雙側腓骨長肌腱與雙側腘繩肌腱重建膝關節前后交叉韌帶的近期療效觀察

劉仕杰，史福東△,左金增

(1.河北省唐山市人民醫院骨科 063001；2.河北省唐山市第二醫院創傷科 063000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)是維持膝關節穩定性、實現膝關節抗壓及抗扭轉的重要結構之一[1]。ACL、PCL同時損傷多由高速或慢速膝關節脫位引起，可導致膝關節穩定性下降、關節軟骨及半月板退變、創傷性關節炎等疾病，需早期積極手術修復功能重建[2-3]。ACL與PCL是協調統一的，同時斷裂時單獨重建一根韌帶，無法維持重建韌帶的張力，亦無法達到維持脛骨相對于股骨中立位的治療目標，因此重建需同期進行[4-5]。而關于韌帶重建移植物材料的選擇一直是學界爭論的焦點問題。傳統重建移植物包括腘繩肌腱重建、骨-髕腱-骨移植物重建和同種異體肌腱重建；20世紀70年代相繼出現了各種人工材料的韌帶移植物[6]。從臨床應用情況來看，前者存在髕韌帶斷裂、髕骨骨折、屈膝功能減退、隱神經受損等供區并發癥及排斥反應、疾病傳染風險等；后者則會出現滑膜炎、移植物斷裂、松弛等缺陷[7-8]。鑒于此，唐山市人民醫院采用生物力學和解剖學具備足夠強度、長度的腓骨長肌腱作為重建移植物，開展新術式治療前后交叉韌帶斷裂患者，為此類治療提供新的思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月至2015年6月唐山市人民醫院546例前后交叉韌帶斷裂患者，以2010年6月1日至2013年6月30日應用傳統自體雙側腘繩肌腱重建前后交叉韌帶者為對照組，2013年7月1日至2015年6月30日應用自體雙側腓骨長肌腱雙束重建前后交叉韌帶者為試驗組。納入標準：(1)有明確膝關節受傷史；(2)磁共振(MRI)檢查明確ACL、PCL完全斷裂[4]。排除標準：(1)患側合并其他內外側副韌帶損傷，外側復合體損傷，以及同時進行半月板縫合；(2)合并脛骨髁間棘骨折、脛骨平臺骨折等膝關節周圍骨折；(3)伴嚴重骨關節炎；(4)伴嚴重骨質疏松癥。對照組共276例，其中男207例、女69例，年齡30～55歲，平均(39.1±13.6)歲，左膝112例、右膝164例，交通原因損傷154例、運動性損傷122例，術前Lachman評分均為陽性、平均(43.22±8.33)分，術前國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee,IKDC)評級中C級89例、D級187例。試驗組共270例，其中男210例、女60例，年齡33～54歲，平均(39.6±13.8)歲，左膝120例、右膝150例，交通原因損傷163例、運動性損傷107例，術前Lachman評分均為陽性、平均(42.06±9.16)分，術前IKDC評級中C級93例、D級177例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有入選者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法

1.2.1.1雙側腘繩肌腱重建前后交叉韌帶 對照組：取雙側腘繩肌腱(股薄肌腱和半腱肌腱)，修整編織縫合后兩者合并分別對折(各2股，共4股)形成肌腱束(此時為柱狀)，測量編織后的肌腱，長13 cm，直徑6～8 mm，平均7 mm。移植物均用 10 磅的拉力牽拉預張10 min。首先建立PCL骨隧道，屈膝90°，從前外入路插入PCL脛骨隧道定位器，穿刺定位，隧道外口骨道外口放在脛骨結節外側緣，形成50°的隧道與脛骨軸夾角，股骨止點定位于股骨踝間窩內側壁，屈膝90°，4.5 mm鉆頭經前外側入路自內向外打通股骨隧道，計算選擇合適的紐扣鋼板，用同肌腱相同直徑鉆頭擴大隧道內口，移植物進入隧道長度至少為2 cm，以保證骨腱愈合。

再建立ACL骨隧道，脛骨止點于ACL殘端止點，鉆取與移植腱相同直徑的脛骨隧道，屈膝90°，經前內側入路定位股骨隧道，同PCL股骨隧道法制作ACL股骨隧道，分別牽拉PCL、ACL移植物，固定。

1.2.1.2雙側腓骨長肌腱重建前后交叉 韌帶組于外踝上方5 cm處沿腓骨長肌腱走形取縱行切口，長約2 cm，找到腓骨長肌腱。于第五跖骨基底處取長約2 cm切口，找到腓骨長肌腱遠端，保留1.5 cm并切斷腓骨長肌腱，斷端與腓骨短肌腱吻合。取腱器自外踝上方切口處向近端取出腓骨長肌腱，對折，測量直徑約7～9 mm，平均8 mm。移植物均用10磅的拉力牽拉預張10 min。移植物重建手術同腘繩肌腱組。

1.2.2術后處理 術后可調式支具佩戴6周，休息時固定于0°位，術后第1天進行閉鏈的肌力鍛煉，術后2周開展膝關節伸0°、屈90°鍛煉，術后3個月進行本體感覺訓練，術后6個月進行慢跑等靈活性訓練，術后12個月基本恢復各項運動。

1.2.3療效評價標準 入選者均進行術后12個月的隨訪，采用Lysholm評分、IKDC評分對膝關節功能進行評價；應用Lachman分級、關節屈伸度評價膝關節活動情況；對踝關節進行評價。

2 結 果

2.1兩組患者手術前后Lysholm評分及IKDC評分比較 兩組患者術前評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后12個月試驗組Lysholm評分(t=9.85,P=0.00)、IKDC評分(t=8.42,P=0.00)顯著高于對照組。

2.2兩組患者Lachman檢查分級比較 分別在術前及術后3、6個月時對患者進行Lachman檢查，術前兩組分級比較差異無統計學意義(P=0.98)；術后3個月試驗組0級、1級例數多于對照組，兩組均未出現3級患者，組間比較差異有統計學意義(F=16.70，P=0.00)；術后6個月試驗組0級、1級例數顯著高于對照組，且較術后3個月時明顯增加，組間比較差異有統計意義(F=28.64，P=0.00)，見表2。

表1 兩組患者手術前后評分比較分)

表2 兩組患者術后Lachman檢查比較[n(%)]

2.3兩組患者術后膝關節活動度比較 術后3個月時試驗組關節活動度與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月試驗組與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后12個月時兩組活動度均恢復正常。

表3 兩組患者手術后關節活動度比較

2.4手術前、后踝關節功能比較 兩組間患者踝關節生物力學測試以術前及術后12個月測試結果為標準，兩組間患者手術前后踝關節功能變化比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組間手術前后踝關節功能比較

3 討 論

膝關節前后交叉韌帶斷裂的最佳治療方式是手術重建，且隨著微創技術的發展，關節鏡下膝關節前后交叉韌帶重建已成為最佳治療方式[9-10]。傳統手術中多以腘繩肌腱作為重建材料[11-12]，然而，雙交叉韌帶損傷手術方案的制訂需要考慮的因素較多，如肢體血運情況、伴隨的多種結構損傷等，因此對重建物的要求較高。從學術報道來看，傳統的腘繩肌腱具有一定局限性，而腓骨長肌腱則具備一定優勢。左立新等[13]通過對8 具下肢標本解剖研究發現，腓骨長肌腱具有足夠長度、直徑和強度，可作為重建交叉韌帶的理想移植物，其極限拉伸強度、剛度均明顯大于同等條件下腘繩肌腱；且雙股腓骨長肌腱直徑平均8～9 mm，從直徑上可以滿足符合ACL、PCL直徑的要求。WANG等[14]通過對離體肌腱研究發現，腓骨長肌腱長度為22～28 cm，體部橫截面積為22.4～37.0 mm2，雙股強度為2 483 N，也符合交叉韌帶標準。從本次研究情況來看，試驗組在應用腓骨長肌腱進行手術，術后12個月的Lysholm評分、IKDC評分均高于對照組，說明試驗組患者的關節功能恢復情況明顯優于傳統腘繩肌腱替代物的對照組。同時，從術后6、12個月隨訪的Lachman檢查情況來看，試驗組在3個月時1級占比51.11%，高于對照組的38.77%；6個月時前者(61.48%)高于后者(49.64%)，且試驗組0級比例高于對照組(28.52%vs.23.55%)。Lachman檢查是對前后交叉韌帶斷裂的特殊試驗，其不同分級反映了膝關節穩定程度的不同，0級為正常，1級為脛骨輕度前移，試驗組的0、1級占比高說明在同期恢復中，試驗組的恢復效率較高。

自體肌腱作為重建物的主要并發癥之一即對取出肌腱部位的創傷性影響[15-16]。本研究將腓骨長肌腱完全取出，將遠端保留1.5 cm與腓骨短肌腱吻合，以期代償部分腓骨長肌腱的功能。從隨訪情況來看，術后12個月的踝關節外翻、跖屈生物力學的測評結果與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明本術式對足和踝關節功能并未產生明顯的影響。利用自體腘繩肌肌腱重建交叉韌帶已為眾多學者接受，其具有良好的生物性能，且供區并發癥少[17-18]。前后交叉韌帶同時斷裂，單獨建立一條韌帶難以維持良好的脛股關系，使膝關節穩定性缺失，因此本研究中用雙側腓骨長肌腱實施同時重建，使前后交叉韌帶對膝關節的調控能力得到恢復，促進術后膝關節本體感覺功能的恢復，且關節鏡下操作創傷小、恢復快，臨床效果較好[19-20]。