基于終末期肝病評分模型對91例乙型肝炎病毒相關性慢加急肝衰竭患者預后的評估及死亡危險因素分析

張雪云，應悅，劉小琴，余雪平，張繼明，黃玉仙

復旦大學附屬華山醫院感染科， 上海 200040

慢加急肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)是一組以慢性肝病為基礎、急性肝內外損傷為誘因、伴有多器官功能衰竭、早期死亡率高為特點的臨床綜合征[1-2]，28 d內死亡率達30%～50%，90 d死亡率達50%～80%。中國是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染的高發地區，70%以上的ACLF與HBV感染相關，每年約12萬人死亡[3]。因此，對HBV相關ACLF(HBV-ACLF)患者預后的精準評估，能使病情嚴重的患者獲得優先肝移植的機會[4-5]。本研究采用9種終末期肝病預后評分模型，包括終末期肝病模型(Model for End-Stage Liver Disease，MELD)、終末期肝病模型聯合血清鈉(MELD-Serum Sodium，MELD-Na)、慢性肝衰竭序貫器官衰竭評估(Chronic Liver Failure-Sequential Organ Failure Assessment，CLIF-SOFA)、慢性肝衰竭聯合器官衰竭評分(CLIF-Consortium Organ Failure Score，CLIF-C OFs)、慢性肝衰竭聯合慢加急肝衰竭評分(CLIF-Consortium ACLF Score，CLIF-C ACLFs)、CLIF-ACLF-grade、COSSH-ACLFs(Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis B-ACLF Score)、COSSH-ACLF-grade、HINT評分[6-11]，對復旦大學附屬華山醫院2014年7月—2018年7月收治的91例HBV-ACLF患者進行預后評分，并分析死亡危險因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

連續收集復旦大學附屬華山醫院感染科2014年7月—2018年7月收治的未接受肝移植的105例HBV-ACLF住院患者。ACLF診斷標準參考2017年中國重型乙型肝炎研究組(Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis B，COSSH)的定義[10]，分為3級。ACLF 1級包括4個亞類：①合并單一腎功能衰竭的患者；②合并單一肝功能衰竭和國際標準化比值(international normalized ratio，INR)≥1.5 和(或)腎功能障礙和(或)肝性腦病1～2級的患者；③合并單一凝血、循環或呼吸系統衰竭和腎功能障礙和(或)肝性腦病1～2級的患者；④合并單一神經系統衰竭和腎功能衰竭的患者。ACLF 2級：合并2個器官衰竭的患者。ACLF 3級：合并3個或3個以上器官衰竭的患者。慢性HBV感染診斷標準參考中國《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)[12]：分為 HBV e抗原(HBV e antigen，HBeAg) 陽性慢性乙型肝炎和 HBeAg 陰性慢性乙型肝炎。HBeAg 陽性慢性乙型肝炎定義為：血清 HBV表面抗原(HBV surface antigen，HBsAg) 陽性、HBeAg陽性、HBV DNA 陽性，丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase，ALT) 持續或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。HBeAg 陰性慢性乙型肝炎定義為：血清 HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBV DNA 陽性，ALT 持續或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。肝硬化診斷標準：依據肝活檢、臨床癥狀、實驗室檢查、影像學檢查進行綜合診斷。共排除14例患者：3例合并嚴重肝外疾病，3例因其他慢性疾病接受免疫抑制劑治療，5例合并酒精性肝炎，1例合并血吸蟲肝硬化，2例合并Wilson病。本研究最終納入91例患者。

1.2 臨床資料

記錄所有患者的基線臨床資料和實驗室檢查結果等各種評分模型所需指標。臨床資料包括人口統計學資料、基礎肝病、誘因、心肺功能(心率、血壓、平均動脈壓)、并發癥[細菌感染、腹腔積液、肝性腦病、器官衰竭(肝、腎、神經系統、凝血系統、循環系統、呼吸系統)]等。實驗室檢查包括血常規、INR、電解質、肝腎功能、動脈血氣分析、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、乙型肝炎相關各項指標、C反應蛋白、降鈣素原、甲胎蛋白。基線資料在入院時或入院后病情進展診斷為ACLF時記錄，記錄患者28 d及90 d的生存狀態，隨訪方式為門診隨訪及電話隨訪。

1.3 ACLF預后評分

評估所有患者的各類預后模型，包括MELD、MELD-Na、CLIF-C OFs、CLIF-SOFA、CLIF-C ACLFs、CLIF-ACLF-grade、COSSH-ACLFs、COSSH-ACLF-grade、HINT。MELD評分公式為 9.6×ln[血肌酐(mg/dL)]+3.8×ln[血膽紅素(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+6.4×(病因：酒精性及膽汁淤積性為0，其他為1)[6]。MELD-Na評分公式為MELD+1.59×(135-血清鈉)[7]。CLIF-SOFA評分根據器官衰竭嚴重程度對應表格計算相應分值(見參考文獻[8])。CLIF-C OFs是CLIF-SOFA的簡化版(見參考文獻[9])。CLIF-C ACLFs計算公式為10×[0.33×CLIF-C OFs+0.04×年齡+0.63×ln(白細胞計數)-2][9]。CLIF-ACLF-grade分級如下：1級，存在單腎衰竭或其他器官系統衰竭合并腎功能不全及1～2級肝性腦病；2級，存在2個器官衰竭；3級：存在3個或3個以上器官衰竭[8]。COSSH-ACLFs評分公式為：0.523×HBV-SOFA+0.026×年齡+0.003×總膽紅素[10]。COSSH-ACLF-grade分級如下：1級，單腎衰竭、單肝衰竭合并INR>1.5 或合并腎功能不全或1～2級肝性腦病，其他器官系統衰竭合并腎功能不全及1～2級肝性腦病；2級，存在2個器官衰竭；3級，存在3個或3個以上器官衰竭[10]。HINT評分=1.48×肝性腦病+3.92×ln(INR)+0.73×ln(中性粒細胞計數)-0.46×ln(TSH)-5.78[11]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

91例患者中，83例男性，8例女性。病毒再激活是ACLF患者的主要誘因，53.5% 的患者有肝硬化，肝衰竭是最常見的器官衰竭，其次是凝血系統衰竭。28 d存活率為 56.3%，90 d存活率為 47.1%。根據患者90 d的生存情況，分為兩組，37例存活患者劃入存活組，46例90 d內死亡的患者劃入死亡組，8例在90 d內失訪。患者性別、基線ALT、白蛋白、肌酐、白細胞計數等在存活組與死亡組之間無明顯差異(表1)。死亡組患者較存活組年齡更大，總膽紅素和INR更高，血清鈉和血小板計數更低，肝硬化比例更高，凝血系統衰竭及神經系統衰竭的比例更高。

2.2 預后評分模型評估HBV-ACLF患者預后

圖1展示了9種預后評分模型預測患者28 d及90 d死亡的AUROC。總的來說，COSSH-ACLFs、CLIF-C OFs對28 d死亡(AUROC分別為 0.946、0.936)及90 d死亡(AUROC分別為 0.920、0.887)的預測效能較好。對于無器官衰竭或單個器官衰竭的0～1級輕度患者來說，AUROC較高的兩個評分為COSSH-ACLFs和CLIF-SOFA，它們預測28 d死亡的AUROC分別為 0.900、0.916，預測90 d死亡的AUROC分別為 0.846、0.777。對于存在2個或2個以上器官衰竭的2～3級重度患者來說，AUROC較高的兩個評分是COSSH-ACLFs、CLIF-C ACLFs，預測28 d死亡的AUROC分別為 0.957、0.957，預測90 d死亡的AUROC分別為 0.917、0.893。因此，COSSH-ACLFs對預測輕度、重度患者的短期和中期預后均有較好的表現。COSSH-ACLFs評分為 6.245 時，靈敏度為 0.84，特異度為 0.92，約登指數最高，因此將 6.245 作為COSSH-ACLFs評分評估ACLF患者預后的最佳臨界點。COSSH-ACLFs評分>6.245 的患者生存率明顯低于≤6.245 的患者(10.7%vs. 81.8%，P<0.000 1)(圖2)。

表1 HBV-ACLF生存組與死亡組患者的基線資料

*: There were eight patients lost within 90-day follow-up.

A: Total. B: Grades 0-1 and grades 2-3.

圖2 根據COSSH-ACLFs最佳臨界值(6.245)分組的HBV-ACLF患者的生存曲線

2.3 影響HBV-ACLF患者死亡的多因素回歸分析

將隨訪到90 d的死亡患者和存活患者分為兩組，采用單因素回歸分析年齡、總膽紅素、INR、肝硬化等臨床資料及實驗室檢查結果對死亡的影響，篩查有臨床意義及統計學意義的因子，共同納入多因素回歸分析。結果發現，提示預后差的因子包括年齡較高(OR=1.144，95%CI：1.052～1.244)、總膽紅素較高(OR=1.008，95%CI：1.001～1.015)、血小板計數較低(OR=0.979，95%CI：0.959～0.999)、凝血功能衰竭(OR=43.213，95%CI：5.739～325.4)和肝性腦病(OR=7.713，95%CI：1.954～30.441)(表2)。

2.4 血小板計數與ACLF患者預后的關系。

本研究中，死亡組患者血小板計數顯著低于生存組(P=0.002 2)(圖3A)。血小板計數與ACLF患者病情程度相關，血小板計數越低，COSSH-ACLFs評分越高(P=0.004 5，r=-0.296 7)(圖3B)。血小板計數為63×109/L時，預測患者死亡的靈敏度為 0.413，特異度為 0.919，約登指數最高，可作為預測ACLF患者預后的最佳臨界點。血小板計數≤63×109/L的患者生存率明顯低于>63×109/L的患者(16.6%vs. 58.8%，P=0.000 1)(圖3C)。

表2 未接受早期肝移植的HBV-ACLF患者90 d死亡的危險因素

HBV-ACLF: hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure; INR: international normalized ratio.

3 討論

ACLF患者可在短期內迅速惡化并死亡，因此早期準確評估病情嚴重程度對后續肝移植等干預措施的決定有很大影響[4]。本研究選取目前9種終末期肝病評分模型評估HBV-ACLF患者病情及預后。2001年提出的MELD評分在肝移植肝源分配中得到廣泛應用[6]。鑒于電解質紊亂是影響預后的重要因素[7]，2008年有研究提出MELD聯合血清鈉，形成MELD-Na評分。在肝源分配的優先性中，MELD-Na優于MELD[13]。2013年，CANONIC研究根據肝、腎、腦、凝血系統、呼吸系統、循環系統6個器官系統衰竭情況提出CLIF-SOFA評分體系，強調了器官衰竭對HBV-ACLF患者預后的意義，并將CLIF-SOFA評分體系與28 d死亡率結合，形成CLIF-ACLF-grade[8]。2014年，有學者提出CLIF-SOFA評分的簡化版CLIF-C OFs，將CLIF-C OFs作為獨立危險因素，結合其他影響預后的危險因素(白細胞計數、年齡)，建立了CLIF-C ACLFs模型來評估預后[9]。2017年，COSSH針對HBV-ACLF建立多中心前瞻性隊列，建立HBV-ACLF的診斷標準，形成COSSH-ACLF-grade，并提出COSSH-ACLFs評分[10]。2018年，有研究表明甲狀腺激素是影響HBV-ACLF的獨立風險因素，由此提出新評分，即HINT評分[11]。CANONIC研究中，CLIF-C ACLFs評估28 d死亡率的AUROC高于MELD和MELD-Na[8]。COSSH研究表明，對于HBV-ACLF患者來說，COSSH-ACLFs最優，其次是CLIF-C ACLFs，其AUROC較CLIF-OFs、MELD、MELD-Na、CTP高[10]。最近的HINT評分研究中，HINT評分的AUROC高于MELD、CLIF-SOFA、CLIF-C ACLFs和COSSH-ACLFs，在驗證隊列中HINT評分同樣高于其他評分，但與COSSH-ACLFs無統計學差異[11]。鑒于大部分評分模型之間的比較僅來自提出某一評分時的研究，且很多評分模型基于歐美國家隊列，患者肝病基礎以酒精性肝硬化及丙型肝炎肝硬化為主，而中國以HBV-ACLF為主[8]，為此本研究評估了上述評分模型預測HBV-ACLF患者的價值，為臨床決策提供依據。

A: There was significant difference in platelet counts between survival and nonsurvival groups (P<0.001). B: Negative association between platelet count and COSSH-ACLFs. C: Negative association between platelet count and survival. The low-platelet count group (≤63×109/L) showed lower survival probability compared to high-platelet count group (>63×109/L) (P=0.000 1).

本研究結果顯示，選取的9種評分模型對HBV-ACLF患者預后均具有良好的預測作用。COSSH-ACLFs預測總體死亡率的AUROC最大，是預測HBV-ACLF預后的最佳模型。可能原因是COSSH-ACLFs評分來源于中國的HBV-ACLF隊列，研究人群與本研究相似。另一項回顧性研究也證明，對相似人群的預測準確性，COSSH-ACLFs比MELD、MELD-Na、CLIF-SOFA、CLIF-C ACLFs更高[14]。此外，本研究首次確定了COSSH-ACLFs的最佳臨界點為 6.245，為臨床實踐提供了參考。

本研究發現，HBV-ACLF患者90 d死亡的獨立危險因素有年齡、總膽紅素、血小板計數、凝血系統衰竭、肝性腦病，與既往報道相似[8-10,15]。既往文獻表明，感染是影響ACLF患者預后的重要因素，也是誘發肝硬化失代償患者進展為ACLF的主要誘因[15]。本研究中，死亡患者的感染發生率明顯高于存活患者(P=0.005)，但多因素回歸并未顯示感染是影響HBV-ACLF患者預后的獨立風險因素，這可能與樣本量小有關。臨床實踐中，對合并感染的HBV-ACLF患者仍需引起注意。本研究還發現，血小板計數與HBV-ACLF患者預后獨立相關，血小板計數越低，病情越嚴重，預后越差。此前，一項關于HBV-ACLF的多中心前瞻性COSSH研究通過Cox單因素回歸模型，發現血小板計數可能是影響預后的危險因素(P=0.04)，但具體機制尚不明確。有研究顯示，肝功能衰竭狀態下促血小板生成素分泌減少，導致外周血血小板數量下降，因此血小板數量越低可能代表肝功能越差，繼而預后越差[16]，具體機制有待進一步研究。

本研究對各個評分模型的評估建立在單中心回顧性隊列的基礎上，證據等級不強，樣本量偏小，仍需要多中心、前瞻性隊列進一步驗證，血小板數量對ACLF患者預后影響的具體作用機制也需進一步研究。

綜上所述，本研究驗證了現有9個評分模型評估中國HBV-ACLF患者預后的價值，COSSH-ACLFs是最佳預后模型，最佳臨界點為 6.245，適用于中國HBV-ACLF人群，可為臨床決策提供一定的依據；同時發現，血小板數量與ACLF患者病情嚴重程度及預后相關，相關機制有待進一步研究。