復合皮移植術在大面積燒傷瘢痕整形患者中的實踐研究

（新鄉醫學院第一附屬醫院整形外科，河南 新鄉，453100）

瘢痕是創傷后患者傷口愈合的正常生理反應，產生原因復雜多樣，修復治療一直是整個醫學界面臨的重要難題[1]。其中大面積深度燒傷所致瘢痕較為復雜，由于燒傷后自體缺乏供皮皮區，且早期治療中僅有小片正常皮膚可用，以致供皮區遺留瘢痕增生而造成后期無皮可用，增加了治療難度[2-3]。以往臨床多采用混合植皮、網狀植皮移植進行燒傷瘢痕修復，但具有“皮質脆弱、耐磨性差”等不足，近年來復合皮作為一種新型皮膚替代物在臨床得以應用，其是自體表皮和異體真皮的結合產物，具有“彈性好、兼容性好、美觀實用”等特點，為大面積燒傷瘢痕整形提供了新方向[4]。本研究主要探討復合皮移植術在大面積燒傷瘢痕整形患者中的應用效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用隨機抽樣法選取2016年3月-2017年7月我院收治的81例大面積燒傷瘢痕整形患者作為研究對象，符合以下納入標準：（1）患者經檢查均符合2014瘢痕防治指南診斷標準[5]，鑒定為深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷；（2）年齡＞18歲， 臨床資料完整，可追蹤隨訪；（3）簽署知情同意書。排除嚴重心腦血管疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤疾病、近期采用其他治療方案者。將81例患者根據隨機綜合序貫法分為兩組：對照組男女比例為23：17，年齡25-45歲，平均（35.2±2.9）歲；燒傷面積52%-64%，平均（58.3±2.5）%。觀察組男女比例為23：18，年齡25-46歲，平均（35.7±3.1）歲；燒傷面積51%-67%，平均（58.8±2.7）%。本研究已經我院倫理委員會批準，兩組一般資料對比均保持同質性（P＞0.05）。

1.2 方 法

對照組采用反復切取后軀干瘢痕皮方法，全身麻醉后根據患者瘢痕部位調整體位，反復切取后軀干瘢痕皮，松解攣縮，沖洗創面后采用雙極電凝器止血。松解瘢痕，根據創面大小于后軀干取下瘢痕皮打洞，同時切取自體刃厚頭皮作郵票皮。瘢痕創面處止血后將后軀干大張瘢痕皮覆蓋其上，縫合后覆蓋凡士林打包固定。后軀干供皮區域移植郵票皮，并加壓包扎固定。

觀察組使用復合皮移植術治療，麻醉滿意后行超薄刃厚自體皮，生理鹽水沖洗后行瘢痕攣縮松解術，止血后將異體脫細胞真皮基質放置于生理鹽水中進行反復清洗。移植過程中注意將真皮乳頭層面朝上，真皮基質緊貼于創面，用可吸收線縫合。在脫細胞真皮基質上平鋪自體皮片，并加壓包扎，必要條件下采用石膏托進行固定。

兩組術后均常規采用廣譜抗生素治療，每隔2d更換1次敷料，2周后在護理人員指導下進行康復訓練。

1.3 觀察指標

統計兩組二次手術率、皮片成功率。（2）采用OSAS瘢痕評價量表進行瘢痕評分，包括瘢痕顏色、平整度、彈性程度3個維度，每個維度采用“0-2分”等級評分法，0分：瘢痕質地柔軟及平坦、色澤恢復至正常膚色；1分：瘢痕質地較硬，呈粉紅色，與正常膚色存在差異，有輕微增生；2分：瘢痕質地硬，呈紅色，存在明顯增生。（3）兩組患者均于入院后第1d、術后第1d晨起抽取外周靜脈血，離心處理后采用ELISA（酶聯免疫吸附）法進行AngⅡ（血管緊張素Ⅱ）、CD46（白細胞分化抗原46）指標檢測對比。

1.4 統計學處理

研究所得數據均采用SPSS19.0統計學軟件處理，計數資料（n，%）采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示組間對比差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 二次手術率、皮片成功率

觀察組二次手術率、皮片成功率分別為2.4%（1/41）、90.2%（37/41），與對照組20.0%（8/40）、72.5%（29/40）相比差異顯著（χ2分別為4.669、4.225，P分別為0.031、0.040）。

2.2 瘢痕評分

觀察組瘢痕顏色、瘢痕平整度、瘢痕彈性程度評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 AngⅡ、CD46水平

兩組治療前AngⅡ、CD46水平對比無明顯差異（P＞0.05），治療后均明顯降低，但是觀察組優于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

大面積燒傷患者皮源供養不足、供養區繼發增生瘢痕一直是困擾皮膚醫生兩大重要難題[6]。在瘢痕植皮治療中，以往主要采用自體厚皮片移植治療，具有“對供區損傷小、反復取皮”等優勢，但是厚皮片無真皮組織，修復后色澤、彈性均達不到預期效果，且易發生攣縮，供皮區域也會繼發瘢痕。上個世紀70年代，國外學者變開始進行異體脫細胞真皮基質研究，結果發現移植后產生的免疫排斥反應主要與細胞免疫相關，由此推動了真皮無細胞化實驗進程，歷經40多年的不斷探索，復合皮移植治療方式為瘢痕整形治療提供了新路徑[7]。

表1 兩組瘢痕評分對比（±s，分）

表1 兩組瘢痕評分對比（±s，分）

組別 n 瘢痕顏色 瘢痕平整度 瘢痕彈性程度對照組 40 0.7±0.2 0.9±0.3 0.9±0.2觀察組 41 0.4±0.1 0.5±0.2 0.4±0.1 t 8.570 7.077 14.284 P 0.000 0.000 0.000

本研究中，觀察組采用復合皮移植術治療，將脫細胞同種異體真皮與網狀自體薄皮片復合用于燒傷創面修復，結果顯示：患者二次手術率明顯降低，皮片成功率與對照組相比差異顯著（P＜0.05），這與李寶等[8]研究結果相一致，提示復合皮移植術無明顯排斥反應，具有較高的皮片成活率，且可降低二次手術幾率。李衛衛等[9]研究中，采用異體脫細胞真皮基質復合切取刃厚瘢痕皮治療，對瘢痕畸形起到了理想的修復效果。為了進一步證實復合皮移植術的美觀性，本研究采用OSAS瘢痕評價量表對患者瘢痕修復情況進行評估，結果顯示：觀察組瘢痕顏色、瘢痕平整度、瘢痕彈性程度評分均明顯低于對照組（P＜0.05），證實該術式在創面生長、愈合、修復中起著關鍵作用，這主要與以下因素相關：異體脫細胞真皮是通過細胞生物學、生物化學方法去除高度抗原性細胞外基質三維框架結構、成分，移植后基質成分能夠誘導自體纖維細胞長入，不會引發排斥反應且不會被吸收，永久存留于創面，可取得近似于自體厚重厚皮甚至全厚皮效果[10]。另外在實踐中筆者發現，脫細胞異體真皮還具有以下優勢：（1）術中保留基底膜真皮基質，能夠直接作用于表皮細胞分化成熟過程，為自體表皮成活及與真皮層緊密連接奠定基礎，促進瘢痕良好修復。（2）供皮區代價較小，基本改變了以往“拆東墻、補西墻”的痛苦，可減輕患者及家屬身心負擔。（3）脫細胞異體保留了膠原纖維、彈力纖維及網狀纖維等著你組織，能夠使皮片移植成活后柔軟、收縮少，且色澤無明顯改變。（4）手術操作簡單，術者容易掌握關鍵技術，且材料方便消毒及貯存。

表2 兩組治療前后AngⅡ、CD46水平對比（±s，pg/ml）

表2 兩組治療前后AngⅡ、CD46水平對比（±s，pg/ml）

注：與治療前對比，1）、2）、3）、4）t值分別為6.837、13.975、13.647、21.650；P 均＜0.05。

AngⅡ水平 CD46水平治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 13.4±2.5 9.8±2.21） 19.5±3.6 10.4±2.02）觀察組 41 13.1±2.7 6.3±1.73） 19.8±3.9 5.9±1.34）t 0.519 8.024 0.360 12.036 P 0.303 0.000 0.360 0.000組別 n

AngⅡ是腎素-血管緊張素系統中重要活性激素，能夠引起血管收縮、增加醛固酮釋放量，同時還可促進細胞增殖及炎癥介質釋放而產生纖維化[11]。研究發現，其在創傷及血管修復中起著重要作用，能夠縮短血管及促進腎上腺皮質釋放醛固酮[12-13]。CD46分子是一種補體調節蛋白，作為一種新的T細胞共刺激分子，會參與T細胞活動機制，直接作用于人體先天性免疫系統。王曉川[14]研究中發現，AngⅡ、CD46在大面積燒傷瘢痕患者體內均呈現高水平表達，認為與正常人群相比，大面積燒傷會導致機體產生不良應激反應，影響免疫調節能力及細胞修復能力。本研究結果顯示：觀察組患者術后AngⅡ、CD46水平明顯低于對照組（P＜0.05），說明復合皮移植術所產生的免疫應答水平較低，也可抑制炎性因子釋放，促進創面及血管有效修復，這與劉志會等[15]研究結果相一致。在其研究中，還增加了創面周圍炎癥反應監測、創面愈合情況觀察，進一步證實了復合皮移植術的應用優勢。

綜上所述，復合皮移植術在大面積燒傷瘢痕整形患者中的應用效果顯著，具有推廣性。