提上瞼肌縮短法在中重度上瞼下垂矯正術中的應用效果

（濟南海峽美容整形醫院，山東 濟南，250100）

平視正前方時，上瞼遮蓋角膜上緣超過2mm即為上瞼下垂。它是因遺傳、外傷、癔病等多種因素導致的Müller平滑肌與提上瞼肌功能不全或者喪失，一部分患者因上瞼提肌外角與內角及節制韌帶過緊，或過多的肌纖維黏附于眶膈后壁，進而對上瞼提肌的運動造成明顯制約，致使上瞼呈現不同程度下垂現象，影響功能及美觀性[1]。當瞼裂高度＜4mm時，或者提上瞼肌肌力＜4mm時，出現不同程度的視力及視物障礙，需通過仰首視物以減輕上瞼下垂的影響，久之形成仰頭皺額的姿態，降低美觀性的同時[2]，還對患者正常工作與生活造成不同程度的影響。故探求有效治療方式，緩解該類現象，改善患者預后顯得尤為重要。過去，臨床多采用額肌瓣懸吊術以治療該疾病患者，通過異體材料或自體材料加強提上瞼肌肌力，進而糾正患者上瞼下垂。但由于上瞼運動方向發生改變，且不符合眼瞼正常生理解剖，易造成結膜脫垂、暴露性角膜炎或者眼眶變淺等情況，不利于患者接受[3]。基于此，本研究將進一步探討提上瞼肌縮短法在上瞼下垂矯正術中的應用效果以及手術安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月至2018年4月在我院治療的87例（共112只眼）上瞼下垂患者的臨床資料，其中男31例，女56例；年齡19-34歲，平均年齡（23.14±3.21）歲；嚴重程度：中度54例73眼（遮蓋角膜3mm），重度33例39眼（遮蓋角膜≥4mm）；單眼62例，雙眼25例。

圖1 ：患者，女，27歲a.術前睜眼位；b.術前閉眼位；c.術后7天睜眼位；d.術后7天閉眼位；e.術后2個月睜眼位；f.術后2個月閉眼位

圖2 ：患者，女，20歲 a.術前睜眼位；b.術前閉眼位；c.術后7天睜眼位；d.術后7天閉眼位；e.術后14個月睜眼位；f.術后14個月閉眼位

1.2 入選標準

（1）納入標準：①接受上瞼下垂矯正術治療者；②臨床資料完整者；③無麻醉藥物過敏史者；④眼部無外傷史者；⑤無嚴重感染性疾病者；⑥無嚴重免疫性疾病者。（2）排除標準：①并發其它眼部先天異常者；②凝血功能障礙者；③重癥肌無力者；④嚴重器官功能衰竭者；⑤表達障礙或精神疾病者。

1.3 方 法

1.3.1 術前檢查與設計 查看患者上瞼下垂情況，期間需摒除額肌的作用，若為單側病例，可將其上瞼下垂程度與其健側進行對照，若為雙側病例，則需以正常值為標準，以便術中對患者瞼裂高度給予合理判斷。縮短提上瞼肌應按照1：4或者1：5進行計算，即提高1mm上瞼，則需將提上瞼肌縮短4-5mm。

1.3.2 手術切口設計 依據患者雙重瞼高度，采用龍膽紫于患者雙重瞼皮膚處做一切口標記，一般情況下，距離上瞼緣為5-7mm，若患者為單眼者，應參照健側上瞼皮膚褶皺處做一切口標記線。此外對于全麻病例，需于其鼻梁處做一水平標記線，擬定術后瞼緣高度，并將其作為術中的參考標準。由于長期上瞼下垂需要通過抬眉提瞼，因此其上瞼皮膚相對較為松弛，需依據患者眼瞼松弛情況，于皮膚切口上緣適當去除一條皮膚。

1.3.3 手術操作 局部麻醉或全麻，常規消毒鋪巾，翻轉上瞼，暴露瞼板上緣及結膜穹窿部，于結膜的內外眥處各做一縱形切口，在結膜下鈍性分離Müller's肌和瞼結膜。于眼瞼與提上瞼肌間放置護瞼板，在患者瞼緣上5-7mm處，切開皮膚及皮下組織，去除切口正下方的眼輪匝肌，少量去除切口下唇肥厚眼輪匝肌，修剪瞼板前筋膜，暴露眶隔膜；打開眶隔，選擇性去除或復位眶隔脂肪，沿眶隔后壁向上剪斷帖附于眶隔后壁的肌纖維，充分暴露提上瞼肌腱膜[4]。在結膜部切口對應位置的提上瞼肌腱膜處縱形切開提上瞼肌腱膜，肌肉鉗由患者顳側提上瞼肌腱膜切口插入至鼻側切口探出，在其瞼板上緣2mm處，將提上瞼肌、Müller's肌挾住，剪開瞼板上緣與肌肉鉗間組織。向下牽拉肌肉鉗，離斷內外側角。松開提上瞼肌鉗，經皮面用平鑷挾住上瞼肌斷端，將Müller's肌與瞼結膜粘連分離達上穹隆。在需縮短肌肉長度上方約2mm處，做肌肉層套環緩線，共3對，縫合提上瞼肌于瞼板淺層（瞼緣上3mm），打活結，觀察患者上瞼緣位置，若未達至滿意效果，可重新調整。在縫線下3mm處，將多余提上瞼肌剪除，縫合切口，輕壓包扎術眼，每日換藥，一般情況下，術后7d便可拆線。

1.4 評價指標

①術后隨訪6個月，查看手術效果。患者上瞼緣遮蓋其上放角膜緣1-2mm為正矯；患者上瞼緣在其上方角膜緣上為過矯；患者上瞼緣低于瞳孔上1/3處為欠矯。②詳細記錄感染、穹隆結膜脫垂、瞼內外翻以及暴露性角膜炎發生情況。

2 結 果

2.1 手術效果

隨訪6個月，87例上瞼下垂患者112只眼中，正矯99只眼，占88.39%（99/112）；欠矯11只眼，占9.82%（11/112）；過矯2只眼，占1.79%（2/112）。本研究中部分病例資料見圖1-2。

2.2 并發癥發生情況

隨訪6個月，87例上瞼下垂患者均未出現穹隆結膜脫垂、瞼內外翻以及暴露性角膜炎等嚴重并發癥，僅有2例患者感染，經針對性抗感染治療后均有所好轉。

3 討 論

上瞼下垂是整形外科的常見病之一，是由各種原因引起的提上瞼肌運動功能障礙，影響患者的視野及視力，眼睛睜不開患者亦影響其社交活動[5]。手術是其主要治療途徑，提高上瞼，擴大視野，改善外觀，增強患者的自信心。選擇安全有效且并發癥少的術式對上瞼下垂患者來說意義重大[6]。現階段，治療上瞼下垂患者的手術方法包括三類：第一種為利用患者上直肌力量進行手術，由于該術式可對患者上直肌功能產生影響，故并發癥較多，遠期效果較差，應用率較低；第二種為增強或縮短提上瞼肌力量的術式；第三種為運用額肌力量的術式，后兩者被臨床廣泛應用[7-8]。

一般情況下，臨床會對提上瞼肌功能不低于4mm，上瞼下垂不低于2mm者采用提上瞼肌縮短術，而對于提上瞼肌功能小于4mm，上瞼下垂大于4mm者采用額肌懸吊術。但值得注意的是，該術式僅適用于額肌功能較好者[9-10]，雖對減輕額紋效果明顯，但其將提上瞼肌的運動方向由前后向變為垂直向，易出現睜眼遲滯，存在結膜脫垂、暴露性角膜炎、瞼內外翻、重瞼外形僵硬等并發癥，術中分離額肌瓣時有眶上神經損傷的風險。故增強修復患者提上瞼肌力量的術式為臨床用以治療上瞼下垂患者較為理想的方案。本研究隨訪6個月的結果顯示，87例患者中88.39%為正矯，未出現穹隆結膜脫垂、暴露性角膜炎等嚴重并發癥，僅有2例患者感染，且經抗感染治療后均有所好轉，提示在上瞼下垂矯正術中采用提上瞼肌縮短法，效果顯著且手術安全性較高。提上瞼肌縮短法可通過增強患者提上瞼肌肌力，以進一步矯正上瞼下垂現象，故與生理解剖位置相符合，且患者術后眼瞼閉合較高、瞬目正常、眼瞼弧度自然并且流暢、雙側重瞼自然、并發癥少，且術后易于調整[11-13]。但術中存在12例欠矯或過矯病例，因此在接下來的手術治療過程中，應注意以下幾點：①完整游離提上瞼肌復合體為該手術成功的重點，由于上瞼Müller's肌由交感神經支配，故具有輔助提肌的功能，應游離、縮短含有Müller's肌的上瞼肌復合體；②針對提上瞼肌縮短長度而言，應依據患者本人的提上瞼肌肌力不同進行針對性分析處理；③分離節制韌帶時，切勿切斷上斜肌；④術中需進行檢查，以避免因縫線切割相關肌肉組織等因素，致使縫線斷裂或松脫，必要條件下，可采用雙排固定或多點固定[14-16]。

綜上所述，在上瞼下垂矯正術中采用提上瞼肌縮短法，可有效矯正上瞼下垂現象，且安全性較高，美容效果理想，利于患者接受。