化療對年輕乳腺癌患者卵巢功能的影響及保護策略的研究進展

王燕華，楊 如

(蘇州市立醫院東區婦產科，江蘇 蘇州215001)

乳腺癌是發生于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，1981—2010年，每十年乳腺癌的發病率分別為107.1/10萬、117.5/10萬和109.8/10萬；在2017年美國大約有252 710例乳腺癌新增病例，其中71 280例死亡[1]。而我國，2011年乳腺癌新發病例24.9萬，發病率37.86/10萬，近10年發病呈上升趨勢，每年死亡約6.0萬，病死率9.21/10萬，且病死率同樣呈上升趨勢[2]。乳腺癌對女性的健康造成了極大的威脅。年輕乳腺癌發病率也呈逐年上升趨勢[2]，30%的患者初次診斷時處于未絕經或未生育狀態[3-4]。目前，乳腺癌的發病原因尚不明確，使用激素替代治療、初潮提前或絕經推后使得女性激素暴露時間延長，可增加患乳腺癌的風險[5]；乳腺癌1號基因(BRCA1)和乳腺癌2號基因(BRCA2)突變是乳腺癌的易感因素[6]；乳腺癌家族史、腫瘤性疾病個人史等均是乳腺癌發病的危險因素；而乳腺腺體致密是乳腺癌獨立危險因素[7-8]。手術是乳腺癌的主要治療方式，適用于國際臨床分期0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期患者。化療適用于浸潤性乳腺癌，是最重要的輔助治療方式，乳腺癌是實體腫瘤中應用化療最有效的腫瘤之一。目前化療均采用靜脈給藥方式，對患者全身各組織器官均有影響，特別是性腺，許多年輕患者經過化療后常出現閉經、不孕等，因此，臨床常聯合使用促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa)類藥物對患者的卵巢功能進行保護。現就化療對年輕乳腺癌患者卵巢功能的影響及保護策略的研究進展予以綜述。

1 化療對卵巢功能的影響

化療是乳腺癌治療的重要輔助方法，廣泛應用于浸潤性乳腺癌患者。目前的化療方案均為靜脈用藥，但化療藥物在殺死腫瘤細胞的同時，對患者的全身各組織器官均有影響，化療藥物作用于卵巢，可引起卵巢功能不全、月經失調，甚至造成不孕不育，使年輕乳腺癌患者的生活質量和身心健康受到極大的影響[9-12]。

眾所周知，正常的組織細胞有3種生長方式：靜止型細胞群(神經元、橫紋肌)、更新型細胞群(細胞的增生與消亡處于平衡狀態)和增生型細胞群(在受損傷的情況下能快速增生修復)。腫瘤細胞的增生與消亡處于不平衡狀態，具有無限增生的特性。目前臨床上使用的化療藥物多是通過細胞毒性作用殺傷腫瘤細胞，快速生長的腫瘤細胞對化療藥物敏感。然而，化療作為一種全身用藥，在殺傷腫瘤細胞的同時也會對人體的正常組織器官造成一定損傷。增生型細胞可以通過細胞增殖分裂進行損傷修復，化療對這類組織器官的損傷是可逆的、可修復的，而靜止型細胞不能通過細胞的增殖分裂進行損傷修復(如神經、心肌等)，因此，化療對靜止型細胞造成的損傷是不可逆的、永久的。

卵巢是女性的生殖腺，卵巢中的原始卵泡在出生前是固定的，隨著年齡的增長逐漸減少，直至無法提供足夠的卵泡來維持月經。卵巢內的原始卵泡在孕16～20周時達高峰，此時兩側卵巢內共含原始卵泡600萬～700萬個，此后開始閉鎖，在出生時存留下200萬個(不足1/3)，隨后在兒童期又多數退化，至青春期僅剩 30萬個；卵泡的消失在37.5歲時開始增多，女性一生中只有400～500個卵泡發育成熟并排卵，約占總數的0.1%[13-14]。有研究表明，目前常用的化療方案會不同程度地損傷患者的卵巢功能，特別是烷化劑類化療藥(環磷酰胺、白硝安等)，其烷基可轉化為缺電子的活潑中間產物，再與細胞的生物大分子(DNA、RNA、蛋白質等)中含有的電子基團(氨基、巰基、羧酸基、磷酸基等)共價結合，發生烷化反應，使這些細胞成分在細胞代謝中失去作用，從而影響細胞分裂，致使細胞死亡[3]。卵巢功能障礙最重要的危險因素為烷化劑，特別是丙卡巴肼和白消安；治療年齡大[15]。因此，乳腺癌患者手術后，除了要承受身體外形變化帶來的生理心理變化影響，又要承受化療藥物對卵巢功能影響而導致的一系列生殖內分泌障礙和性腺功能的問題，而這些功能在受損后往往很難恢復，隨即產生卵巢儲備功能下降。卵巢儲備功能下降的直接指標是卵泡數量以及基礎卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)和基礎二醇水平的改變，從而使患者出現一系列卵巢功能衰竭的癥狀(如月經失調、閉經、不孕)及圍絕經期癥狀等生理問題，同時心理上產生自卑等情況[9]，嚴重影響患者的生育能力和生活質量[16]。

2 化療過程中卵巢功能的保護

2.1GnRHa對卵巢功能的保護 Ataya等[17]發現，大鼠單用環磷酰胺化療時，卵巢連續切片可見大中卵泡顯著減少，而應用環磷酰胺聯合促黃體激素釋放激素激動劑的大鼠卵巢連續切片大中卵泡顯著減少的同時可見更多的原始卵泡，總的卵泡數量顯著增加；與空白對照組相比，單用促黃體激素釋放激素激動劑的大鼠卵巢內的中大卵泡數量亦減少，而原始卵泡數量顯著增加；因此，推測化療藥物主要損傷卵巢內的大中卵泡，GnRHa類藥物可使卵巢內的卵泡處于靜止狀態，從而發揮保護卵巢功能的作用。還有學者發現，淋巴瘤和白血病患者化療時聯合GnRHa可降低卵巢功能的損害[18-19]。近年來，國內外越來越多的研究表明，GnRHa類藥物對化療患者的卵巢功能有保護作用[20-23]，主要機制為：減少原始卵泡進入發育軌道的數量，使更多卵泡處于原始卵泡的靜止狀態，從而減少化療藥物導致的大中卵泡凋亡；降低體內雌激素水平，減少卵巢內血供，減少化療藥物到達卵巢的濃度，降低藥物對卵巢的損傷，減少卵泡凋亡；通過上調Bcl-2的表達，下調Bax的表達減少卵泡的凋亡；誘導卵巢內生殖干細胞分化為原始卵泡細胞[24]。GnRHa持續作用于垂體(正常情況下GnRH呈脈沖式分泌)，與垂體內的GnRH受體結合，持續占用GnRH受體并移入細胞內，使細胞膜上的GnRH受體缺乏，至垂體的FSH和黃體生成素(luteinizing hormone，LH)分泌節律消失，從而抑制排卵，導致體內雌孕激素水平下降；由于GnRH持續作用于垂體，使得GnRHa使用10 d左右，體內FSH和LH水平顯著升高，隨后才持續下降，從而出現“點火效應”[25]。GnRHa的卵巢保護作用已達成共識，美國臨床腫瘤實踐指南更新中指出，抑制卵巢功能的輔助性內分泌治療可明顯影響患者的生育能力[26]。然而，Munster等[27]的研究發現，乳腺癌患者輔助化療期間，聯合使用曲普瑞林并不能降低患者化療閉經率；Elgindy等[28]研究發現，接受環磷酰胺化療的乳腺癌患者聯合使用GnRHa內分泌治療并不能對患者的卵巢功能起到保護作用。同樣，針對歐洲129例淋巴瘤幸存患者的研究顯示，化療聯合使用GnRHa并不能預防患者卵巢早衰和增加妊娠率，但可對卵巢的儲備功能起到一定的保護作用[29]。然而，目前缺乏GnRHa類藥物對化療患者卵巢功能無保護作用的大樣本研究。雖然化療期間使用GnRHa類藥物保護患者卵巢功能是有爭議的，但有研究表明，化療期間使用GnRHa類藥物，并不降低化療本身的療效[30]。因此，目前臨床上仍有較多的年輕乳腺癌患者在化療的同時應用GnRHa類藥物對卵巢功能進行保護。

2.2GnRH拮抗劑對卵巢功能的保護作用 GnRH拮抗劑主要通過快速競爭性結合GnRH受體阻斷GnRH與受體結合，從而阻斷二聚體復合物的形成和信號傳遞，抑制LH及FSH的釋放。GnRH拮抗劑主要應用于輔助生殖技術中抑制提前出現的內源性LH峰的控制性卵巢刺激，具有使用方便、促排卵時間短、促排卵藥量少且無點火效應、顯著降低卵巢過度刺激綜合征出現的優點[31]。彭萍等[32]研究GnRHa或GnRH拮抗劑聯合環磷酰胺化療對大鼠卵巢功能的影響，處死大鼠后稱取卵巢重量，連續切片對比原始卵泡及生長卵泡的數量，從而評價卵巢功能，結果發現GnRHa可防止環磷酰胺誘導的卵巢功能損傷，但GnRH拮抗劑不顯示類似的保護作用。然而，Elgindy等[28]的研究發現，GnRH拮抗劑具有保護卵巢功能的作用，且無類似GnRHa的“點火效應”。Whitehead等[33]的研究也發現，GnRH拮抗劑西曲瑞克可保護環磷酰胺化療患者的卵巢功能，防止卵巢早衰。Li等[34]研究發現，GnRH激動劑與GnRH拮抗劑西曲瑞克聯合應用可防避免“點火效應”，并保護大鼠卵巢中的原始卵泡免于順鉑誘導的毒性，從而發揮保護卵巢功能的作用。研究證實，化療期間聯合使用GnRH拮抗劑類藥物對患者的卵巢功能具有保護作用，但GnRH拮抗劑不管是多次給藥方案還是靈活給藥方案，均要求根據卵泡的大小給藥，需要監測卵泡大小，具有劑量依賴性[31]，使GnRH拮抗劑在臨床上的使用受到限制。

2.3卵母細胞冷凍、胚胎冷凍和卵巢冷凍 早在20世紀80年代，就有報道通過體外凍存胚胎、卵母細胞使患者成功恢復生育功能的案例[35]。目前保存女性生殖能力主要有卵母細胞冷凍、胚胎冷凍和卵巢冷凍3種方法。卵母細胞冷凍需要較高的冷凍技術及條件，玻璃化冷凍是目前卵母細胞冷凍較為成熟的冷凍方法，但妊娠率較低[36]。胚胎冷凍是目前較成熟的保存女性生殖功能的方法，但僅適用于有伴侶(或使用供體精子)的青春期后婦女，該技術需要考慮道德和法律問題，在一些國家禁止胚胎冷凍保存[37]。卵巢組織冷凍及再植較適用于年輕惡性腫瘤患者的生育能力保護，這種方法的最大優點是，通過嫁接解凍的卵巢組織，不僅可以恢復妊娠概率，還可以恢復卵巢內分泌功能，并可以實現自然妊娠，在青春期前的女孩中進行卵巢組織的冷凍保存和儲存，成功的后續移植可以誘導青春期[38]。令人遺憾的是，由于35～36歲后卵巢中含有的原始卵泡稀少，冷凍的卵巢組織恢復功能的成功率降低，這種技術存在年齡限制[39]。目前，有報道顯示，再植的卵巢組織可攜帶少數腫瘤細胞，使腫瘤復發[40]，特別是白血病、霍奇金淋巴瘤及血液播散性疾病患者，卵巢冷凍再植有較高的風險[41]，而這類疾病患者往往較為年輕，是卵巢冷凍最適宜患者。因此，需要一種技術，在患者合適的生育期，從凍存的卵巢組織中取得單個卵母細胞，通過體外培育、胚胎移植使患者獲得生育功能。

3 化療后卵巢功能的評估

化療后卵巢功能的下降程度及不同化療方案對卵巢功能的影響不盡相同，對卵巢功能的評估，可通過超聲檢查評估卵泡數目，可檢測患者血清抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)、FSH、LH、雌二醇水平及患者月經量、月經周期、年齡等；FSH、LH、雌二醇反映了較大生長卵泡的內分泌功能，隨著月經周期的變化而發生周期性變化；AMH是直徑5～8 mm小生長卵泡的顆粒細胞分泌的一種糖蛋白，因此，血循環中AMH水平反映了卵巢的儲備功能，且與月經周期無關[42-43]。近年來，越來越多的研究表明，AMH可作為卵巢功能評價的獨立、敏感指標，甚至可作為評價卵巢儲備功能的金標準[11,44-48]。還有研究者認為，AMH可作為化療后卵巢功能變化的首選指標[49]。有研究表明，乳腺癌患者化療后仍有月經來潮者AMH水平相對于健康女性已有所降低，且AMH水平隨著化療周期的增加而降低，在化療結束后可有限的上升[50-52]。Anderson等[53]研究發現，化療前基礎AMH越高，化療后AMH恢復速度越快，低AMH水平的患者化療后月經恢復的可能性越低。然而，目前這方面的研究報道不多，大多數臨床研究以化療后患者是否閉經、月經恢復時間、月經量等不均一的內容作為評估患者卵巢功能的指標，在不同患者之間缺乏可比性及客觀性。因此，AMH可作為卵巢功能可靠的監測指標，AMH血清水平與月經周期無關，且使用較為靈活方便，可廣泛應用于化療患者卵巢功能的監測。將AMH用于評估化療后患者的卵巢功能，可以客觀地評價不同化療方案對患者卵巢功能的影響程度，而用于聯合GnRHa類藥物患者卵巢功能的評價，可以客觀地評價GnRHa類藥物是否對化療患者的卵巢功能具有保護作用。

4 小 結

由于乳腺癌發病的年輕化，年輕乳腺癌患者生理特點的特殊性，乳腺癌患者化療后卵巢功能及生育能力成為關注的焦點。目前的大多數研究以患者恢復月經作為衡量患者卵巢功能的指標，缺乏統一性及可比性。雖然GnRHa類藥物對乳腺癌患者卵巢功能的保護作用存在爭議，但GnRHa無嚴重不良反應，且對化療本身療效無不利影響，因此，臨床上仍有許多患者使用GnRHa類藥物對卵巢功能進行保護。AMH反映了卵巢的儲備功能，且與月經周期無關，可靈活應用于臨床上對化療患者卵巢功能的評估。將AMH用于臨床研究證實GnRHa類藥物是否對年輕乳腺癌患者卵巢功能具有保護價值前景廣闊。