自主呼吸靜脈麻醉下胸腔鏡治療縱隔腫瘤臨床分析

何開明，戴天陽△，唐小軍，曾培元，蒲江濤，王 煒

(1.西南醫科大學附屬醫院胸外科，四川瀘州 646000；2.廣州醫科大學附屬第一醫院胸外科，廣州 500080)

目前縱隔腫瘤的外科治療以胸腔鏡手術為主[1-5]，常見為雙腔氣管插管靜脈及吸入復合麻醉下行三孔胸腔鏡手術[6]。隨著胸腔鏡的發展，微創技術進一步提高，三孔胸腔鏡逐步變成兩孔胸腔鏡甚至單孔胸腔鏡[7-8]。縱隔腫瘤以良性腫瘤為主，一般具有完整的包膜，與周圍界限清晰，其手術時間短、出血少[9]。臨床上要求除了手術創傷應進一步減小，麻醉也應精簡，促進患者復蘇。胸腔鏡手術需要患側肺萎陷，而近年來自主呼吸靜脈麻醉在胸外科的運用，給麻醉快速復蘇及減少術后并發癥提供了一個方法[10-15]。本研究回顧性分析西南醫科大學附屬醫院近年來縱隔良性腫瘤采用自主呼吸靜脈麻醉胸腔鏡下切除與常規雙腔氣管插管靜脈及吸入麻醉下胸腔鏡切除的患者，通過對比兩組患者手術及術后的基本資料，了解自主呼吸靜脈麻醉胸腔鏡下縱隔腫瘤切除的安全性及可靠性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年6月至2017年9月西南醫科大學附屬醫院胸外科縱隔腫瘤患者43例，其中男29例，女14例，年齡28～58歲。所有患者術前CT均提示縱隔腫瘤，其中左前縱隔腫瘤19例，左后縱隔腫瘤6例，右前縱隔腫瘤14例，右后縱隔腫瘤4例，直徑2～8 cm。本研究通過醫院倫理委員會審查。

1.2方法 術前檢查排除相關絕對手術禁忌證。自主呼吸靜脈麻醉組(18例)患者麻醉采取丙泊酚2.0～3.5 μg/mL、舒芬太尼0.1 μg/kg，置入喉罩，接呼吸回路。前縱隔患者取半側臥位，在患側腋中線第6肋間作長約1 cm切口為觀察孔，經腋前線第3肋間及第5肋間分別作2 cm切口為操作孔；后縱隔腫瘤患者在腋中線第7肋間作觀察孔，腋前線第5肋間及腋后線第8肋間作觀察孔。切皮前丙泊酚1.5～2.0 μg/mL、瑞芬太尼0.05～0.08 μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.5～1.0 μg·kg-1·h-1維持，使用1%利多卡因浸潤麻醉切口，進入胸腔后手控輔助呼吸，誘導自主呼吸恢復，從而使患側肺萎陷。然后放入胸腔鏡探查胸腔后行縱隔腫瘤切除。常規雙腔氣管插管靜脈吸入麻醉組(25例)，采用常規雙腔氣管插管靜脈及吸入麻醉，手術方式同自主呼吸靜脈麻醉組。術畢，經觀察孔安置胸腔閉式引流管1根。術后4及24 h監測患者肌力，術后24 h對患者進行疼痛評分，術后復查胸部CT未見胸腔明顯積液及積氣后拔除胸管。統計兩組麻醉插管時間、手術時間、手術出血量、術后4 及24 h肌力、術后24 h疼痛評分、拔管時間、住院時間。肌力采用握力器測右手最大握力，連續3次，取平均值。疼痛評分：0分，無痛；1～3分，有輕微的疼痛，能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

2 結 果

2.1兩組患者臨床基本資料比較 所有患者均手術成功，無手術及圍術期死亡。兩組患者性別、縱隔腫瘤位置及術后病理學類型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2兩組患者術中及術后指標比較 自主呼吸靜脈麻醉組麻醉插管時間比雙腔氣管插管靜脈吸入麻醉組短，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。自主呼吸靜脈麻醉組較雙腔氣管插管靜脈吸入麻醉組術后4 h肌力增加，差異有統計學意義(P<0.05)。而兩組患者在手術時間、手術出血量、術后24 h疼痛評分、術后24 h肌力、拔管時間、住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

表2 兩組患者術中及術后指標

3 討 論

縱隔腫瘤是臨床上較常見的胸外科疾病，而絕大部分縱隔腫瘤為良性病變。較常見的縱隔腫瘤有胸腺瘤、畸胎瘤、神經源性腫瘤、縱隔囊腫等，其早期多無臨床癥狀表現，常在正常體檢時發現[9]。隨著腫瘤的增大及腫瘤的不同部位而產生相應的癥狀。前上縱隔腫瘤可能導致血管、神經壓迫引起holler綜合征、上腔靜脈綜合征等，胸腺瘤可能引起重癥肌無力。臨床上對縱隔腫瘤的治療以外科手術治療為主，且手術方式不斷精進[16]。

隨著麻醉技術的發展，自主呼吸靜脈麻醉越來越多地應用于胸外科手術。特別是手術時間較短，手術操作相對較易類型的手術。目前臨床上有自主呼吸麻醉下胸腔鏡行肺部結節切除、肺大皰切除，甚至部分學者應用于肺葉切除[10-15]。自主呼吸麻醉的特點有：(1)對一些困難氣道，減少了雙腔氣管插管的難度。對咽喉及上呼吸道解剖異常的患者雙腔氣管插管往往較困難，且雙腔氣管插管在改變患者體位過程中可能會移位，導致術中患側肺萎陷不良。自主呼吸麻醉只需將喉罩放入氣道開口處即可。(2)雙腔氣管插管對咽喉及上呼吸道有較大損傷，術后患者常出現咽部疼痛、咳嗽等不適。有研究表明氣管插管患者的氣道會出現各種程度的損傷[17]，特別是雙腔氣管插管對氣道損傷更大[18]。而喉罩可避免管道進入上呼吸道造成氣道損傷。(3)自主呼吸靜脈麻醉避免使用肌松藥，術后麻醉復蘇更快，促進了患者的快速康復。部分患者甚至在麻醉清醒后能迅速下床活動，禁食時間也縮短了。而自主呼吸靜脈麻醉不使用肌松藥，麻醉復蘇更快，促進患者快速康復，減少常規全身麻醉術后引起的并發癥。本研究發現，自主呼吸靜脈麻醉時間較常規雙腔氣管插管靜脈吸入麻醉時間明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，從而減少了麻醉插管的難度，縮短了整個手術時間，與國外研究結果一致[19-20]。兩組患者手術出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明該自主呼吸靜脈麻醉下手術是安全的。自主呼吸靜脈麻醉術后早期肌力更強，說明患者麻醉復蘇更快。兩組患者在術后拔管時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩種方式均是安全、有效的，其中自主呼吸靜脈麻醉減少了患者麻醉插管時間、減輕了麻醉插管難度。

綜上所述，自主呼吸靜脈麻醉下胸腔鏡治療縱隔腫瘤是安全的、可行的，可為臨床治療類似病例提供一定參考。因本資料源于單中心，且樣本量較小，有待多中心、大樣本量的進一步研究。