某院心血管內科老年住院患者中藥注射劑超說明書用藥分析

袁 靜，張四喜，張 杰，張永凱

(吉林大學第一醫院藥學部，長春 130021)

中藥注射劑是遵循傳統中醫藥理論，結合現代工藝特點，確保藥材的加工、提取、分離、純化等各個環節滿足臨床安全、合理用藥要求，制備而成供靜脈給藥的無菌制劑、凍干粉、溶液劑、乳狀液等新型劑型[1-2]。中藥注射劑的問世是我國醫藥行業發展的里程碑，它克服了傳統中藥服藥復雜、起效慢、作用遲緩等不足，在臨床上的使用日益廣泛，尤其是在心腦血管疾病、惡性腫瘤、感染性疾病、危重疾病的急救等治療中療效尤為顯著[3]。但近年來中藥注射劑不良反應和不良事件頻繁報道再次引起人們對中藥注射劑安全性關注。有文獻報道，中藥注射劑所致的不良反應發生率為11.0%[4]。鑒于中藥注射劑成分復雜，其藥物的穩定性與原料藥材、制備工藝、質量標準、熱原控制、運輸存放等因素相關[5-7]，加上臨床使用不規范，不按照說明書規定選擇相應的溶媒、用法用量、給藥療程、給藥劑量、聯合用藥等，不僅不會發揮出中藥注射劑獨特的藥物治療效果，反而會使不良反應事件增多，嚴重威脅患者的用藥安全[8]。美國權威研究結構調研顯示，超說明書用藥處方約有21%，而其中有藥品安全性的證據用藥的處方也僅占27%[9]。吉林大學第一醫院是綜合性三級甲等中醫醫院，開展藥物治療時多以中西藥并用，聯合治療。中藥注射劑發揮了重要作用且使用廣泛，但同時也存在一些不合理用藥情況，本研究主要分析某綜合三級甲等醫院2016年5月至2017年4月心血管內科老年住院患者中藥注射劑用藥情況，以期了解中藥注射劑超說明書用藥情況與合理性，為規范中藥注射劑的臨床使用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年5月至2017年4月某綜合三級甲等醫院的心血管內科老年(年齡≥60歲)住院患者中藥注射劑用藥醫囑。參考藥品說明書、2015年版《中華人民共和國藥典》[10]及中國知網等相關文獻資料，對醫囑進行分析，將超說明書用藥醫囑進行回顧性分析。

1.2方法 以上述超說明書用藥標準為指標，采用Microsoft Office Excel表格進行處方相關信息的匯總，包括患者一般信息(姓名、性別、年齡、入院日期、住院時間、疾病類型)和藥品信息(藥品名稱、規格、給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑等)，查閱藥品說明書及相關文獻，整理處方中存在的超說明書用藥情況，并進行歸納總結分析，詳細地對每份收集病例中的用藥醫囑進行逐條判斷是否與說明書相符。

1.3超說明書用藥情況判定 依據2015年《超說明書用藥專家共識》[11]關于超說明書用藥情況主要分為超適應證用藥、超溶媒用藥、超療程用藥、超液體用量、超給藥劑量用藥、超給藥頻率用藥。

1.4統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率的形式表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1超說明書用藥總體情況分析 該院心血管內科723例老年住院患者中共14種中藥注射劑，877條用藥醫囑。其中超說明書用藥人數380例，發生率為52.56%，超說明書用藥醫囑525條，超說明書醫囑占比為59.86%。

2.2不同性別超說明書用藥情況比較 老年男性住院患者332例，超說明書例數151例，發生率為45.48%，男性醫囑條數為449條，超說明書醫囑條數253條，超說明書醫囑率為56.35%；老年女性患者391例，超說明書用藥人數229例，超說明書例數為122例，超說明書發生率為58.57%，女性醫囑條數總數為428條，超說明書醫囑條數272條，發生率為63.55%。不同性別超說明書發生率及超說明書醫囑率比較差異有統計學意義(χ2=12.330，P<0.01；χ2=4.733，P=0.030)。

2.3不同年齡段超說明書用藥情況比較 80歲以上的老年住院患者超說明書發生率最高占70%，而60～69歲和70～79歲老年住院患者超說明書發生率基本相等，不同年齡段患者超說明用藥率和超說明書醫囑率比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表1、表2。

表1 不同年齡患者超說明書用藥例數情況 [例(%)]

表2 不同年齡患者超說明書醫囑情況 [條(%)]

2.4不同類型超說明書用藥構成比 根據超說明書用藥類型進行分析匯總，超適應用藥構成比最大，占52.34%，其次是超溶媒給藥，占21.87%，第三是超療程，占13.15%，見表3。

表3 不同類型超說明書用藥構成比

*各類型超說明書用藥人數存在重復的情況

2.5使用頻率排名藥品分析 超說明處方數率最高的為大株紅景天注射液為84.27%，其次是疏血通注射液為72.22%，見表4。

3 討 論

超說明書使用中藥注射劑現象普遍,有的是在長期臨床實踐及循證醫學基礎上得出,有其合理性；有的缺乏臨床研究數據支持,安全性和治療效果未明,存在較大隱患。超說明書用藥,一方面拓寬了藥物治療范圍,推動了醫學進步與創新,患者從中獲益；另一方面，由于其不受保護，醫療工作者承擔了更多醫療和法律風險，患者也承受了更高的用藥風險。

超功能主治是中藥注射劑超說明書用藥的主要表現形式，本研究結果顯示，醫院心血管內科老年住院患者中藥注射劑存在超說明書用藥情況，其中住院患者用藥醫囑超說明書用藥發生率為52.56%；在本次調查涉及的14種中藥注射劑的說明書中，有12種明確規定：“本品宜單獨使用，嚴禁與其他藥品混合使用”。另有研究表明，中藥注射劑成分復雜，本身受生產工藝的限制，含有很多蛋白質等生物大分子，與胰島素配伍使用會產生過敏反應甚至危及生命[12]。本研究結果顯示，各年齡段老年患者均存在超說明書用藥現象。從超說明書用藥人數與醫囑條數分析，60～69歲與70～79歲發生超說明書的概率基本一致，而80歲以上發生超說明書的概率則明顯高于前兩個年齡段。其原因可能為80歲以上老年人隨著年齡增長各器官組織退化，患有多種疾病，使用中藥注射劑相對較多，而所使用的中藥注射劑說明書中未明確80歲以上老年人用藥信息，因此導致80歲以上老年人超說明書發生率較高。由此可見，高齡老年人臨床用藥更值得關注。本研究顯示，超說明書用藥中超適應證用藥與國內研究結果基本一致[13-14]。中藥注射劑說明書過于簡單是造成超說明書用藥的主要原因[15]。臨床使用中藥注射劑應嚴格按照功能主治用藥，嚴禁超功能主治用藥，否則將不可避地造成浪費甚至耽誤患者病情。說明書中明確注射用丹參多酚酸鹽適應證為用于冠心病穩定型心絞痛，而調查中發現，丹參多酚被用于治療高血壓、腦梗死等疾病。注射劑說明書適應證表述多為活血化瘀、通筋活絡、提神醒腦、清熱解毒等，與西藥注射劑明確表達具體的病癥，給臨床用藥帶來很大不便，也是超適應證用藥的根本原因；本研究顯示：超溶媒給藥的構成比位居第二(21.87%)。注射劑在使用過程中需要稀釋后給藥，溶媒選擇不當會使藥液內的微粒數目、pH值等發生變化，進而引發靜脈炎、熱源反應、過敏反應等。中藥注射劑成分復雜，在選擇溶媒時更需要嚴格按照說明書中要求的溶媒進行稀釋[16]。如大株紅景天注射液說明書規定：用5%葡萄糖溶液稀釋后給藥,調查中發現有119條醫囑選擇了0.9%氯化鈉作為溶媒，占超溶媒總數的78.65%；而在119條醫囑超溶媒醫囑中有43條因患者患有糖尿病而選擇了0.9%氯化鈉作為溶媒，雖然選擇0.9%氯化鈉可以規避糖尿病患者的禁忌，但中藥注射劑成分復雜，內含生物大分子較多，與氯化鈉注射液稀釋后使用會發生鹽析現象，大大增加了不良反應的發生率[17]。正確的溶媒選擇對藥品穩定性作用顯著。

表4 使用次數排名前10的藥品超說明書用藥情況

本研究顯示：醫院心血管內科老年患者中藥注射劑使用次數排名前十的藥品中，按醫囑條數，超說明書發生率最高的為心脈隆注射液為98.14%，其次是大株紅景天注射液為78.65%，最后是疏血通注射液為72.22%。心血管內科老年住院患者使用這3種藥品較多，其中注射用心脈隆注射液超給藥療程用藥較多；大株紅景天注射液超溶媒用藥較多；疏血通注射液超療程用藥較多。本研究所涉及的所有藥品說明書中未提及老年人用藥信息，這也導致臨床超說明書用藥原因之一，說明心血管內科老年患者中藥注射劑存在超說明書用藥現象比較普遍。老年患者病情復雜，往往伴有多種并發癥，病程較長；再加上老年人隨著年齡的不斷增長，其身體各器官功能不斷減退，也會影響藥物的作用，因此面對這一特殊群體，臨床更應規范使用藥物，如開展住院處方點評、處方審核等相關工作。對于中藥注射劑的使用，醫院靜脈用藥調配中心的藥師可進行處方用藥前干預及用藥后點評，結合患者病例分析藥物使用是否合理，規范臨床醫師嚴格按照藥品說明書為患者開立醫囑，從而制定老年人合理用藥的細則。

綜上所述，由于相關藥品臨床研究不完善，大多藥品說明書中相關項目的表述為“尚不明確”，因而中藥注射劑臨床合理應用缺少參考依據[18-20]。希望中藥注射劑生產廠家能夠完善說明書，提供更全面的資料，為臨床合理用藥提供依據，確保患者能得到最可靠的治療，從而保障用藥安全。目前許多中藥注射劑為輔助用藥，為臨床非必須用藥，可以在院內實行藥品使用管控來降低輔助藥品使用量，從而降低中藥注射劑超說明書用藥的發生率，以避免超說明書用藥導致的不合理用藥及患者不良反應等情況發生。