頸動脈粥樣硬化與糖尿病視網膜病變玻璃體切割術后繼發新生血管性青光眼的相關研究

張 勤 劉 君 趙 波

（山西長治市人民醫院眼科中心，山西 長治 046011）

增殖型糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病患者常見的一種嚴重的眼部并發癥。目前治療PDR公認的重要有效的方法即是玻璃體切割術（pars plana vitrectomy，PPV）。但由于PDR病情復雜，手術難度大，術中、術后常會發生一些嚴重的并發癥，尤其是新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）。常因眼壓難以控制，直接影響術后視力，而致失明。張承芬[1]等認為，糖尿病微血管病變是糖尿病大血管及神經病變的病理基礎。本研究旨在通過對162例（166眼）PDR玻璃體切割術后患者的觀察，探討頸動脈粥樣硬化及眼部微循環改變與術后繼發NVG之間的關系。

1 資料與方法

1.1 資料：收集2017年1月至2018年12月在我院因PDR行PPV的患者162例（166眼）納入研究。其中，男67例，女95例。年齡41～69歲，平均年齡（57.3±5.3）歲。糖尿病病程3～21年，平均病程（9.3±2.1）。

NVG的納入標準[2]：眼壓高于21 mm Hg，符合青光眼的診斷；虹膜表面和（或）房角部位可見明顯新生血管形成；直系親屬無青光眼家族史；排除有明顯原發因素及其他繼發因素引起的眼壓升高；排除眼部外傷史。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈的測量：應用PHILIPS IE33型彩色多普勒儀，探頭頻率5～12 Hz，取樣容積1.5 mm，采樣角度≤60°，受試者仰臥，探測患者術眼同側頸總動脈及頸內動脈顱外段，測量頸動脈內膜中層厚度（IMT），觀察管壁回聲、斑塊大小、部位及數目。IMT正常范圍界定為＜1.0 mm；1.0 mm≤IMT＜1.2 mm為IMT增厚；≥1.2 mm，向管腔內隆起、突出者為斑塊，內膜中層增厚和（或）狹窄≥50%為狹窄。

1.2.2 球后血管的測量：應用HITACHI Ascendus型彩色多普勒儀，探頭頻率5～12 Hz，取樣容積1.0 mm，采樣角度0～10°，受試者仰臥，分別做術眼水平和垂直方向的掃描。記錄眼動脈、視網膜中央動脈的收縮期峰值血流速度（PSV，cm/s）、舒張末期血流速度（EDV，cm/s）及阻力指數（RI）。

1.3 統計分析：采用SPSS13.0統計分析軟件對結果進行處理。各參數以（）表示。計數資料組間比較用χ2檢驗，兩個獨立樣本的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組162例（166眼）中，發生NVG者14眼，占8.43%。發生時間21 d～11個月，主要以術后2～6個月發生率最高（9眼，64.29%）。

頸動脈粥樣硬化不同程度與術后NVG的發生有相關性（χ2=6.36，P＜0.05），見表1，表明隨著頸動脈粥樣硬化程度的增加，PDR玻璃體切割術后NVG的發生率呈上升趨勢，差異有統計學意義。

表1 不同程度頸動脈粥樣硬化NVG發生率比較

與未繼發NVG組比較，繼發NVG組眼動脈、視網膜中央動脈PSV均下降（P＜0.05），差異有統計學意義，EDV、RI兩組無明顯差異。見表2和表3。

表2 兩組間眼動脈血流動力學比較（）

表2 兩組間眼動脈血流動力學比較（）

表3 兩組間視網膜中央動脈血流動力學比較（）

表3 兩組間視網膜中央動脈血流動力學比較（）

3 討 論

PDR目前主要的治療手段仍是PPV，但術后仍有一部分患者會進展為NVG，從而造成不可逆的視功能損害。既往研究報道顯示男性、年齡較小、基礎眼壓高、手術前前房角存在新生血管、對側眼NVG、PDRⅥ期、手術后玻璃體積血和視網膜脫離、多次手術是PPV后NVG發生的顯著危險因素[3-5]。本研究通過對PDR術后患者頸動脈粥樣硬化程度及眼動脈、視網膜中央動脈血流動力學改變的觀察，發現頸動脈粥樣硬化與是PPV術后繼發NVG也明顯相關。

糖尿病患者其血管病變是多器官、多部位的同時病變。在大血管發生功能性改變時，其微血管的器質性病變也已同時開始。Rema等[6]研究證實糖尿病患者頸動脈IMT與DR病變之間關系密切。糖尿病患者頸動脈粥樣硬化嚴重時，其眼部并發癥程度也會較重，其PPV術后繼發NVG的可能性就大。對于屈光間質不清的DR病變，可通過頸動脈粥樣硬化程度進行評估眼部微循環情況。另一方面，眼動脈是頸內動脈的第一個分支。Hong等[7]研究顯示頸動脈狹窄可引起眼動脈及視網膜中央動脈血流流速下降，致視網膜灌注不良。本研究中繼發NVG組眼動脈、視網膜中央動脈的PSV與未繼發NVG相比均下降，也證實同側頸動脈粥樣硬化的程度影響眼部血液供應，加劇了患眼視網膜的缺血、缺氧，故PPV術后更易發生NVG。綜上所述，我們認為頸動脈粥樣硬化也是PDR患者PPV術后繼發NVG的危險因素。對PDR患者PPV術前行頸動脈檢查，有助于了解術眼眼部血供情況，更好地預測PPV術后繼發NVG的可能，更好地制定治療方案（如抗VEGF藥物的應用、術中激光光凝量等），盡可能降低NVG的發生率。故可將頸動脈檢查作為評價屈光間質不清DR病變程度的指標，以及評估預后和療效的指標。另外，對頸動脈狹窄的病例及時行介入或外科治療，也可延緩和阻止DR的進展，保護和提高患者的視功能。