適合乳磨牙治療的簡易橡皮障隔離技術

章 琰

（北京市海淀區婦幼保健院，北京 100080）

由于含糖食物的攝入增加及飲食結構的精細化，乳牙的患齲率逐年增加。2015年全國第四次口腔流行病調查結果顯示，我國3歲組兒童的患齲率50.8%，5歲組兒童患齲率71.9%。

患兒由于年齡小，不能有效配合治療，治療過程中存在諸多風險。橡皮障的使用，降低了臨床治療的難度及風險。橡皮障隔絕了外界對患兒口腔組織的刺激，減少了治療過程中患兒焦慮不安的情緒；與其他方法相比，隔濕效果更好；因為只暴露術區，所以視野更清晰直觀；有效防止器械誤吸或誤吞，保護軟組織。因此，在兒童牙病的治療中橡皮障的應用越來越廣泛。

但常用的橡皮障隔離技術操作復雜，需要醫護人員四手操作，在臨床操作中有諸多局限。筆者在長期的臨床工作中發現了一種更為簡單有效的橡皮障隔離技術，尤其適用于乳磨牙，以下予以具體介紹。

1 治療所需主要物品

在乳磨牙治療中，運用簡便安裝橡皮障隔離技術需要的主要物品包括：牙用橡皮障（125 mm×125 mm）、帶轉盤打孔器、乳磨牙橡皮障夾、橡皮障鉗、兒童橡皮障支架（面弓）和開口器等。

2 主要治療步驟

2.1 打孔：打孔分以下兩種類型。

第一類：單顆乳磨牙合面洞的治療——選擇轉盤打孔器上與治療乳磨牙牙位相應的孔，打孔個數為1個。打孔的具體位置：治療下頜乳磨牙時，孔洞位于橡皮障布中間；治療上頜乳磨牙時，孔洞位于橡皮障布中間的上方約1 cm處。見圖1。

第二類：乳磨牙鄰面洞或兩顆乳磨牙的治療——選擇轉盤打孔器上與第二乳磨牙相應的孔，打孔個數為兩個。打孔的具體位置：下頜的第一個孔洞位于橡皮障布中間；上頜的第一個孔洞位于橡皮障布中間的上方約1 cm處；第二個孔洞的位置根據治療的象限決定：右上象限的第二個孔位于第一個孔的右上約45°角處，左上象限的第二個孔位于第一個孔的左上約45°角處，右下象限的第二個孔位于第一個孔的右下約45°角處，左下象限的第二個孔位于第一個孔的左下約45°角處。兩個孔要相通。

2.2 選擇橡皮障夾。第一類：選擇與治療牙位相應的橡皮障夾；第二類：選擇與治療象限相應的第二乳磨牙橡皮障夾。見圖2。

2.3 安裝橡皮障夾：橡皮障夾的弓朝向牙列的遠端（上頜牙的橡皮障夾的弓向下，下頜牙的橡皮障夾的弓向上），橡皮障夾的對稱軸與橡皮障布水平線的夾角約45°度，橡皮障夾的翼撐開第一個孔緣。

2.4 放置橡皮障：在治療牙對側放置開口器。將橡皮障夾鉗插入夾孔，打開夾子，助手協助平展橡皮障布，從夾子的孔洞中找準基牙（基牙牙齦已局部浸潤麻醉或局部表面麻醉處理），舌側自遠中及近中將喙放于外形高點下方頸部，再頰側喙放置于頰側外形高點下方頸部，合上夾子，取出夾鉗。

2.5 面弓固定：將面弓開口向上，下頜部位的弧度向上擺放在橡皮障布上，兩個臂中間的固位釘與橡皮障夾在一個平面上，上緣不超過患兒的鼻部，將橡皮障布抻平對稱卡在中間的固位釘上，一只手捏住，另一只手將橡皮障布縱向牽拉卡在上下的固位釘上，多余的橡皮障布固定在同側的固位釘上。面弓固定操作需四手，兩側的操作需同步同方向，忌斜對角牽拉橡皮障布。見圖3。

圖1

圖2

圖3

圖4

2.6 翻翼及術區暴露：醫師左手扶住橡皮障夾，右手手指推橡皮障夾向牙根方向，使橡皮障夾滑入牙齒頸部外形高點下，再把橡皮布從橡皮障夾翼部翻下[7]。第一類的開始操作。第二類的需將基牙近中孔緣的橡皮布牽拉至乳尖牙的近中，利用乳尖牙天然的解剖外形卡住橡皮障布，或使用橡皮楔線固定。見圖4。

2.7 去除橡皮障：治療結束后，將術區內碎屑、液體清理干凈，用鑷子將楔線從頜方抽離，然后用夾鉗夾住橡皮障夾將橡皮障布及面弓一起取出[8]。

3 治療中的操作要點解析

3.1 操作簡化：磨牙孔的位置要靠近橡皮障的中心[9]，上頜偏向上方。打孔的位置容易確定及辨認。兩個孔大小應一致，打孔器的圓盤只需調整一次（打孔前需檢查清理打孔器圓盤中的橡皮障布殘片）。

3.2 節約時間：總結為以下三點。第一點，橡皮障布可以提前按象限打孔備用，減少臨床操作時間。助手在著手安裝橡皮障夾的準備工作的同時，醫師對術區牙齦進行麻醉。第二點，先上面弓，再翻翼。橡皮障布展開固定在橡皮障架上后，翻翼操作簡便易行，翻翼的同時調整橡皮障夾，及向近中牽拉孔緣障布卡在乳尖牙近中處暴露術野。在此期間即使有橡皮障夾滑脫，也僅脫落在障布上，不會彈飛視野，減少重復操作時間，避免患兒由此引起的恐慌不適，減少陪同家長由此增加的焦慮擔心，增加醫患之間的信任度。第三點，便于兩個象限多顆乳磨牙的治療。一個象限治療結束取下橡皮障夾后，可以將橡皮障夾調轉方向安裝，使用一步法安裝至斜對角象限繼續進行治療（如左下與右上）。

3.3 便于管理：治療側位于橡皮障布的中間，治療對側口角位于橡皮障架邊緣，患兒不會產生窒息感，便于觀察口唇及口內情況，及時吸除唾液。

4 治療中需關注的問題

臨床上常見橡皮障夾安放后患兒開始哭鬧不配合，導致兒牙醫師不敢開展此項技術，筆者根據多年的臨床經驗總結如下幾個要點：①乳磨牙橡皮障夾是齦上夾子，術前需評估基牙條件，萌出不足、形態過小、外形高點不明顯或大面積齲壞位于齦下的不適合做基牙。②安放橡皮障夾時避免損傷牙齦。安放橡皮障夾時，撐開的喙平面與基牙的咬合平面平行，順著牙長軸的方向，過外形高點后即松開夾鉗，四點卡抱在基牙的軸線角上。橡皮障夾多次使用后，卡環部位可發生金屬疲勞，回縮力下降，無法按規格夾于指定牙位上，使用前需檢查橡皮障夾[11]。③固定橡皮障布時上方的障布橡皮障布固定在面弓上時，橫向不要用力，抻平固定在兩側中間的固位釘上，同側縱向適度用力，將橡皮障布展平固定即可，多余的障布牽拉邊緣固定在同側的固位釘上。障布過度牽拉，會導致橡皮障夾弓部向頜方旋轉，喙部近中向齦方旋轉刺傷齦乳頭，橡皮障夾容易脫落。過度緊繃的橡皮障對口周的軟組織有壓痛，減少了操作空間。

使用橡皮障可以防止異物進入口內，能夠為患兒提供保護。有研究發現，在放置橡皮障后，焦慮或者不合作的孩子會更容易配合。由于橡皮障有效地控制了患兒的嘴唇和舌頭，口腔醫師能夠有更大的空間去完成操作[10]。橡皮障有著獨特的優點，很好地保護了患者，使得醫護人員與患者在治療過程中更為放松[12-16]。簡便的橡皮障隔離技術不僅能夠容易熟練掌握，而且更能節省治療時間，增加患兒的舒適度，希望能為臨床應用提供一些參考。