冠脈CTA在冠心病患者診斷的研究進展

陳 睿 胡允兆 黃裕立

1 廣東醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣東省湛江市 524023； 2 南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院心血管內(nèi)科

冠心病是威脅我國國民健康的主要心血管疾病，且在老齡化趨勢加深的今天，冠心病患病群體不斷增大，防治形勢十分嚴峻。冠狀動脈粥樣硬化、管腔狹窄及堵塞是冠心病的主要病理改變，患者冠狀動脈功能出現(xiàn)明顯改變，若不及時控制病情進展，可導(dǎo)致心肌缺血、甚至壞死，患者死亡率極高。冠心病的病變位置在冠脈血管內(nèi)部，因而CT的斷層掃描手段更有利于發(fā)現(xiàn)局部病變，而冠狀動脈造影已經(jīng)成為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，冠脈造影作為有創(chuàng)檢查手段，存在諸多限制因素，因而必須探索更為安全、簡單、可靠的診斷手段。近年來，冠脈CTA技術(shù)迅速發(fā)展起來，其在冠心病診斷中應(yīng)用較多，有必要深入分析其臨床診斷價值，從而為冠心病臨床診斷與治療提供更為高效的診療方法。

1 冠脈CTA在冠心病診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀

冠心病是脂質(zhì)代謝異常導(dǎo)致的冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成及動脈堵塞，其病變位置存在較大差異性，常規(guī)CT掃描難以有效發(fā)現(xiàn)斑塊等病灶，因而多需要搭配造影劑，使血管顯影，進而有效發(fā)現(xiàn)冠脈病變及血流異常。冠脈CTA是針對冠脈的一種CT 造影手段，該技術(shù)依托于多層螺旋CT發(fā)展起來，先行胸部定位和掃描,再肘部靜脈團注造影劑(碘比醇)，設(shè)定掃描電壓(120kV)、電流(130mA)和層厚5mm等參數(shù), 利用對比劑自動跟蹤觸發(fā)技術(shù)施行冠脈成像掃描。冠脈CTA檢查中通過均勻緩慢靜注造影劑,可有效觀察冠狀動脈內(nèi)部影像，相關(guān)影像信息經(jīng)VITREA站等圖像處理軟件重建后，可清晰顯示冠脈管腔內(nèi)病變、狹窄情況等。

冠脈CTA相關(guān)文獻報道顯示，冠脈CTA檢查后重建影像可清晰顯示左冠主支、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈的冠狀動脈粥樣硬化斑塊及動脈狹窄情況，在造影劑對比顯示下，病變血管與無病變血管差異顯著，較容易檢出冠脈病變，在檢出病灶位置、數(shù)量和總病變支數(shù)方面，冠脈CTA與冠脈造影幾乎無明顯差異(P>0.05)，在特異性和靈敏度方面已經(jīng)達到冠脈造影的水平。在冠心病確診率方面，冠脈 CTA可達到75%以上，而冠脈造影僅為70%～80%，可知冠脈 CTA 對于冠心病的診斷準(zhǔn)確性較高[1]。此外，冠心病相關(guān)文獻報道顯示，冠脈 CTA對冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成早期的診斷靈敏度較強，有利于檢出冠心病早期病變，臨床診斷價值較高。冠脈 CTA在冠心病診斷靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性方面均已接近或達到冠脈造影水平，對于冠心病的診斷有效性較強[2]。冠脈造影作為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷特異性可達到95%以上，靈敏度也超過97%，而文獻報道顯示，冠脈 CTA對冠心病的診斷特異性較冠脈造影低5%～8%，而靈敏度較冠脈造影低1%～5%，可見冠脈 CTA與冠脈造影的診斷特異性和靈敏度無顯著差異，較為接近，冠脈 CTA的診斷靈敏度已經(jīng)達到較高水平，與冠脈造影基本一致[3]。冠脈動脈粥樣硬化斑塊是冠心病發(fā)生、發(fā)展的重要病理改變，是冠心病診斷的重點，而冠脈 CTA對冠脈動脈粥樣硬化斑塊診斷較為靈敏，故臨床診斷準(zhǔn)確性較高。

2 冠脈CTA的診斷優(yōu)勢

2.1 安全高效 冠脈造影存在一定創(chuàng)傷性,因而受檢者準(zhǔn)備復(fù)雜、禁忌證較多，且檢查操作復(fù)雜、檢查時間長,存在較高不良反應(yīng)風(fēng)險，因而患者接受度較低。冠脈 CTA屬于無創(chuàng)檢查，操作簡單、重復(fù)性好、安全性高、禁忌證較少，檢查前正確測試造影劑情況，可有效規(guī)避不良反應(yīng)風(fēng)險，且檢查前準(zhǔn)備較少、患者基本無異常反應(yīng)，臨床應(yīng)用限制少，可廣泛開展，有利于提高冠心病早期確診率。與冠脈造影相比，冠脈CTA的簡單、便捷、高效的優(yōu)勢尤為顯著，臨床應(yīng)用范圍較廣。

2.2 可有效診斷及評估冠脈斑塊 冠脈CTA檢查可有效檢出冠脈動脈粥樣硬化斑塊，確定斑塊的精確位置，評估冠脈斑塊性質(zhì)和管腔狹窄情況，基本完成了冠脈斑塊的全面評估，可為臨床診斷和治療提供可靠依據(jù)[4]。冠脈CTA檢查注射造影劑后，可利用心電門控序列技術(shù)采集血管成像，在工作站幫助下進行回顧性重建心臟舒張期及收縮期血管圖像，分析相關(guān)圖像，可有效診斷及評估冠脈斑塊性質(zhì)。對于復(fù)雜的冠脈斑塊病變，冠脈CTA檢查可采集到各個斑塊的具體信息，從而治療方案制定提供了有效參考資料[5]。

2.3 診斷靈敏度較高 冠脈CTA對冠心病的診斷靈敏度與冠脈造影基本一致，早期病變診斷價值較高。同時，冠脈CTA對于動脈粥樣斑塊引發(fā)的鈣化灶診斷較為敏感，可有效檢測動脈硬化灶鈣化鈣鹽的沉積數(shù)量。動脈鈣化程度是評估冠脈硬化范圍及程度的重要參考依據(jù)，冠脈CTA對鈣化灶的檢測，可有效評估冠脈粥樣硬化病情[6]。

2.4 為介入治療提供可靠依據(jù) 冠心病患者個體差異性較大，且斑塊形成,可引發(fā)不同形式的管腔狹窄,進而引發(fā)不同冠脈功能異常表現(xiàn)及多種臨床癥狀，增加了介入治療的難度。為此，應(yīng)在介入治療前，全面評估冠脈病變情況及相關(guān)指標(biāo)，通過冠脈CTA可評估冠脈斑塊病情，分析植入可擴張性,設(shè)計支架植入路徑和位置，從而有效預(yù)測介入治療的可行性[7]。冠脈CTA檢查可提供斑塊性質(zhì)、大小及范圍、血管狹窄等介入治療前評估的重要資料，對于預(yù)測支架植入位置和可行性較為有利。此外，冠脈CTA檢查可敏感地檢出鈣化病變，為介入治療提供可靠依據(jù)。冠脈開口異常、心肌橋是介入治療中的棘手問題，誤判率極高，而冠脈CTA則可有效識別心肌橋和血管狹窄，并可鑒別冠脈開口異常，可為介入治療前提供準(zhǔn)確的實施依據(jù)，降低誤判風(fēng)險，提高介入治療效果[8-9]。

2.5 彌漫性病變診斷準(zhǔn)確性較高 彌漫性病變是冠脈粥樣硬化性病變中的棘手問題，其臨床診斷和治療難度較大，且該類患者多合并糖尿病，需要更加可靠的診療依據(jù)。冠脈CTA檢查采用多層螺旋CT進行不同角度、不同層面的CT掃描，經(jīng)過工作站處理后可重建彌漫性病變的三維影像，使得彌漫性病變的臨床評估更加準(zhǔn)確[10]。此外，考慮到冠心病彌漫性病變的病情復(fù)雜，介入治療難度大，因而多需要放棄該療法，采取其他治療方案；但是，冠脈CTA檢查為彌漫性病變評估提供了可靠依據(jù)，可指導(dǎo)介入治療方案制定和支架植入可行性評估，該類患者臨床治療禁忌進一步減少[11-12]。

2.6 可重復(fù)性較好 冠脈造影可直接產(chǎn)生創(chuàng)傷、且造影劑使用劑量大，電離輻射強，因而對機體損傷較大，一般不建議進行二次或多次檢查；冠脈CTA屬于無創(chuàng)檢查，造影劑使用劑量小，電離輻射小，安全性高，可必要時可進行二次或多次檢查，是較為理想的冠心病診斷方式[13]。

3 冠脈CTA應(yīng)用于冠心病診斷的注意事項

冠脈CTA在冠心病診斷方面具有明顯的優(yōu)勢，無創(chuàng)性特征也擴大了其臨床應(yīng)用范圍，但是冠脈CTA仍存在一定使用禁忌，需高度警惕[14]。目前，冠脈CTA使用的造影劑為碘比醇，屬于含碘造影劑，廣泛應(yīng)用于CT造影中，靜脈注射后藥物分布在血管內(nèi)和間質(zhì)中，經(jīng)腎小球過濾作用到達尿液中，8h內(nèi)可排出體外，但是造影劑存在腎損害風(fēng)險，部分患者可出現(xiàn)造影劑腎病，且呈明顯劑量依賴性[15]。冠脈CTA使用造影劑量顯著少于冠脈造影和介入治療，造影劑腎病的風(fēng)險已經(jīng)明顯降低，但是仍不忽視該不良反應(yīng)；腎功能不全及腎功能衰竭患者，腎小球濾過功能異常，碘海醇可經(jīng)膽道途徑排出或經(jīng)血液透析排出，但仍需控制還使用劑量，密切監(jiān)測患者腎功能指標(biāo)[16]。對于造影劑腎病高風(fēng)險患者，應(yīng)在冠脈CTA檢查后聯(lián)用水化治療，減輕腎損害，預(yù)防造影劑腎病[17-18]。冠脈CTA檢查存在電離輻射，平均輻射劑量為12mSv,該劑量水平下臨床應(yīng)用安全性較高，但是需應(yīng)在保證圖像質(zhì)量的前提下進一步減少輻射劑量，提高冠脈CTA檢查安全性[19-20]。

4 小結(jié)

近年來，冠心病臨床治療水平不斷提高，臨床治療方法也較多，外科手術(shù)如冠脈搭橋，支架介入等均較為常見，但是無論患者手術(shù)治療，還是保守治療，均需要接受準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷，從而為臨床治療提供確切依據(jù)。冠脈CTA在冠心病診斷方面具有安全高效、診斷靈敏度較高、可重復(fù)性較好等優(yōu)點，并可有效診斷及評估冠脈斑塊，為介入治療提供可靠依據(jù)，同時對于彌漫性病變診斷準(zhǔn)確性較高，為彌漫性病變診斷及介入治療方案制定、支架植入可行性評估提供了可能。雖然冠脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是容易導(dǎo)致創(chuàng)傷，且造影劑使用劑量大，電離輻射強，因而機體損傷較大，不宜重復(fù)檢查；對于存在二次或多次檢查傾向者，應(yīng)首選冠脈CTA，無創(chuàng)安全性高，且造影劑使用劑量小，電離輻射小，是較為理想的冠心病診斷方式。冠脈CTA無創(chuàng)性特征擴大了其臨床應(yīng)用范圍，但應(yīng)注意合理控制造影劑用量，預(yù)防腎損害風(fēng)險及造影劑腎病，腎功能不全及腎功能衰竭患者應(yīng)慎用，或密切監(jiān)測腎功能情況，必要時應(yīng)在冠脈CTA檢查后聯(lián)用水化治療，降低造影劑腎病風(fēng)險。冠脈CTA作為冠脈病變的重要檢查手段，在冠心病診斷方面具有較好的優(yōu)勢，可作為冠脈造影的替代方法和初步檢查手段，其臨床應(yīng)用價值較高，值得借鑒推廣。