股前外側穿支皮瓣和腹部帶蒂皮瓣移植修復手部軟組織缺損的臨床療效比較

（三峽大學第一臨床醫學院&宜昌市中心人民醫院 骨科，湖北 三峽，443003）

手部軟組織缺損是一種非常多見的合并有肌腱、骨骼以及神經組織損傷的疾病，不僅會導致手部功能喪失，還可能給日常生活帶來較大影響[1]。根據相關數據顯示，在外傷患者中，手部外傷的比例大約為15%-28%[2]。針對手部軟組織缺損患者來說，第一時間獲得積極有效的治療，對幫助患肢功能恢復，改善美觀性至關重要[3]。皮瓣移植術是手部軟組織缺損修復治療的重要方法，但何種術式成為了臨床研究的熱點。本研究通過選取手部軟組織損傷患者，分別運用股前外側穿支皮瓣（ALTPF）和腹部帶蒂皮瓣（APSF）進行對比研究，旨在為患者提供更好的移植方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例均來自我院2017年1月-2018年10月接診的手部軟組織缺損患者，采取連續性納入。（1）納入標準：手部合并腕關節軟組織缺損、單純手部軟組織缺損、手部合并前臂軟組織缺損，但手部軟組織缺損面積超過總面積二分之一的病例；修復方式為皮瓣修復，皮瓣類型為ALTPF或APSF；年齡在16-55歲之間，性別、民族不受限；所有病例均來自于同一個治療小組；受傷至手術時間為3-15d；簽訂知情同意書。（2）排除標準：年齡低于16歲，或者超過55歲；表現出膝關節、肘關節障礙的患者；供區部位有明顯的瘢痕；精神異常，無法配合醫護工作；合并有重要臟器功能障礙的患者；無法耐受手術或者表現出手術禁忌癥；病歷資料不全，無法判斷療效。根據上述標準，本研究共納入手部軟組織缺損患者64例，按照隨機數字排列法將其分為兩組，ALTPF組32例，女性12例，男性20例，年齡（30.62±2.54）歲，其中手部合并腕關節軟組織缺損7例，單純手部軟組織缺損19例，手部合并前臂軟組織缺損6例。APSF組32例，女性14例，男性18例，年齡（30.53±2.38）歲，其中手部合并腕關節軟組織缺損9例，單純手部軟組織缺損15例，手部合并前臂軟組織缺損8例。兩組患者一般資料逐項比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

兩組患者均于術前行常規檢查，初步了解傷情情況，將其手部飾品摘除后，對傷口實施簡單的消毒、清創，提供相應的壓迫止血處理，敷料包扎。術中均采取臂叢神經阻滯麻醉聯合硬脊膜外麻醉，均采用上肢氣壓止血帶實施止血處理。在完成創面的徹底清理之后，針對伴隨有肌腱和骨折損傷的患者，首先為其提供肌腱損傷和骨折修復，再進行皮瓣設計、移植。具體如下：

1.2.1 ALTPF組 （1）皮瓣設計：取平臥位，將髕骨外側緣、髂前上棘外側緣分別設置為A點和B點，而其連線的中間點則設置為C點，同側腹股溝韌帶的中點則設置為D點[4]。C點主要為LCFA降支第一穿支穿出點，而C點與D點的連線2/3部位的LCFA降支則主要為體表投影。在對皮瓣進行設計的過程中，首先需要將AB兩點放置于皮瓣的中軸上，而皮瓣的長度則必須控制在C點上10cm到髕骨上緣這個距離的范圍內。在進行皮瓣設計期間，切取的皮瓣面積應當比創面大10%-20%[5]。（2）皮瓣切取：根據設計好的皮瓣模型，將皮瓣皮膚切開，取皮下組織與深筋膜，在闊筋膜深面確定股外側與股直肌間隙，對該間隙進行鈍性分離，確定LCFA降支，并將其分離到起始部位。將皮瓣的上、下、內面切開，確定闊筋膜與股外側肌之間的筋膜穿支情況，逆行追蹤并將穿支周圍的股外側肌切斷，使得降支與穿支得以充分暴露。將肌皮瓣外側緣切開，結合所需要的長度切取相應長度的斷蒂。（3）皮瓣移植：將皮瓣覆蓋于創面部位，臨時縫合3-4針用于固定。在顯微鏡引導下對受區與供區的血管斷端做好相應的修建，將血管的暫時痙攣解除，將血管內膜口漂浮的外膜做好清理處理，將可疑血栓去除。再經由高倍顯微鏡吻合供區和受區的皮瓣血管，首先進行動脈吻合，再進行靜脈吻合。確定血管吻合部位是否存在扭曲、張力、滲漏情況，若均無異常情況，即可將供區皮瓣與受區縫合，留置引流管。

1.2.2 APSF組 （1）皮瓣設計與切取：取平臥位，取腹股溝韌帶中心點下方股動脈最為顯著的部位，將髂前上棘與臍部相互連接，運用多普勒血流儀對對連線中點部位3cm左右的范圍內的旋髂淺動脈、腹壁淺動脈進行測試，做好相應的軸標記，切除皮瓣范圍，若其皮瓣相對較小，可選取一組作為軸心血管。結合術前設計，按照從遠到近的原則對腹外斜肌筋膜表面進行分離，并依照血管的走向對皮瓣蒂部實施分離處理。（2）皮瓣移植：為避免出現開放性創面，可在皮瓣的蒂部做好相應的引流管皮管。針對張力相對較小的創面，通過直接縫合的處理方法來實現對創面的關閉，針對張力稍微較大的創面，可以通過髖關節屈曲的體位來控制創面張力，再進行縫合處理。術前主要結合手部處于最松弛狀態下是的皮瓣情況來決定，術后早期可實施患肢制動處理，麻醉蘇醒之后即可將制動解除。

1.2.3 術后治療與觀察 兩組患者術后臥床休息，為其提供靜常規抗感染、抗痙攣、止疼、改善循環等治療，密切觀察皮瓣的彈性、顏色、血運、修復情況，每2日進行一次換藥，同時對血腫、積液進行清理，若發現有感染或者異常情況需立即處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后皮瓣評價 運用王宗立[6]制定的手部皮瓣晚期檢查內容以及評定標準對兩組結果進行評價，該標準主要包括膚色、出汗、外觀、觸覺、溫度、持物穩定性等十項指標，總分為100分。得分越高即表示皮瓣效果越好。

1.3.2 受區并發癥 對兩組患者術后受區并發情況進行觀察，并做好相應的統計。

1.4 統計學方法

運用統計學軟件SPSS17.0行分析處理，以均數±標準差表示計量資料，t值檢驗；以率（%）表示計數資料，以χ2檢驗；若P＜0.05即表示差異有統計意義。

圖1 患者，男，43歲，模具機碾壓傷致左手2～4指指背皮膚缺損（a.術前外觀；b.設計左側股前外側分葉皮瓣；c.術中皮瓣修薄，蒂部攜帶直徑約3cm闊筋膜；d.皮瓣移植術后即刻外觀，皮瓣血運良好。）

2 結 果

2.1 兩組患者術后皮瓣評價結果比較

ALTPF組術后皮瓣評分為（86.32±1.47）分；APSF組術后皮瓣評分為（75.13±1.58）分。兩組術后皮瓣評價結果比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后受區并發癥比較

ALTPF組患者共發生4例術后受區并發癥，其中動脈危象1例，靜脈危象1例，感染1例，壞死1例，并發癥發生率為12.50%；APSF組患者共發生10例術后受區并發癥，其中靜脈危象1例，感染1例，脂肪液化3例，皮瓣臃腫4例，并發癥發生率為31.25%，兩組術后受區并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

典型案例見圖1。

3 討 論

3.1 ALTPF與APSF解剖特點及皮瓣設計

LCFA降支是ALTPF獲取血供的主要途徑，也有少部分的ALTPF是經由LCFA的斜支、升支等途徑獲得，另還有極少部分的ALTPF是經由股總動脈以及股深動脈來獲得供血。有研究者[7]通過選取ALTPF患者，對其血供進行觀察發現，其中69.1%的穿支血供均來源于LCFA降支，21.8%的穿支血供來源于LCFA降支與橫支，9.1%的穿支血供來源于LCFA橫支。筆者根據臨床觀察發現，在ALTPF術中，髕骨外側緣與髂前上棘兩點的中心位置是穿支所處區域，以該點為中心，其周圍半徑5cm范圍內，穿支的數量能夠達到0-4支，普遍為2支。有研究者[8]通過對穿支進行調查分析證實，28.85%的穿支分布在髕骨外側緣與髂前上棘兩點的中心位置的3-5cm范圍內，37.98%的穿支均分別在髕骨外側緣與髂前上棘兩點的中心位置3cm范圍內，33.17%的穿支分別與髕骨外側緣與髂前上棘兩點的中心位置相差5cm以外的區域。結合不同的穿支特點來看，可又被劃分為肌間隔穿支型、肌皮穿支型[9]。由于降支其發出的肌皮動脈穿支，其管徑往往非常粗，為此，在ALTPF術中多將其作為皮瓣的主要血管。通過ALTPF手術觀察發現，所有的肌皮動脈穿支中，至少會有出現1條伴隨有靜脈的情況下，故術中多將其作為皮瓣靜脈來處理。為了確保ALTPF皮瓣能夠幫助患者恢復感覺，主要運用股外側神經來作為皮瓣神經蒂。

APSF術中，不管是取人體的髂腹股溝皮瓣，還是取下腹部皮瓣，其血供均是從股動脈的“車輪狀”的動脈中獲得，再通過伴行的“車輪狀”靜脈逐步回流至其大隱靜脈中。這里的股動脈“車輪”呈現為橢圓形，其中短軸主要處于下腹部皮瓣，而長軸則主要處于髂腹股溝皮瓣。因“輪軸”本身的長度會直接影響皮瓣的安全長度[10]，為此，在APSF手術操作過程中，對腹部帶蒂皮瓣進行切取的過程中，應當盡量切取更長的安全長度。此外，針對APSF的皮瓣厚度，有研究者提出了“超薄皮瓣”的概念[11]，并通過臨床實驗證實，在不對SVP造成損傷的情況下，通過切取超薄腹部皮瓣具有更高的安全性。為了避免在APSF術中對SVP帶來影響，實現對皮瓣成活率的提升，在超薄皮瓣切取的過程中，必須盡量保持3-5mm的脂肪組織，若術后患者受區出現了臃腫現象，可通過二次手術對皮瓣進行削薄處理[12]。

3.2 ALTPF與APSF的要求

在運用ALTPF進行移植修復治療過程中，必須重視起以下幾點：（1）術中在進行穿支血管的解剖過程中，需要盡可能地保持輕柔緩慢的進行，以免出現血管內膜被撕裂，確保皮瓣血運暢通。（2）在對受區實施縫合處理之前，需在完成止血后，在其深面留置一條引流管，以免有血腫出現。（3）術后采用石膏托外實施固定，運用烤燈進行照射保溫處理，對皮瓣的溫度、顏色、腫脹程度扥共進行密切觀察，并給予相應的抗感染等處理[13]。（4）若患者出現了血管危象等并發癥，必須采取相應的措施實施對癥處理。

在皮瓣移植手術中，若采用APSF實施治療，那么必須重視起以下幾點：（1）若患者表現為整個手部損傷，那么就需要進行腹壁袋狀皮瓣的切取，即將整個手部都包裹在皮瓣中。在術后3周后，再取腹壁雙側實施相應的延遲切口處理，第4周將延遲切口切開，將獲取的兩片皮瓣進行對接斷蒂處理[14]。（2）對腹部患肢進行充分固定，術后第3周在實施斷蒂處理，并在同時實施相應的修復操作。（3）針對需要對多指進行覆蓋的情況，可采用皮瓣對其進行完全覆蓋，再術后3個月實施分指處理即可；若患者表現出了明顯的皮瓣臃腫現象，那么可在術后3個月對其做好相應的去脂處理。（4）在處理皮瓣的脂肪操作過程中，必須及時對手背的皮瓣做好相應的修復，以免對皮瓣的血運帶來較大的影響，并盡量對皮瓣進行削薄處理；若對手掌部位進行修復，為了提高其耐磨性，就應當對其部分的脂肪組織進行適當的保留[15]。（5）在手術實施后，必須對皮瓣的溫度、顏色等情況進行密切觀察，同時注意蒂部是否存在牽拉、扭轉等情況[16]。

3.3 ALTPF與APSF效果比較

根據本研究結果來看，ALTPF組在皮瓣評分結果、受區術后并發癥發生率上均顯著優于APSF組，差異有統計學意義（P＜0.05）。出現這種結果，主要是由于腹部脂肪相對較多，APSF組術后受區非常容易發生脂肪液化而導致愈合延遲，本組資料中，APSF組就出現3例因脂肪液化并發癥。ALTPF組在進行皮瓣移植過程中，主要通過穿支皮瓣的方式來實現修復處理，其能夠較好的實現對細胞因子和炎性介質釋放的抑制，從而促使受區愈合時間得以減緩[4]。與此同時，根據本研究結果來看，APSF組皮瓣臃腫發生率是術后受區發生率最高的并發癥，為此，運用若采用該術式對手部軟組織損傷進行移植修復，為了能夠達到最理想的狀態，通常術后還需要實施多次的脂肪修整處理。

綜上所述，在手部軟組織損傷修復治療中，與APSF術式比較，ALTPF具有更為顯著的皮瓣修復效果，且術后受區并發癥較低，故值得推廣。但ALTPF術式對術者的要求較高，缺乏確切的數據指標，故針對解剖研究還需要更為深入的研究。