程序化、團隊式隨訪方案對冠狀動脈搭橋術患者疾病認知及術后康復的影響

寧艷嬌，萬紫旭，劉 娜，張 揚，韓 笑，張秋菊，韓建閣

(1.河北承德護理職業(yè)學院，河北承德 067000；2.天津市胸科醫(yī)院麻醉科 300350)

冠狀動脈疾病已成為威脅人類健康的第一殺手，其發(fā)病率及病死率高，冠狀動脈搭橋術是目前國際上公認的治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的有效手段之一[1]，在臨床得到廣泛應用。手術可以緩解心肌缺血癥狀，但不能消除高血壓、高血脂、高血糖及肥胖等危險因素，且目前國內外的研究多為患者提供住院期間的康復指導[2]，或出院后由護士為其提供單一的電話隨訪，患者出院后自我管理行為不良、失訪率較高，因此,為了促進患者術后康復，降低心血管事件的發(fā)生率，為其提供規(guī)范化的隨訪至關重要。程序化的隨訪模式，主要是針對參加臨床試驗的人群，根據已經設計好的方案，按照標準化操作規(guī)程，定期通過電話、傳真等多種方式進行電話交流和一定的文件交流[3]。醫(yī)護合作是醫(yī)生和護士以改善患者臨床結局為共同目標，彼此間自主平等，互相尊重和信任，正確認識雙方專業(yè)角色，信任對方專業(yè)技能，并通過開放溝通，共享信息，共同決策，達到解決問題并承擔責任的互動過程[4]。本研究將兩種模式有效地結合，旨在探討程序化、團隊式隨訪方案對增強患者疾病認知、改善患者術后康復的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用便利抽樣法選取2015年3月至2016年9月在承德市某三甲醫(yī)院心外科住院的114例確診為冠心病行冠狀動脈搭橋術的患者，分為試驗組58例和對照組56例。納入標準：(1)所有患者均經冠狀動脈造影診斷為冠心病，首次單純行冠狀動脈搭橋術；(2)患者病情相對穩(wěn)定；(3)具備一定的學習能力、理解能力和語言溝通能力；(4)知情同意并自愿參加本研究。排除標準：(1)合并精神疾病和嚴重的認知障礙；(2)合并惡性腫瘤及腦血管事件后遺癥；(3)研究期間猝死者。所有患者中男80例，女34例，年齡50～76歲；居住地：城市72例，農村42例；文化程度：小學及以下27例，初中、高中及中專73例，大專及以上14例；已婚104例，喪偶8例，離異2例；在職34例，離/退休69例，其他11例，兩組患者在性別、年齡、文化程度、職業(yè)、居住地等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預措施

1.2.1.1對照組 由護士對患者進行常規(guī)的出院宣教，包括飲食、治療、運動、復查的指導并對患者疑問進行解答，時間約為15 min。出院后囑患者定期門診復查，由門診醫(yī)護人員對患者進行常規(guī)的健康宣教。

1.2.1.2試驗組 在此基礎上采用程序化、團隊式隨訪方案：(1)隨訪團隊的人員組成及要求。①隨訪小組由責任護士和主治醫(yī)生組成，護士具備本科以上學歷，醫(yī)生具備研究生以上學歷，均在臨床工作10年以上，且具備良好的語言溝通、組織協(xié)調能力。②邀請院內具有豐富臨床經驗的心內科主任醫(yī)師、心臟外科主任醫(yī)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復理療師、藥劑師作為支持團隊，隨時為隨訪小組提供理論支持。③由心外科主任、護士長、護理部主任組成的專家團隊對隨訪方案的質量進行把控。(2)隨訪小組的培訓。①標準化溝通方式：即現(xiàn)狀-背景-評估-建議(situation-background-assessment-recommendation，SBAR),其包括4個要素：患者目前的狀況、患者既往的狀況、對患者現(xiàn)狀的評估、提出改變患者現(xiàn)狀的建議[5]，SBAR現(xiàn)已廣泛應用于醫(yī)療機構，可有效提高醫(yī)護溝通效率。②流程化的溝通方式，即“接觸-介紹-溝通-詢問-回答-離開”(connect-introduce-communicate-ask-respond-exit，CICARE)，接觸為稱呼患者喜歡的稱謂，介紹為告訴患者研究者是誰，溝通為告訴患者研究者為什么來，研究者將要做什么，需要配合什么，詢問為詢問患者需要什么、擔心什么，回答為對患者的問題和要求給予恰當?shù)姆答?，離開為有禮貌地離開[6]。③隨訪的程序及電話隨訪的要點。④冠狀動脈搭橋術后患者出院后常見的問題及處理方法。(3)構建隨訪方案的內容。①為了強化隨訪的效果，將隨訪的時間確定為出院后1、2、4、8、12、18、24周。②出院前1 d，為患者建立隨訪檔案，由隨訪團隊成員按照SBAR溝通方式，根據患者的文化背景和接受能力及患者的現(xiàn)存問題和可能出現(xiàn)的問題制訂個性化的隨訪方案，告知患者及家屬隨訪程序及隨訪時間，發(fā)放《冠狀動脈搭橋患者隨訪手冊》，手冊中包括患者術后一些常見并發(fā)癥的應對措施、每日患者飲食要求、運動處方、服藥禁忌等，手冊每頁留有筆記區(qū)域，告知患者記錄每日的飲食、用藥、運動及出現(xiàn)的問題。③出院后根據事先制訂的隨訪方案，應用CICAER溝通方式進行電話隨訪，結合一對一講解、團體授課等方式在患者門診復診時進行面對面隨訪，由淺入深地針對患者現(xiàn)存癥狀、治療情況、檢查結果、運動情況、飲食情況、生活方式、疾病自我檢測等7個維度進行詳細評估并給予科學指導，隨訪過程要求家屬參與，并監(jiān)督患者。

1.2.2評定標準

1.2.2.1評價工具 (1)冠狀動脈搭橋患者一般資料調查量表，包括患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)、居住地等，量表由研究者編制；(2)冠心病患者疾病認知情況調查問卷，包括5個維度，即飲食(7個條目)、治療(11個條目)、運動(4個條目)、預防(13個條目)、臨床表現(xiàn)(5個條目)，設是、否、不知道3個選項，回答正確者計1分，回答錯誤和不知道者計0分，總分范圍0～40分，得分越高者對于疾病的認知水平越高。經檢驗問卷的內容效度指數(shù)值為0.81，Cronbach′s α系數(shù)為0.86；(3)康復指標：6 min步行試驗(6 minutes walking test,6MWT)在安靜、通風良好、溫度適宜的心外科病房走廊中間量取30 m長的距離，兩端各安放一把椅子供患者休息用，囑患者以其自覺適宜的速度沿直線盡可能快速來回行走，避免走環(huán)形路線，以其6MWT距離為試驗結果，如患者出現(xiàn)疲乏、頭暈、心絞痛、呼吸困難、冷汗、面色蒼白則停止試驗，試驗時備硝酸甘油等搶救藥品；記錄患者左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、血氧飽和度(SpO2)、基礎心率、最大心率值。

1.2.3評價方法 本研究遵循知情同意的原則，于出院前2 d告知患者本研究的目的，簽署知情同意書，采用統(tǒng)一的指導語指導患者填寫冠狀動脈搭橋患者一般資料調查量表、冠心病患者疾病認知情況調查問卷,試驗組接受團隊式、程序化的隨訪方案，對照組接受心外科常規(guī)健康宣教，于出院后2、6個月再次完成冠心病患者疾病認知情況調查問卷的評定并記錄患者康復相關指標。量表均由研究者本人發(fā)放，盡量保證患者單獨完成，問卷當場收回，有漏項者及時補充完整。

2 結 果

2.1兩組患者疾病認知情況差異比較 出院時兩組患者的疾病認知水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院后2、6個月，試驗組患者在飲食、運動、治療、預防、臨床表現(xiàn)等方面的疾病認知水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者出院時、出院2、6個月疾病認知情況比較分)

2.2兩組患者術后康復相關指標差異比較 出院時兩組患者的6MWT距離、LVEF、SpO2、基礎心率、最大心率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院后2、6個月，試驗組患者6MWT距離、LVEF、SpO2、基礎心率、最大心率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表 兩組患者出院時、出院2、6個月時康復情況比較

3 討 論

疾病認知是個體處于健康威脅或疾病狀態(tài)下，通過個體的認知表征和情緒表征，喚起自身的心理應對反應，并不斷評估應對結果以調整應對行為，最終形成自己應對模式的過程[7]。疾病認知決定患者的應對方式[8]，對疾病的轉歸起著重要的作用。本研究顯示，患者對于疾病的認知水平不理想，與毛貴如等[9]研究一致。分析原因考慮以下幾點：(1)患者接受的健康教育知識片面、機械，患者無法系統(tǒng)地掌握疾病相關知識；(2)患者認為冠狀動脈搭橋手術可以一勞永逸地治愈疾病，缺乏進一步獲取疾病相關知識的動力；(3)患者出院后脫離醫(yī)院環(huán)境且我國社區(qū)健康宣教機制處于建設和完善的過程中，患者缺乏獲取疾病相關知識的途徑。冠狀動脈旁路移植術可有效改善心臟的血供，然而術后的康復對于疾病的預后和復發(fā)起著至關重要的作用，患者年齡偏大，記憶力、理解能力偏低，出院后失去醫(yī)護人員的監(jiān)管，遵醫(yī)行為和自我管理能力不足，影響術后的康復，因此,在患者出院后為其提供持續(xù)性的隨訪至關重要。

本研究顯示試驗組患者出院后2、6個月對于疾病的認知水平顯著高于對照組，術后6MWT距離、LVEF、最大心率、SpO2等反映心臟功能的指標顯著優(yōu)于對照組。李玲等[10]對冠狀動脈支架置入術后患者實施規(guī)范化的隨訪后發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化隨訪患者的冠狀動脈再狹窄的發(fā)生率顯著低于非規(guī)范化隨訪的患者，說明程序化、規(guī)范化的隨訪方案具有臨床應用價值。分析原因，考慮以下幾點：(1)本研究中應用醫(yī)護合作、多學科參與的方式，并引入SBAR醫(yī)護溝通流程，能夠保證醫(yī)護之間信息準確的傳遞，醫(yī)護雙方可以在短時間內達成一致的專業(yè)判斷，制訂更加符合患者情況的個性化干預措施；(2)在電話隨訪的過程中引入CICARE溝通流程，使得醫(yī)患之間的溝通更加規(guī)范、有序、順暢，患者可以在有限的時間內獲取更多的疾病預后、康復的知識；(3)隨訪團隊人員固定且有強大的支持團隊，保證了患者獲取疾病康復知識的科學性，同時設立反饋機制和家屬監(jiān)督機制，強化了患者的遵醫(yī)行為，加速了術后康復。