半導體激光在色素痣二氧化碳激光術后復發者中的應用

（北京市海淀醫院 北京大學第三醫院海淀院區激光美容科，北京，100080）

色素痣是皮膚最常見的良性腫瘤，患者從美觀角度或懼怕惡變等心理因素出發，常主動要求進行祛除色素痣的治療。對于診斷明確、體積不大的色素痣，二氧化碳激光治療因其方便快捷、費用低等優點成為首選的治療方法。但由于痣的深淺及術者的治療經驗等因素，有報道二氧化碳激光治療色素痣一次治愈率為38%～86%[1，2]。對于一次治療后，經3～6個月修復期觀察，色素痣再復發的病例，傳統的治療方法往往繼續采用二氧化碳激光治療，筆者采用800nm半導體激光作為二氧化碳激光術后色素痣復發的后續補充治療，取得了較好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年2月在我科激光門診接受過一次二氧化碳激光治療，脫痂后1～2個月創面外觀除有輕度暗紅斑外，色素基本消失，但3～6個月后皮損處又有色素生成，診斷為復發[3]的面部色素痣患者86例（共計128個皮損），其中男性24例（38個皮損），女性62例（90個皮損），患者年齡10～45歲，皮損直徑在1～5mm之間，皮損基本水平于皮面。入選皮損隨機分為兩組（同一患者的多處皮損歸入一組）：觀察組44例（皮損67個），男性12例，女性32例，平均年齡25.8歲，皮損直徑平均約3.2mm，采用800 nm半導體激光治療；對照組42例（皮損61個），男性12例，女性30例，平均年齡26.1歲，皮損直徑平均約3.1mm，繼續采用二氧化碳激光治療。兩組資料在性別、年齡、皮損大小方面對比無明顯差異，具有可比性。

1.2 排除標準

①妊娠期女性；②瘢痕體質者；③復發皮損已伴有明顯萎縮或增生性瘢痕者；④不能按時隨訪的患者。

1.3 儀器設備及參數

1.3.1 Lightsheer半導體激光（美國科醫人公司生產），波長800nm，光斑大小9mm×9mm，能量密度10～100J/cm2，脈寬5～400ms，最大頻率2Hz，治療手柄末端有藍寶石冷卻頭。

1.3.2 JZ-3D型二氧化碳激光治療儀（合肥安恒光電有限公司生產），波長10600nm，輸出功率0.5W～30W可調，光斑直徑＜0.5mm，工作方式為超脈沖模式。

2 治療方法

2.1 治療前準備

告知就醫者治療反應及注意事項并簽署知情同意書，采用單鏡頭反光數碼相機拍攝皮損標準照片。

2.2 操作方法

2.2.1 Lightsheer半導體激光治療 醫生及就醫者均佩戴護目鏡，在皮損表面均勻涂抹一薄層專用冷凝膠（6℃～10℃），使用9mm×9mm輸出光斑治療手具，治療頭冷卻裝置自動開啟后，將治療頭緊貼皮膚，垂直發射光斑，脈寬設置為AUTO或30ms，能量密度32～38 J/cm2，皮損顏色深或膚色深者適當降低能量或延長脈寬時間，一個治療區域可掃描1～2遍，治療終點以就醫者自覺輕微灼痛，治療區皮損顏色加深，周圍皮膚輕微水腫為宜。治療后冷敷15～20min。治療后不需要防水但應當日避免熱水洗浴。

2.2.2 JZ-3D型二氧化碳激光治療 由同一名技術熟練的激光醫生進行治療，術前皮損處涂以5%復方利多卡因乳膏（清華同方藥業生產）表面封包麻醉40～50min，去除局麻藥后局部常規消毒，治療頭垂直并距皮損表面1 cm～2 cm開始治療，操作中用0.9%的生理鹽水棉簽擦拭病灶，從表層向深層依次掃描，創面基底部應盡量平整，邊緣由外向內略呈斜坡狀，直至肉眼觀察病變組織清除干凈為治療終點。治療后創面不予包扎，涂以0.5%紅霉素眼膏（北京雙吉制藥有限公司生產），囑患者創面禁水4～6天，保持干燥等待結痂，結痂后讓痂皮自然脫落，勿強剝。

3 療效評價標準

3.1 色素痣治愈標準瘢痕情況評價標準

皮損完全祛除，無肉眼可見的色素，隨訪6個月無復發，視為痊愈。每3個月隨訪一次，若有復發，則繼續治療一次，直至隨訪6個月無復發，診斷為痊愈為止，記錄治愈率及治愈所需次數。

3.2 瘢痕情況評價標準

對已治愈的病例，進行瘢痕評價[4]。無：激光處無明顯肉眼可見的隆起或凹陷；不明顯：激光處發現肉眼可見的輕度隆起或凹陷，高度或深度≤lmm；明顯：激光處發現肉眼可見的明顯隆起或凹陷，高度或深度＞lmm。

4 統計學方法

本研究采用spss19.0進行統計分析，兩組間計數資料的比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示有統計學差異。

5 結 果

兩組不同治療方法祛除色素痣情況見表1，兩組皮損入組后經一至三次治療均達到治愈，兩組間治愈率比較（P＞0.05），沒有統計學差異，認為兩種治療方法均能有效祛除色素痣且在治愈次數上無明顯差異；兩組不同方法祛除色素痣后瘢痕情況比較見表2，結果顯示觀察組祛除色素痣后瘢痕效果明顯優于對照組，且有統計學差異（P＜0.05），可以認為半導體激光組的預后在瘢痕方面優于二氧化碳激光組。

分析結果顯示兩組不同方法祛除色素痣皮損在治愈次數上無統計學差異（P＞0.05）。

分析結果顯示觀察組祛除色素痣后瘢痕效果明顯優于對照組，且有統計學差異（P＜0.05）。觀察組除色素痣后瘢痕效果為無的比例明顯高于對照組，瘢痕不明顯的比例明顯低于對照組。

表1 兩組不同方法祛除色素痣皮損情況比較(個，%)

表2 兩組不同方法祛除色素痣后瘢痕情況比較(個，%)

6 討 論

色素痣屬于皮膚黑素細胞系統的良性腫瘤，一般平滑的色素痣為交界痣，稍高起者為混合痣，半球形或有蒂損害為皮內痣[5]。色素痣一般不需要治療，但門診上要求祛痣的主觀訴求較多，因此祛除色素痣的治療常見，方法多樣，有冷凍、電離子、激光、手術等。

由于冷凍治療缺乏直視性、深淺不易掌控，電離子對周圍組織熱損傷大、易遺留明顯瘢痕[6]，手術切除程序較繁瑣且費用高等局限，目前對符合物理治療條件的色素痣首次多采用二氧化碳激光治療，尤其超脈沖模式的二氧化碳激光其脈沖持續時間小于組織的熱馳豫時間，可以迅速而有效地去除病變靶組織， 最大限度地減少激光對正常組織的損傷，優勢明顯。但二氧化碳激光治療色素痣存在復發的問題，復發的原因，有學者認為，或許這些痣細胞來源于激光束未涉及的真皮深層部位（包括毛囊）的痣細胞遷徙所致[7]，有些復發的色素痣需重復多次磨削才能完全祛除干凈。二氧化碳激光磨削是有創治療，術后需要防水，會給生活帶來不便，更重要的是在反復磨削的過程中可能造成瘢痕面積擴大、明顯萎縮或增生等繼發改變，使治療效果及患者滿意率下降。為減少瘢痕達到更好的美容效果，近年來，以黑色素為靶基的選擇性激光也被嘗試用于色素痣的治療。曾維惠[8]等，比較了1064nm的調Q Nd：YAG激光與二氧化碳激光去除面部色素痣的療效，發現Nd：YAG激光美容效果好、安全，但治療次數相對較多。金春玉等[9]應用二氧化碳激光氣化色素痣后隨即用1064nm的Nd YAG激光進行照射，痊愈率為76.43%，平均治療次數為1.32次，并取得了滿意美容效果。目前，800nm的半導體激光常用來有效去除多余毛發，能夠作用于毛囊中的黑色素，通過選擇性光熱作用破壞毛囊[10]。我們發現，在脫毛的過程中，如果半導體激光照射了脫毛區域的色素痣，能夠使色素痣顏色變淺甚至消失，國外學者[11]通過皮膚鏡及皮膚病理檢查證實了半導體激光對色素痣的破壞作用。因此，本研究嘗試將半導體激光用于復發性色素痣的治療，國內尚未見報道。

本研究選取既往接受過一次二氧化碳激光治療復發且皮損基本水平于皮面的色素痣作為觀察對象，是由于：臨床上對于體積不大、尤其是凸起于體表的混合痣或皮內痣，首次多采用二氧化碳激光治療；經過一次激光磨削后復發的色素痣，皮損大部分能恢復到水平于皮膚表面，且選取皮損水平的，便于入組后觀察瘢痕情況。理論上講，很多的皮膚激光（包括二氧化碳激光）都能夠有效的清除黑色素，且不留瘢痕，然而，只有選擇性光熱作用能更為精準地發揮作用[12]。研究發現[13]，特定波長的激光照射皮膚后，在色素細胞及色素性角質形成細胞受損后，表皮的朗格漢斯細胞很明顯未遭到破壞。黑色素對800nm的半導體激光有很好的吸收性，因此能夠選擇性熱分解靶基黑色素，而不損傷周圍正常組織。色素痣經二氧化碳激光磨削后，創面殘留的色素細胞隨著皮膚的修復而上移，位置變淺[2]，半導體激光更容易發揮作用，從而克服了單純使用選擇性激光治療次數多的弊端。本研究中也證實，對于復發性色素痣傳統的二氧化碳激光繼續磨削與半導體激光照射在治愈率和治療次數上對比無差異，但美容效果而言，半導體激光顯現出明顯的優勢。半導體激光治療后，術區無需防水，皮損處形成顏色稍深的薄痂，5～7天薄痂脫落，不會造成患者生活不便。

本研究認為，作為二氧化碳激光術后色素痣復發的補充治療，800nm半導體激光安全有效，美容效果好，值得臨床推廣。