基于臨床和超聲特征的評分系統(tǒng)在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的預(yù)測價值

林秋生，齊 柯△，陳天文，王紅鮮，魏盤妹，劉 堯，鄒天輝，孔 恒，鄧曉妃

(廣東省深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院：1.甲狀腺乳腺外科；2.超聲科 518052)

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見疾病，普通人群中通過觸診的檢出率為3%～7%，而借助高分辨率超聲檢查其檢出率可高達(dá)20%～76%[1-2]。其中絕大部分結(jié)節(jié)為良性病變，而惡性結(jié)節(jié)僅占5%～15%[1,3]。因此，臨床正確評估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，對后續(xù)治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。本研究根據(jù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，通過分析甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)及超聲影像特征，選取其相關(guān)性參數(shù)進(jìn)行量化，建立臨床-超聲綜合評分系統(tǒng)(clinical-ultrasound scoring system,CUS)；通過前瞻性研究對甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行術(shù)前綜合評估，結(jié)合術(shù)后病理診斷，探討其在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷中的預(yù)測價值，期望為臨床醫(yī)生提供一個有效的甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險評估工具，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年3月至2017年1月因甲狀腺結(jié)節(jié)在本院住院手術(shù)的745例患者，其中男202例，女543例；年齡14～77歲，平均(41.10±12.64)歲。對于臨床資料不全及既往曾有甲狀腺手術(shù)史的患者均予以排除。

1.2方法

1.2.1檢查 按照研究方案，所有患者入院后即進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問及體格檢查，術(shù)前常規(guī)由耳鼻喉?？漆t(yī)生檢查聲帶，對于有聲音改變或聲帶病變的患者加做電子喉鏡檢查，由專業(yè)超聲醫(yī)師對每位患者進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，對照評分表對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評分，如為甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)則取評分最高的結(jié)節(jié)作為目標(biāo)結(jié)節(jié)計分。

1.2.2甲狀腺結(jié)節(jié)評分表 根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)臨床指南及文獻(xiàn)數(shù)據(jù)[4-8]，選擇甲狀腺結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)的6項特征(喉返神經(jīng)麻痹所致聲音嘶啞、射線暴露史、甲狀腺癌家族史、結(jié)節(jié)質(zhì)地、結(jié)節(jié)表面光滑度、頸部腫大淋巴結(jié))及超聲檢查的6項特征(結(jié)節(jié)邊界、形態(tài)、回聲水平、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、縱橫徑比、鈣化灶)作為觀察參數(shù)，每項參數(shù)根據(jù)其惡性關(guān)聯(lián)度賦予0～2的分值，惡性關(guān)聯(lián)度越高分值越大。具體在臨床表現(xiàn)方面：(1)有、無聲音嘶啞分別計1、0分；(2)有、無射線暴露史分別計1、0分；(3)有、無甲狀腺癌家族史分別計1、0分；(4)結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、中、軟分別計2、1、0分；(5)結(jié)節(jié)表面不均、光滑分別計1、0分；(6)有、無頸部腫大淋巴結(jié)分別計1、0分；超聲檢查方面：(1)結(jié)節(jié)邊界模糊、清楚分別計1、0分；(2)結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、規(guī)則分別計1、0分；(3)結(jié)節(jié)回聲水平分為低回聲、中/高回聲和無回聲，對應(yīng)分值為2、1、0分；(4)結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)分為實性、混合性及囊性，對應(yīng)分值為2、1、0分；(5)結(jié)節(jié)縱徑指與皮膚垂直的最大徑，橫徑是與皮膚平行的最大徑，縱橫徑比大于或等于1、<1分別計1、0分；(6)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶分為微小鈣化(≤0.5 mm)、粗大鈣化(>0.5 mm)和無鈣化，對應(yīng)分值為2、1、0分。對于無法獲取的參數(shù)均計為0分，可計最大分值為16分。根據(jù)評分將甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險分層，低危：0～3分；中危：4～6分；高危：7～9分；極高危：≥10分。

1.2.3手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)甲狀腺腺葉切除術(shù)，進(jìn)行冰凍檢查確定類型，惡性結(jié)節(jié)行甲狀腺全部切除術(shù)，石蠟切片病理檢查再次確定診斷后，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的病理類型。

2 結(jié) 果

2.1病理診斷 745例患者中，病理診斷為甲狀腺良性病變512例(68.72%)，其中男131例，女381例；惡性病變233例(31.28%)，其中男71例，女162；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫409例(54.90%)、甲狀腺腺瘤86例(11.54%)、橋本甲狀腺炎16例(2.15%)、甲狀腺乳頭狀癌223例(29.93%)、甲狀腺濾泡狀癌8例(1.06%)、亞急性肉芽腫性甲狀腺炎1例(0.14%)、低分化癌1例(0.14%)、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌及淋巴瘤1例(0.14%)。

2.2甲狀腺結(jié)節(jié)及評分 目標(biāo)結(jié)節(jié)最大直徑小于或等于10 mm 61例(8.19%)、>10～20 mm 150例(20.13%)、>20～40 mm 388例(52.08%)、>40 mm 146例(19.60%)，其中不可觸及的結(jié)節(jié)有63例(8.46%)。甲狀腺結(jié)節(jié)CUS評分最小為0分、最大為13分，平均(5.34±2.43)分，男(5.53±2.57)分，女(5.27±2.34)分，男女比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.544)，其中惡性結(jié)節(jié)平均為(7.84±2.85)分，良性結(jié)節(jié)為(4.21±1.22)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)，見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)評分及相應(yīng)惡性率

2.3ROC曲線分析 繪制ROC曲線，曲線下面積為0.898，95%CI：0.872～0.925，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.013，P<0.01；判斷結(jié)節(jié)良惡性的最佳界點為5分，當(dāng)評分大于5分時，其靈敏度為81.97%(191/233)，特異度為86.91%(445/512)，見圖1、表2。

表2 不同分值的靈敏度、特異度及陽性預(yù)測值

圖1 ROC曲線

2.4甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險分層 根據(jù)評分將甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險分層，低危：0～3分，惡性率2.44%(3/123)；中危：4～6分，惡性率15.12%(65/430)；高危：7～9分，惡性率81.62%(111/136)；極高危：≥10分，惡性率96.43%(54/56)。

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷核心是判斷結(jié)節(jié)的良惡性。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)是目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確可靠的方法，但仍有15%～30%的甲狀腺結(jié)節(jié)難以獲得明確診斷[9]，且限于客觀條件，在我國難以廣泛開展。因此有必要建立一個臨床綜合評估系統(tǒng)對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險評估，幫助醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟僮鬟x擇，避免不必要的甲狀腺手術(shù)。

研究表明，甲狀腺癌在其病史及體征方面均有一定的臨床特性。放射性接觸史及甲狀腺癌家族史均為明確證實與甲狀腺癌相關(guān)的風(fēng)險因素[10-11]。腫瘤浸潤或壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致的聲音嘶啞癥狀的出現(xiàn)，對診斷甲狀腺癌具有特別的提示意義。甲狀腺癌在體征上多表現(xiàn)為質(zhì)地堅硬的腫塊(骨質(zhì)或石質(zhì)樣)，表面粗糙不平，與周圍組織融合固定；合并區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，則可在頸部觸及腫大的淋巴結(jié)。而良性結(jié)節(jié)及某些慢性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎、Riedel甲狀腺炎等)形成的結(jié)節(jié)，在腫塊質(zhì)地方面與惡性結(jié)節(jié)各有異同。可見病史采集、體格檢查同樣重要，因此在本研究中這幾項臨床指標(biāo)均納入觀察參數(shù)并賦予1～2分的分值。

超聲檢查是各指南推薦的首選影像學(xué)檢查方法[4-5]。王劍翔等[12]分析了221個甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲影像特征，其中低回聲、縱橫比大于或等于1、微鈣化、邊界不清及形態(tài)不規(guī)則的陽性預(yù)測值分別為61%、65%、73%、59%和60%。目前主要采用的甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and system,TI-RADS)[13]，僅是超聲醫(yī)師對結(jié)節(jié)聲像圖的主觀判斷，缺乏對疾病的整體認(rèn)識，據(jù)此對結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行診斷仍顯不足。本研究中，筆者將甲狀腺癌的病史及體征與超聲影像特征相結(jié)合，選擇12項相關(guān)參數(shù)建立綜合評估系統(tǒng)，對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行量化分析，大大提高診斷準(zhǔn)確性。

通過對745例患者的分析，其診斷的靈敏度及特異度分別為81.97%及86.91%，ROC曲線分析證明該評分系統(tǒng)對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷具有良好的預(yù)測價值。根據(jù)不同分值區(qū)間，可將甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險分層，指導(dǎo)臨床操作；當(dāng)評分0～3分時，惡性率為2.44%，由于風(fēng)險較低，可以對這類患者進(jìn)行臨床觀察；當(dāng)評分為4～6分時，惡性率為15.12%，風(fēng)險分層為中危，此時可適當(dāng)縮短觀察周期，或進(jìn)一步行FNAC以明確診斷；當(dāng)評分為7～9分及大于或等于10分時，惡性率分別高達(dá)81.62%及96.43%，此時則應(yīng)考慮手術(shù)治療。

必須強調(diào)的是，該計分判斷的準(zhǔn)確性往往受診治醫(yī)生的經(jīng)驗及儀器設(shè)備質(zhì)量的影響，為盡量減少主觀判斷的誤差，除了在病史采集及體檢過程中應(yīng)做到全面仔細(xì)外，推薦盡可能由兩名不同的超聲?？漆t(yī)生超聲診斷；同時提倡外科醫(yī)師自己對超聲圖像進(jìn)行分析判讀，結(jié)合手術(shù)實踐，更加精準(zhǔn)地做出臨床診斷。

本研究結(jié)果表明，以臨床結(jié)合超聲特征為基礎(chǔ)的評分系統(tǒng)，可有效評估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險，為臨床醫(yī)師進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)的診治操作提供一個科學(xué)、合理的依據(jù)。