中國醫療保障70年：回顧與解析

仇雨臨

一、中國醫保70年歷史回顧

（一）計劃經濟時期的醫療保障制度

在計劃經濟時期，以企業為主要責任的勞保醫療和以財政為主要責任的公費醫療組成了城市的醫療保障體系；在農村，農民自發探索的合作醫療在我國首創了集體與個人合作分擔醫療費用的形式，表現為小范圍內的集體保障。

勞保醫療是對城市企業職工（產業工人）醫療費用予以保障的制度。1951年頒布的《中華人民共和國勞動保險條例》對企業職工所享有的勞動保險進行了具體規定，勞保醫療作為勞動保險的組成部分得以建立。勞動保險的各項費用全部由實行勞動保險的企業或資方負擔，屬于職工福利基金，在職工的工資總額中進行提取，列入企業成本，個人不需要負擔。在工人與職員患病時，其所需的診療費、普通藥費、手術費、住院費等醫療費用均由勞保醫療承擔，具體范圍和數額根據是否因工負傷、工資工齡等因素有所區別。同時，勞保醫療還覆蓋了職工親屬，即規定工人與職員供養的直系親屬患病時，手術費及普通藥費由企業或資方負擔1/2。

公費醫療是城市中的另一項醫保制度，其覆蓋對象主要是國家機關、事業單位的工作人員。1952年頒布的《中央人民政府政務院關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》和《國家工作人員公費醫療預防實施辦法》以及1953年發布的《衛生部關于公費醫療的幾項規定》，對公費醫療的實施進行了具體規定，標志著公費醫療制度的建立。公費醫療起初覆蓋全國各級人民政府、黨派、工青婦等團體、各種工作隊以及文化、教育、衛生、經濟建設等事業單位的國家工作人員和革命殘廢軍人，而后也覆蓋到外國專家、國家機關的退休人員等群體。公費醫療所需經費由國家財政撥款負擔，國家確定每人每年享受公費醫療待遇的預算定額，由財政統一撥給各級衛生主管部門統籌統支。公費醫療保障對象的門診、住院所需的診療費、手術費、住院費，門診或住院中經醫師處方的藥費均統一由醫藥費撥付。

在農村，合作醫療在合作化運動背景下，經由農民群體的實踐與創造得以產生。1955年春，山西省高平縣米山鄉建立聯合保健站，最早實行了“醫社結合”、由社員群眾出“保健費”的集體保健醫療費制度。同年11月在衛生部肯定了米山鄉的經驗后，這一做法在全國得到了推廣a張自寬：《對合作醫療早期歷史情況的回顧》，《中國衛生經濟》1992年第6期。。隨著20世紀60年代國家對農村衛生工作重視度的提高，合作醫療制度在全國迅速鋪開。農村合作醫療在全國范圍內的普及為解決經濟落后農村地區“缺醫少藥”的問題提供了很好的實施辦法。但農村合作醫療一直是一項農民自主探索的實踐，缺乏國家層面的制度化規定。直到1978年的《中華人民共和國憲法》中指出，“國家逐步發展社會保險、社會救濟、公費醫療和合作醫療等事業，以保證勞動者享受這種權利”，1979年12月衛生部發布的《農村合作醫療章程（試行草案）》對合作醫療從實施任務、管理機構、合作醫療基金、醫務人員及中草藥的采種制用等方面進行了制度化的規范，將農村合作醫療定義為“農村合作醫療是人民公社社員依靠集體力量，在自愿互助的基礎上建立起來的一種社會主義性質的醫療制度，是社員群眾的集體福利事業”，農村合作醫療的組織實施正式在制度上得到了確立。我國計劃經濟時期醫療保障制度的特點見表1。

表1 我國計劃經濟時期醫療保障制度的特點

（二）改革開放以來醫療保險制度的探索與建立

改革開放后，為適應社會主義市場經濟體制改革，提高醫療保障制度運行的可持續性，以多方責任分擔為特征的社會化的城鎮職工基本醫療保險制度在各地展開探索，最終于20世紀末在全國范圍內建立。而與探索和建立城鎮職工基本醫療保險相并行的是農村合作醫療的衰落和城鎮居民醫療保障的缺失。在城鎮職工基本醫療保險建立之后，我國醫療保險逐步開始了全民化的進程，新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險的相繼誕生初步確立了我國社會醫療保險的制度框架。

首先進行的是城市中職工醫療保障制度改革。自20世紀80年代初起，一些企業和地方就已經開始了自發地對傳統職工醫療保障制度的改革探索，如采用醫療費用定額包干以及實行醫療費用支付與個人利益掛鉤的辦法等。河北石家莊地區在1985年先后在六個縣、市開展離退休人員醫療費用社會統籌試點；北京、四川等地區的部分行業和市縣從1987年起實施職工大病醫療費用社會統籌和退休人員醫療費用社會統籌。這些探索成為我國醫療保險制度改革早期的雛形。1988年，衛生部、財政部、勞動部等八部門成立醫療保險改革小組，研究社會醫療保險改革方案并進行試點。1989年，國務院批轉的《國家體改委1989年經濟體制改革要點》，提出在遼寧丹東、吉林四平、湖北黃石、湖南株洲進行醫療保險制度改革試點，同時在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點。1993年，黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中指出建立合理的社會保障制度，城鎮職工養老和醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合。1994年3月，國家體改委、財政部、衛生部、勞動部共同制定了《關于職工醫療保險制度改革的試點意見》，提出試點建立社會統籌與個人賬戶相結合的社會醫療保險。同年11月，國務院發布《關于江蘇省鎮江市、江西省九江市職工醫療保障制度改革試點方案批復的通知》，提出從1995年開始在江蘇鎮江、江西九江進行職工醫療保障制度改革試點。1996年4月，國務院在總結“兩江”試點的基礎上，將醫療保障制度改革試點范圍再次擴大，在56個城市推廣。

隨著職工醫療保障制度改革的不斷試點，國務院1998年12月在總結試點經驗的基礎上，發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，正式提出在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。以此為起點，我國進入了社會醫療保險的發展階段。2003年1月國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》正式提出建立新型農村合作醫療制度，將新型農村合作醫療制度定義為“是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”。2007年國務院發布《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，提出試點覆蓋全體非從業居民的城鎮居民基本醫療保險，以實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標。這兩項制度以不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鄉居民為保障對象，均采取自愿參加的原則，在籌資來源上實行個人繳費和財政補貼相結合，保障水平以大病統籌為最初的設計定位。

（三）新醫改以來全民醫保制度的發展與完善

2009年3月，《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的發布開始了新一輪醫藥衛生體制改革的進程，在建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫療衛生制度的宏觀架構下，全民醫保制度也得到了新的發展和完善。

首先，在保障對象上，全民醫保從制度全覆蓋到人群全覆蓋，真正建成了全民醫療保險體系。2007年城鎮居民醫療保險的建立標志著我國在制度框架上實現了對國民的醫療保險制度全覆蓋。隨著實踐中城鎮居民醫保試點的深化、對靈活就業人員、低保對象等群體參保的政策出臺和落實，到2011年我國初步實現了全民醫保，即對國民的醫療保險人群全覆蓋。2012年的《政府工作報告》指出，2011年我國基本醫療保險覆蓋范圍繼續擴大，13億城鄉居民參保，全民醫保體系初步形成。其中，城鎮居民基本醫療保險參保人數達到2.2億，新型農村合作醫療制度在2008年基本實現制度全覆蓋，2011年新農合參合人數達到8.32億，參合率超過96%。此后全國基本醫療保險參保覆蓋率穩固在95%以上。

其次，在保障程度上，保障水平不斷提高。根據國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》，2010年各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元；將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額分別提高到當地職工平均工資和居民可支配收入的6倍左右，新農合最高支付限額提高到當地農民人均純收入的6倍以上。國家醫保局與財政部、人社部、衛健委聯合印發的《關于做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》指出，2018年城鄉居民醫保各級財政人均補助標準在2017年基礎上新增40元，達到每人每年不低于490元。2016年《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》提出，城鄉居民醫保政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。城鄉居民醫保制度整合，實行“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的政策。這一系列的政策，確保城鄉居民醫療保險的保障程度得到較大改善。

第三，在保障層次上，逐步形成了多層次醫療保障體系。一方面，表現在城鄉醫療救助制度從無到有，從城鄉分立到城鄉合并，為城鄉居民建立了醫療支出的托底保障網；全面實施了城鄉居民大病保險制度，保障城鄉居民的大額醫療費用支出，進一步拓展和延伸了基本醫保的功能；同時，商業健康保險等補充醫療保險不斷發展，與基本醫療保險銜接互補、形成合力，成為多層次醫療保障體系的組成部分。另一方面，多層次醫療保障制度之間的銜接機制逐步形成，例如對醫療救助與大病保險之間的銜接進行細則的規定，而2018年國家醫療保障局的成立則將醫療救助與醫療保險納入了統一部門進行管理，為進一步完善多層次醫療保障體系的銜接機制提供組織基礎。

第四，在制度架構上，構建起城鄉一體化的模式。以2016年1月國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》為標志，正式在全國范圍內統一部署和啟動城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的合并工作，建立統一的城鄉居民基本醫療保險，覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，以統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理的“六統一”為整合原則。《2017年國民經濟和社會發展統計公報》顯示，2017年末參加城鄉居民基本醫療保險的人數為87343萬人，相比于2016年增加了42483萬人。2018年7月國家醫保局等部門發布的《關于做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》提出，2019年將在全國范圍內全面啟動實施統一的城鄉居民醫保制度。推進城鄉一體化進程成為了各地乃至全國醫療保險發展的方向，很多地區也進行了整合城鄉醫保的實踐探索。

最后，在管理服務上，通過完善結算手段、推進醫保支付方式改革、創新醫保智能監管、探索醫保談判等措施，不斷提高醫保管理能力和服務的便利性。醫療保險的結算方式實現了從事前墊付到即時結算、從手工結算到電子化一體化結算的升級。對于異地就醫則經過了省內異地住院費用直接結算、建設國家級異地就醫結算平臺、跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算、符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算、擴大異地就醫直接結算的醫療機構數量等過程，以便利參保人的就醫體驗為不間斷的完善目標。醫保支付方式的改革路徑經歷了“按服務項目付費為主-總額預付為主-按病種付費為主-多元復合型支付方式”的演變；推進醫保對醫療服務的智能監控，嘗試醫保對醫藥的談判議價等也在不斷的探索實踐當中。總之，基本醫療保險在實現全民覆蓋的基礎上，正以服務管理方式的創新促進醫療保障制度從有到優的轉型。

二、中國醫保70年演變路徑

（一）從多元分割到逐步整合，邁向公平統一的全民醫保體系

從制度架構上看，我國醫療保障制度經歷了從多元分割到逐步整合，從城鄉二元到城鄉統一的發展過程。我國醫療保障制度自誕生之時就存在城市和農村兩條道路發展并行的軌跡。這一特征起源于計劃經濟時期并一直延續。在計劃經濟時期，宏觀制度包括城市的勞保醫療和公費醫療、農村的合作醫療等類型，在每個制度內部，又存在制度本身的分割。例如勞保醫療主要是單位內部的保障，農村合作醫療是村集體的互助保障，某種程度上將三大醫療保障制度又細分成無數個彼此分離的小制度。由于制度分割、統籌范圍狹小，改革開放后企業因職工年齡結構和經營狀況的差別在勞保醫療的負擔上苦樂不均、部分企業的勞保醫療甚至名存實亡，職工醫保缺乏公平性。

職工醫療保障改革試點直至城鎮職工醫療保險的建立，一個改革方向便是將單位內部的統籌擴展到行業、地區的統籌，最終實現一個統籌區內所有參保者享受同樣的醫療保障待遇，打破制度的分割性，大大降低了制度的碎片化。但是，我國最初建立社會保障制度的時候，并不是從構筑一個全民的社會保障網絡的角度出發，而是作為國有企業改革的配套措施，并沒有顧及到非國有企業就業者的社會保障制度，以致分項建立的制度形成了機關、企業單位、農村等多種類型a親歷改革——中國經濟50人論壇紀念改革開放40周年：《宋曉梧解密新農合出臺幕后：衛生部與財政部激烈爭論》，新浪網：http://finance.sina.cn/event/reform/2018-10-23/detail-ihmuuiyw0446680.d.html?from=timeline&isappinstalled=0。。例如改革開放之后在職工醫療保障試點過程中出現了對非就業者保障的“缺位”，21世紀初又分別在農村和城市設立新的醫療保險制度。一直以來，這種多類型制度的特征反映在醫療保障領域就是公費醫療、省直單位醫療保險、城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療等多項制度并存，即是最初針對不同人群的制度分項建立而非從頂層設計的角度統一構建全民醫療保險體系的體現。這成為制度碎片化的來源，也是長期以來公平性缺失的表現。全民醫保實現之后，城鄉居民醫保的整合使得城鄉一體化進程大大加快，醫療保險統籌層次的提高也使得制度內部的分割性降低。當前，城鄉居民醫保與城鎮職工醫保兩項制度組成了醫療保險的宏觀架構，基本實現了一個統籌區內所有參保人群待遇統一。

與制度的逐步整合密切相關的另一個演變路徑體現在保障公平性上，即在邁向統一的全民醫保體系的同時，也邁向了公平的全民醫保體系。公平是醫療保障永恒的理念，我國醫療保障制度經歷了公平性缺失和再度回歸公平的過程。在計劃經濟時期，衛生工作方針是預防為主，公共衛生是主要的衛生投入，其天然帶有普惠性的特征。但改革開放后隨著農村合作醫療的解體，衛生系統的公平性大大降低。而長期以來城鄉二元經濟雙軌運行的歷史慣性，導致我國城鄉之間在資源的配置方面存在分割與不公平性。1993年我國人均衛生支出（公共和個人）為110元，但城市人均衛生支出為235元，幾乎是農村人均支出60元的4倍；而1993年農村最貧困的1/4人口只花費了衛生總費用的5%。此外，被保險覆蓋的農村人口只有10%，而城市為50%，城市兩大醫療保險系統——公費醫療和勞保醫療——盡管只覆蓋中國總人口的15%，卻耗去了公共衛生開支的2/3、衛生總費用的36%a世界銀行：《衛生保健籌資：中國的問題與選擇》，中國財政經濟出版社，1998年，第2頁。。衛生部第三次衛生服務調查顯示，2002年我國農村合作醫療制度的覆蓋率為9.5%，有79.1%的農村人口沒有任何醫療保險b衛生部統計信息中心：《第三次國家衛生服務調查分析報告》，國家衛生健康委員會官網：http://www.nhfpc.gov.cn/cmsresources/mohwsbwstjxxzx/cmsrsdocument/doc9908.pdf，2004年9月。。2000年世界衛生組織（WHO）對成員國1997年衛生籌資與分配公平性的評估顯示，中國衛生系統在財務公平性方面位列188位（倒數第4）c世界衛生組織：《2000年世界衛生報告——衛生系統：改進業績》，人民衛生出版社，2000年，第152頁。。在公平性指標落后的背景下，新型農村合作醫療應運而生。近年來城鄉居民醫療保險制度的合并，也是為提高醫療保障制度公平性所作出的持續不斷的探索。

總之，從多元分割到逐步整合，從少數覆蓋到全民覆蓋，從人人參保到人人公平參保，這是中華人民共和國建國以來在醫療保障領域發展的目標和路徑，持續完善城鄉居民醫保以及進一步構建從“二元”到“一元”的統一的全民醫保體系是未來醫保制度的發展方向。

（二）從單一到多層次保障體系，滿足多元化醫療需求

醫療保障制度在70年的發展中，橫向的制度架構逐步覆蓋全民走向統一，同時隨著經濟和社會的不斷發展、醫療服務技術的日益更新以及基本醫療保險“保基本”職能的落實，縱向的保障體系也漸漸走向了多元化和多層次，在基本保障以外建立起其他保障制度。

計劃經濟時期勞保醫療、公費醫療本身是單一層次的高保障，制度自身沒有發展多層次的需求；而農村合作醫療則是單一層次的低保障，初級保健之外的更高水平的醫療需求又難以得到滿足。到全民醫保建立的初期，在當時經濟相對落后、醫療需求不高、“低水平、廣覆蓋”基礎上建立的醫保體系，也是從解決最基本醫療保障做起，且保障水平比較低。就居民醫保來說，在實踐中由于醫療保險要求先交費再享受待遇，部分貧困群體因繳費困難而無法參保；同時基本醫保設置了起付線、封頂線和共付段等機制，參保者如果患大病發生大額醫療費用支出，即使有基本醫保的報銷，還是難以避免因病致貧和因病返貧的困境。基本醫保的有限性表明客觀上需要有其他制度的補充。正因如此，隨著經濟社會進步、國家對民生的重視以及基本醫保制度的發展，城鄉居民醫療救助、城鄉居民大病保險等帶有兜底、再次補償性質的醫療保障制度便應運而生，在基本醫療保險的主體架構之外發揮著托底和延伸的作用。而職工醫療保險與之前的勞保醫療和公費醫療相比，待遇有一定的下降。為了保障制度轉軌過程中的平穩過渡，不降低城鎮職工的醫療待遇水平，國家提出在社會化的基本醫療保險基礎上建立補充性醫療保險制度，并享受一定的稅收優惠。這些補充性制度包括公務員醫療補助、職工大額醫療費用互助等，有助于減輕職工個人的醫療負擔。此外，經濟的發展、健康意識的提高和醫療技術的更新刺激了更多的醫療需求，保障這些多樣化的醫療需求不屬于基本醫保的范疇，商業健康保險起到了補充保障、滿足多元多層次醫療需求的作用。

總之，從中華人民共和國建國初期的單一保障到現在多種醫療保障類型并存，我國逐步建成了多層次的醫療保障體系。當前雖然各項制度并行中仍存在定位不明確或者合作銜接不順暢的問題，但多層保障覆蓋多類人群和多元需求的思路無疑是符合國情民意的。后續對多層次醫療保障體系再進行結構性調整，實現更趨合理的分工是新時期完善醫療保障體系的重要內容。

（三）從個人缺位到責任分擔，形成以社會統籌為主的社會醫療保險模式

醫療費用的分擔方式和醫療保險的籌資方式背后反映的是醫療保險的責任主體和主體間的責任劃分機制，最終表現為對醫療保險模式的選擇。從費用分擔與籌資方式的角度看，在我國醫療保險制度的演變過程中，參與主體以及主體間的責任從個人不承擔到多方分責，形成了以社會統籌為主的社會醫療保險模式。

計劃經濟時期的勞保醫療和公費醫療運行中，醫療費用主要由企業和財政單方負擔，個人無需繳納醫療保障的費用，待遇支付也幾乎是免費醫療。當時的激勵機制鼓勵需方過度利用醫療資源，因而醫療開支膨脹較快a高春亮等：《激勵機制、財政負擔與中國醫療保障制度演變——基于建國后醫療制度相關文件的解讀》，《管理世界》2009年第4期。。后來對職工的醫療保障改革主要強調個人要在醫療費用中承擔責任，其中對公費醫療和勞保醫療的調整以個人適當繳費為思路，逐步劃分個人負擔和公費支付的范圍，在試點社會醫療保險時期則提出了個人需要繳納醫療保險費。從1994年開始的職工醫療保險制度改革進行了社會統籌加個人賬戶的試點，逐漸將單位和個人的繳費責任以規章制度的形式確立下來。起初為了提高對個人的激勵性，提出個人繳費完全計入個人賬戶，用人單位為職工繳納的醫療保險費用的大部分（不低于50%）劃入個人賬戶。兩江試點的正式文件對個人賬戶的劃撥比例根據年齡進行差異化規定。到1998年城鎮職工基本醫療保險建立之時，一方面確立了6%（單位）+2%（個人）繳費的職工醫療保險籌資方式，另一方面單位繳費劃入個人賬戶的比例則降低到了30%。各地在實踐中對單位和個人繳費比例不同程度地有所調整，但始終圍繞6%+2%這個基準。這一演變過程體現出職工醫療保險在發展過程中強調個人責任在社會醫療保險體系中的體現，同時個人與單位的責任也相對明晰，總體上強調了社會醫療保險的社會統籌性。當前的職工醫療保險制度在繳費環節，主要是單位和個人繳費，財政以稅收優惠的形式間接參與到籌資環節；在待遇環節，以“兩定點”“三目錄”的形式規范待遇范圍，這也是對個人和社會統籌基金理應承擔的責任的規范化。當前，我國社會醫療保險在總體上形成了個人、單位和財政多方責任分擔的籌資機制和醫療費用分擔機制。

通過以上對我國醫療費用分擔方式和醫療保險籌資方式變化的梳理，可以發現城市的職工醫療保障體系設計經歷了“個人全免費-個人少量負擔-社會統籌+個人賬戶”的過程，反映的是個人責任的體現和財政責任的適當退出；其發展趨勢是醫療保險基金籌資來源逐漸社會化，醫療保險責任主體及其分擔機制逐漸穩定和明晰，走向了多方責任分擔的社會統籌模式。這一醫療費用分擔和籌資方式的變化也說明我國職工醫療保險制度選擇了以多方分責為主要特征的社會醫療保險模式。

（四）從保障部分人到全民普惠，政府對非職工群體的角色轉變

與職工醫保從政府或企業大包大攬到個人適當承擔責任相對應的是政府對非職工群體（以下以“居民”代稱）的財政責任從缺失到承擔。計劃經濟時期，城鎮居民的醫療保障依附于企業職工，即享受勞保醫療的企業職工，其供養的直系親屬可以享受一半的費用報銷；享受公費醫療的機關事業單位職員，其親屬的醫療費用問題沒有明確的規定。農村居民是以集體互助為主要形式的農村合作醫療，國家只是對這一做法進行肯定和推廣，而不參與經費的提供和保障的落實，財政在農村醫療保障中幾乎是處于缺位的狀態。改革開放之后，對職工醫療保障的改革試點并沒有提及對職工家屬的保障，職工家屬的醫療保障權益在制度的變革與轉軌過程中悄然消失了。農村由于集體經濟的解體，合作醫療也名存實亡，雖然國家一度試圖恢復老的合作醫療制度，卻都以失敗告終。直到2003年新型農村合作醫療制度和2007年城鎮居民醫療保險制度（以下統稱為“城鄉居民醫療保險制度”）的建立，確立了“個人繳費+財政補貼”的籌資模式，才是財政承擔了居民醫療保障責任的體現。在此之后，財政每年對城鄉居民醫療保險的籌資進行固定增長的補助，這一補助的比例在不同的省市之間有所差別，但整體上呈上升趨勢。

因此，在改革開放之前，政府財政對居民的醫療保障責任沒有明確體現，而改革開放到城鄉居民醫療保險制度建立的近30年時間里，則直接是財政責任的缺失。這一歷史時期內醫療保障制度主要面向城市中的部分職業群體，而城鄉居民醫療保險制度的突破性就在于政府責任的擔當，甚至近年來有財政責任逐漸強化而個人責任相對弱化，產生了一定的“泛福利化傾向”的趨勢。但無論如何，財政對于居民的醫保制度從責任缺失到責任承擔，體現了對居民醫保權益的承認和維護，此時的醫療保障制度也走向了全民普惠的過程。而至于財政對居民醫保的責任承擔到何種程度是合理的，既要恪守社會保險的本質屬性，也離不開居民、財政的可負擔能力等約束條件，需要從長計議，建立雙方合理的分擔比例。

（五）從集體管理到社會化管理，社會醫療保險的管理體制轉型

與醫療保險制度實行社會統籌相伴隨的是醫保管理的社會化。勞保醫療的管理職能屬于各個企業單位，即單位制的管理。公費醫療由財政統一管理。農村合作醫療的管理則由各個合作社承擔。各項醫療保障制度的管理隸屬于不同的機構，總體特征是附屬于單位或集體職能的一部分。隨著改革開放以來社會保障成為了一個獨立于企事業單位之外的社會系統a鄭功成：《從國家-單位保障制走向國家-社會保障制——30年來中國社會保障改革與制度變遷》，《社會保障研究（京）》2008年第2卷。，醫療保障的管理職能也逐漸從企業、機關和村集體剝離，由獨立的管理機構統一管理所有統籌區的醫療保險。但一直以來的另一個問題是城鎮醫療保險（職工和城鎮居民）與新型農村合作醫療分屬人力資源和社會保障部、衛生部兩大管理機構，部門間的利益糾葛成為了阻礙制度統一的因素。2018年機構改革中，國家醫療保障局的成立整合了城鎮醫療保險、新農合、醫療救助等管理職能，終結了醫療保險乃至整個醫療保障體系的管理分割局面。

總之，社會醫療保險管理機構在制度演變中呈現的特征是從分散管理到機構統一管理；從單位、集體的內部管理到由第三方社會化醫保機構管理。雖然當前醫療保障局作為政府管理機構仍舊是一個國家行政單位，還不屬于完全意義上的第三方社會治理，但縱觀整個中國醫療保障管理體制的變革過程，逐步走向法人化治理將成為可能。

三、中國醫保70年歷史經驗與解析

（一）預防為主、初級衛生保健以及低投入與高產出

計劃經濟時期的中國在醫療保障制度、醫療衛生服務體系、公共衛生等領域取得了突出的成就，為中國后來乃至全世界發展中國家衛生健康的發展提供了寶貴的經驗。當時的做法集中體現在以預防為主的衛生工作方針、衛生投入注重公共衛生與基本醫療保健、中西醫相結合、衛生工作與群眾運動相結合等方面。這些做法成功地提高了國民的健康水平。人均期望壽命從中華人民共和國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，嬰兒死亡率從中華人民共和國成立前的200‰左右降低到1981年37.6‰a參見衛生部：《2003年中國衛生統計年鑒》，中國協和醫科大學出版社，2003年。。盡管人民的健康狀況與醫療保險的覆蓋面取得了出色的成就，但衛生費用在1981年僅占國內生產總值的3%多一點b世界銀行：《衛生保健籌資：中國的問題與選擇》，中國財政經濟出版社，1998年，第1頁。，可見健康產出相對成本的投入是非常高效的。計劃經濟時期的醫保具有如下歷史經驗。

一是強調公共衛生預防和初級衛生保健，用較少的投入解決民眾的健康問題。世界銀行曾對中國醫療健康的成就有過這樣的評價：“計劃生育、兒童免疫，普及初級醫療保健（尤其是母親和兒童的保健），改善營養，控制傳染病，提高教育水平，供水、污水處理和營造住房，所有這一切都是中國人民的健康水平和預期壽命大幅度提高的原因。這些成就大大超過了人們對于當時經濟發展水平的中國的預測，這被人們稱為第一次衛生革命。這場革命的堅實基礎，是一種廣泛的，由國家資助并實施的疾病預防戰略，以及初級醫療保健的普及。中國在控制傳染病死亡率方面所獲得的成功，大大超過了其他許多發展中國家所取得的成就。”c世界銀行：《中國：衛生模式轉變中的長遠問題與對策》，中國財政經濟出版社，1994年，第1頁。

二是動員群眾參與公共衛生治理，使健康狀況得到快速改善。中華人民共和國建立初期，面對戰爭給人民的健康留下的大量問題，如民間傳染病、寄生性疾病肆虐、多數人營養不良、人均壽命低等，國家號召全民參與到“愛國衛生運動”中去，鼓勵每個人都自主學習衛生知識，參加大掃除，養成良好的個人衛生習慣，保護自己免受疾病困擾，解決自己的衛生問題。我國在20世紀60年代就已經基本消滅了各類傳染病，很多流行性疾病，如天花、霍亂、性病等得到較徹底的消除，而寄生蟲病如血吸蟲病和瘧疾等得到了大幅度的削減。

三是農民自創的合作醫療制度，以個人少量的投入和集體保障制度解決基本的看病問題。1955年11月，衛生部等部門組成聯合調查組在調查研究高平縣米山鄉最早實踐的合作醫療制度后，曾概括了合作醫療的三大好處：一是多方集資建站，有利于發展農村衛生事業；二是建立集體保健醫療制度，“無病早防，有病早治”，有利于保護農民健康；三是部分地沖破了把醫生的經濟來源完全依賴于“治病收費”的舊傳統，為貫徹預防為主的方針，解決醫療和預防的矛盾創造了有利條件a張自寬：《對合作醫療早期歷史情況的回顧》，《中國衛生經濟》1992年第6期。。20世紀60—70年代，合作醫療曾惠及多數農村居民。到1975年，城市醫保（由政府和國有企業提供）和農村合作醫療已覆蓋近90%的人口，幾乎包括所有城市人口和85%的農村人口b世界銀行：《衛生保健籌資：中國的問題與選擇》，中國財政經濟出版社，1998年，第1頁。。合作醫療、村級保健站和“赤腳醫生”被譽為中國農村醫療衛生的“三件法寶”。世界銀行和世界衛生組織把中國農村的合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”。

這些成績的取得，也與當時的宏觀環境密切相關，即當時衛生領域各項制度設計符合當時的宏觀環境和經濟政治體制。計劃經濟時期醫療衛生計劃體制與當時的外部環境相適應。這些外部環境包括：整體社會經濟為計劃體制、居民收入水平很低且高度平均、急慢性傳染病、寄生蟲病和地方病是威脅居民生命健康的最主要疾病、醫療衛生技術亟待提高。這是計劃經濟時期我國醫療衛生事業取得一系列成就的體制背景c杜創、朱恒鵬：《中國城市醫療衛生體制的演變邏輯》，《中國社會科學》2016年第8期。。一方面，從宏觀體制上看，計劃經濟統收統支的財務模式、相對固化和缺乏流動性的勞動力市場、城鄉二元壁壘阻隔等特征，使得醫療保障制度既沒有突破特定單位實現社會化和突破城鄉壁壘實現城鄉一體化的需求，也缺乏實施的體制環境，因此城市的醫療保障主要是單位制的職工福利。另一方面，計劃經濟時期總體上經濟水平較低，當時的疾病譜主要是傳染病，供方的醫療機構和衛生人員比較匱乏，這也決定了預防為主的衛生工作重點。中華人民共和國建立之初社會經濟各方面都處在“百廢待興”的時期，1952年國內生產總值為679億元，而人均國內生產總值僅有119元/人d參見國家統計局國民經濟綜合統計司：《新中國六十年統計資料匯編（1949—2008）》，中國統計出版社，2010年。。從疾病譜看，傳染病是危害健康的主要病種。1950年甲、乙類法定報告傳染病發病率為163.37/10萬、死亡率6.7/10萬、病死率高達4.9%。而后的20多年里，傳染病發病率持續升高，直到20世紀70年代后期才逐漸下降，但病死率在1950年之后得到了控制e參見衛生部：《2003年中國衛生統計年鑒》，中國協和醫科大學出版社，2003年。。當時人均預期壽命只有35歲，以公共衛生服務控制傳染病成為重要的出路。反觀醫療服務的供給方，1949年全國每千人口衛生技術人員數不到1（0.93）人，全國衛生機構數總共才有3670個，且沒有疾病預防控制中心（1950年全國才有61個疾控中心f參見衛生部：《2003年中國衛生統計年鑒》，中國協和醫科大學出版社，2003年。，相當于平均每個省2個）。也就是說公共衛生、傳染病控制是當時的醫療服務重點，但卻沒有專門的機構，因此本應承擔疾病治療功能的醫院、門診部承擔了公共衛生的任務。衛生技術人員的缺乏也使得衛生服務只能聚焦于初級衛生保健領域，以農村赤腳醫生為主要類型的“勞動密集型”衛生服務人員在中國迅速成長。總之，在需方的傳染病發病率和供方的醫療資源配置的需求驅動與資源約束下，“預防為主”成為了新中國衛生工作四大方針之一，也帶來了可觀的衛生績效乃至一場衛生革命。

通過對計劃經濟時期的歷史經驗及其產生的時代背景分析，可以發現這些經驗具有很強的歷史性和特定環境的適應性，需要注意的是這些經驗即使在當時取得了可觀的衛生績效，但不具有普適性。隨著外在條件的變化，需要因地制宜、因時制宜地作出調整。例如隨著經濟社會發展，在20世紀60年代已經基本消除了各類傳染病的情況下，最初的強調公共衛生和基礎醫療重要性的政策逐漸改變，城市里各大醫院很快地建立起來，醫療水平也隨著大中型醫院的建立以及人才的增多慢慢提高。醫療衛生的重點漸漸從預防為主，重視初級衛生保健轉變到注重臨床醫學和疾病治療為核心；在人力資源上，從大量使用經過短期培訓的非熟練型醫務工作者的“勞動密集型”模式向注重經過醫學院校專業化培養的、系統掌握醫學知識和技能的醫師的“技術密集型”模式轉變。而無論具體的做法如何改變，一條不變的經驗也是醫保乃至整個醫藥衛生體系發展中需要遵循的原則，在于通過對有限的衛生資源的科學配置，實現衛生結果產出的最大化，即以較低的衛生投入實現較高的健康產出。

（二）經濟體制、衛生服務體系與醫療保障制度的協同發展

醫藥衛生體制與醫療保障制度變革均是外部經濟體制改革推動的產物。從橫向的制度結構看，醫療衛生體制改革作為我國經濟和社會體制改革的重要組成部分鑲嵌于其中，醫療改革不能脫離這個大的背景。從縱向制度變遷角度看，現有醫療衛生制度絕非賃空出現而是隱含在歷史演進脈絡之中的，是我國衛生制度發展長河中的一個截面a高春亮等：《激勵機制、財政負擔與中國醫療保障制度演變——基于建國后醫療制度相關文件的解讀》，《管理世界》2009年第4期。。一方面，改革開放以后，適應于經濟體制改革，醫療領域也階段性地走向了市場化。醫療機構在政府投入不斷減少的情況下，醫療費用不再能夠受行政力量管控而增長迅猛。另一方面，外部的市場化打破了“統收統支”的財政模式，致使公費醫療難以獲得財政原有支持，同時國有企業直接參與市場競爭，經濟利潤由市場交易決定而非財政的直接補助，勞保醫療的經費支出甚至成為企業的一種隱性負擔。各種因素導致了勞保醫療和公費醫療可持續性受到了挑戰，需要作出適應性調整。城鎮職工的社會醫療保險探索正是在此背景下展開的。同樣，農村集體合作經濟的瓦解使得合作醫療失去了生存的基礎，帶來了農村長達30年的醫療保障缺失。

在經濟體制改革催生醫藥衛生體制與醫療保障制度變革這一歷史規律下，整個大的醫藥衛生體制本身也需要與外部的經濟體制協同演變。如果醫藥衛生內部各要素調整滯后于經濟體制變革或彼此間有不適應的因素存在，同樣會影響到整個改革成效。例如，醫療機構的行政化在計劃經濟時期起到了行政控制醫療費用，維護勞保醫療和公費醫療持續性的作用，但當前醫療機構的行政化卻限制了社會醫療保險功能的發揮。中華人民共和國成立后形成的城市醫療衛生計劃體制與當時的外部環境相適應，且內部各組成要素之間協調互補。改革開放以來，整體社會經濟制度走向市場化，人口特征與疾病譜顯著改變，居民收入水平顯著提高且差距拉大，醫療衛生人員素質普遍提高。外部環境這些不可逆轉的變化，內在地要求城市醫療衛生事業走出傳統計劃體制b杜創、朱恒鵬：《中國城市醫療衛生體制的演變邏輯》，《中國社會科學》2016年第8期。。即使新醫改以來，醫療機構的行政化也沒有得到根本扭轉。這已經成為了一種限制醫療衛生領域發展的體制性障礙。例如公立醫院的雙重壟斷大大降低了醫療保險機構作為第三方的監管能力，即使醫療保險機構團結了所有市場中的買方群體，但醫療機構最終決定服務的提供以及提供的效果。由于健康需求的特殊性所在，醫療服務的供給者注定會處于中心地位和主導地位。因此，在社會醫療保險發展完善的同時，亟需關注醫療機構的行政化改革，否則醫療保險的發展成果最終難以實現，無法惠及參保人。

總之，均衡的醫療衛生體制要與外部環境條件相適應a杜創、朱恒鵬：《中國城市醫療衛生體制的演變邏輯》，《中國社會科學》2016年第8期。。在醫療衛生體制內部，醫療保障制度與衛生服務體系作為保障國民健康水平的兩大舉措，應在發展過程中表現出相輔相成、互相適應、互相配合的特征，即什么樣的醫療保障模式需要配置相應的衛生服務體系。例如與公費醫療和勞保醫療的高待遇相匹配的是行政化的醫療機構，醫療費用由國家的行政力量進行控制，這是當時城市醫療保障得以存在的條件之一。而與農村合作醫療相配合的則是以赤腳醫生為主要醫務人員提供初級衛生保健的農村醫療服務。在當前確立了社會主義市場經濟體制、社會醫療保險的醫療保障模式背景下，要求醫療服務體系也要順應經濟社會改革的需要，與醫保制度改革相匹配。

四、總結

本文回顧了中華人民共和國成立以來醫保70年的發展過程。在計劃經濟時期，城市的勞保醫療、公費醫療以及農村的合作醫療構成了計劃經濟時期醫療保障的制度架構，在當時“一窮二白”的情況下為提高國民健康水平做出了突出貢獻。改革開放以來，在社會主義市場經濟的大環境下，為進一步確保和提高國民的醫療權益，我國醫保制度進行了從試點探索到全面建立的改革與建設，形成了以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療為主體內容的基本醫療保險體系。在基本醫保制度框架確立之下，伴隨著新的醫藥衛生體制改革的背景和機遇，醫療保險有了新的發展和完善，逐步確立了覆蓋全體國民的醫療保險體系和滿足多種醫療需求的多層次醫療保障體系。同時，醫療保險的管理方式不斷升級、制度功能也不斷深化。

梳理醫保70年的發展脈絡，可以發現我國醫保制度的歷史路徑表現為：制度架構從多元分割到整合，逐步邁向公平統一的全民醫療保險體系；保障體系從單一到多層次，以滿足多元化的醫療需求；醫保責任從個人缺位到多方分擔，最終確立了以社會統籌為主的社會醫療保險模式；保障對象從部分到全民普惠，政府從過去只管職業群體到為非職業人群提供財政補貼；社會醫療保險的管理也逐漸從單位職能中得以釋放，逐漸形成社會化的醫療保險管理體制。

探究我國醫保制度經歷一系列演變、取得一系列成果背后的歷史經驗，可以發現，一方面在計劃經濟時期，預防為主的衛生工作方針、全民參與的公共衛生治理以及農民自創的合作醫療制度等以較少的衛生投入所取得的突出健康績效，雖然是由當時特定的歷史環境決定的，也還是為今天在“共建共享”的戰略主題下建設健康中國提供了寶貴的經驗借鑒。另一方面，縱觀整個醫療保障的演變過程，經濟體制、衛生服務體系與醫療保障制度之間具有極大的關聯性，不同制度要素的協同演變和互相適應配合才能形成制度改革的合力。此外，透析我國醫保制度發展道路所遵循的從試點先行到全面推開，從數量擴展到質量提升的發展過程，可以判定當前醫療保險在實現數量上全覆蓋的基礎上，發展重點將進入到從制度全覆蓋到實際公平全覆蓋，從聚焦數量擴面到關注醫保質量提升與功能深化的階段。