日本經濟發展與社會保障：以長期護理制度為中心

（日）小島克久

一、引言

第二次世界大戰后，日本一方面實現了經濟高速增長，另一方面隨著人口老齡化，為了逐步完善醫療、養老金、長期護理等社會保障制度，社會保障的支出也隨之增加。人們普遍認為日本社會保障制度的完善及支出的增加是經濟發展所帶來的自然結果。經濟發展的確為福祉預算提供了經濟基礎，但社會保障制度發展的主要動因有以下兩點：①行政立法等相關人員為了確立制度框架、擴大對象范圍、改善發放水平所付出的努力；②老齡化進程所帶來的自然增長等。實際上，日本社會保障制度是在日本行政、立法相關工作人員的不懈努力下建立的。特別是20世紀90年代后半期，在無法預測日本經濟增長的情況下，通過在財政、長期護理服務供給體制等方面進行各種努力，日本建構了新的長期護理制度。由此可見，社會保障制度的建構與經濟增長并不是單純的因果關系。

在此問題意識的基礎上，本文使用日本《社會保障費用統計》《國民經濟計算》《國勢調查》中關于社會保障、經濟、人口的官方統計，結合醫療、養老金等社會保障制度建立過程，探討經濟增長與社會保障支出的關系。其次，考察20世紀90年代中期建立的長期護理制度的發展，同時與東亞、歐美等國家、地區的長期護理制度進行對比。

二、日本的經濟發展與社會保障支出的增加

（一）日本人均GDP與社會保障支出的變遷

日本社會保障歷史悠久a關于日本社會保障的歷史，參見日本厚生勞動省：《平成11年版厚生白皮書》，日本厚生勞動省官網：http://www.mhlw.go.jp/toukei_hakusho/hakusho/kousei/1999/。。第二次世界大戰前，日本在1874年建立了恤救制度（支援部分貧困人群的政策，與作為生活保障的前身的1929年救助法緊密相關），1922年建立了健康保險（以勞動者為對象并于1927年實施），1938年建立了國民健康保險（以個體經營者等為對象），1941年建立了職工養老保險（現行的厚生年金）。第二次世界大戰后的20世紀40年代末，制定了生活保護法，并創設兒童福祉、殘疾人福祉制度。

20世紀50年代起，日本開始公布GDP以及社會保障支出的統計數據。根據內閣府《國民經濟計算》、國立社會保障與人口問題研究所《社會保障費用統計》b日本國立社會保障與人口問題研究所每年公開關于日本社會保障的收入及支出的政府統計。其根據國際勞工組織（ILO）標準（內容包括收入及支出，把握社會保障對象的支付情況）及經濟合作與發展組織（OECD）標準（內容只有支出，除了對被保險人的支付外，還有完善設施的費用）進行統計。詳細內容參見國立社會保障與人口問題研究所官網：http://www.ipss.go.jp/site-ad/index_Japanese/security.html。，結合人均GDP及社會保障給付費（ILO標準）的變化，對1951年至2015年社會、經濟的變化以及社會保障制度的特征進行分析。其具體內容的總結如圖1所示。此圖的橫軸為“人均GDP”，左面的縱軸為“人均社會保障給付額”，金額單位為1000日元。右側的縱軸表示老齡化率，日本老齡化率（65歲以上人口所占比率）與“人均GDP”的關系為圖中沒有圖例的曲線。

首先，從圖1可以看到1951年至1973年 （日本福祉元年，這一年擴充了社保給付），這一時期的前半段包括二戰結束后的混亂期和50年代，此期間社會保障政策的主要課題是如何支援生活貧困者、如何改善營養、針對傳染病的對策等。而60年代以后，日本經濟進入增長期，1961年醫療保險、養老保險的對象擴大到所有國民（國民皆保險·皆年金），同時其他社會保障制度的給付也得到改善，導致以醫療費為主的社會保障給付金大幅增加。這一時期人均GDP從6.5萬日元增至107萬日元，約增長了15倍，而人均社會保障給付從0.2萬日元增至5.7萬日元，約增長了28倍。此外該時期的老齡化呈低水平緩速發展的狀態c1920年的國勢調查是日本對老齡化率進行的第一次統計，老齡化率為5.3%。20世紀60年代，韓國、中國臺灣的老齡化率分別為2.9%、2.5%，低于日本。這表明，日本是在老齡化程度較深的背景下開始經濟發展的。。1951年的老齡化率為4.9%，此后在5%至6%之間變化浮動。1970年老齡化率達到7.1%，1973年升至7.5%。日本高度經濟增長期亦是日本社會開始向老齡化社會轉變的初期，但其速度與之后相比較為遲緩。

其次，1973年至1980年期間，日本經濟受石油危機影響，開始從高度經濟增長期向穩定增長期過渡，社會福祉給付金也大幅增加。1973年被稱為“福祉元年”，擴充了醫療、福祉領域的給付以及服務內容（完善老人福祉設施、保育所、老人醫療免費化、兒童補貼等）。從1973年到1980年期間，人均GDP增長的同時（從約107萬日元增至212萬日元，約增長了1倍）人均社會保障給付費也大幅度增加（從約5.7萬日元增至21萬日元，約增長至3.7倍）。此時期的老齡化率從1973年的7.5%上升至1980年的9.1%。

此外，20世紀80年代日本在穩定增長期之后經歷了泡沫經濟期（股票、不動產大幅增值，高價商品易銷等）。但20世紀70年代初期石油危機爆發，因經濟增長受挫導致稅收增幅放緩而社會保障支出持續增加的背景下，為了抑制支出對當時的制度進行了修改。例如，隨著老齡化的顯著，醫療費的負擔增加，1983年實施的《老人保健制度》（公費、醫療保險共同負擔）將原本免除的老年人醫療費，修改成部分醫療費由個人負擔。1986年對養老金也進行了修改。該時期（1980年至1990年）人均GDP從212萬日元增至365萬日元，約增長至1.7倍。人均社會保障給付費從21萬日元增至38萬日元，約增加至1.8倍。與此同時，人口老齡化開始加速，老齡化率從1980年的9.1%增至1990年的12.0%，增加了3個百分點。

20世紀90年代以后，日本經濟步入泡沫崩潰期（股票、不動產價格大幅度下滑，并伴隨經濟下滑、就業難等問題）及之后的經濟停滯期兩個階段。該階段老齡化進一步激化，社會保障制度實施了一系列的措施：為了完善老年人長期護理服務，20世紀90年代實施了“黃金計劃”；通過實施“天使計劃”等少子化對策，增建了保育所、提高了兒童給付。2000年之后；在實施長期護理保險、高齡老年人醫療制度、修改養老金制度等措施的同時，也繼續大力推動應對少子化的相關政策。這一時期（1990年至2015年）人均GDP的水平保持穩健增長，從365萬日元升至423萬日元。與此同時人均社會保障給付金逐年增加，1990年為38萬日元，到2015年增至為90萬日元，約增長了1.4倍。同時期老齡化率也大幅度上升，1990年為12.1%，1994年上升為14.1%（日本正式步入老齡社會），2005年繼續上升，升至26.6%。

從上述內容可以看出，截至1990年，雖然每個時期增速不同，但人均社保給付金是隨著人均GDP增長而增長的。其背景是，由經濟的增長帶動社會保障財源的大幅增長、社會保障制度的建立、給付對象的擴大、給付水平的改善。另一方面，20世紀90年代以后人均社會保障給付金持續增加，與人均GDP的增長失去聯動性。其背景是，社保給付的增長來源于伴隨老齡化產生的年金、醫療、長期護理需求，以及育兒幫扶需求。

（二）與東亞、歐美主要國家及地區對比

至此為止，本文闡述了隨著時間變化日本人均GDP及社會保障支出的關系，接下來將此結果跟日本以外的國家或地區進行交叉對比，探討日本的特點。圖2歸納總結了日本與歐洲主要國家a除了加拿大以外的G7各國數據外，追加了瑞典的數據。以及代表東亞的韓國、中國臺灣地區的相關數據b韓國使用OECD的數據。中國臺灣地區使用政府公開數據，人均社會支出按照ILO標準計算。，分析“人均社會支出”（OECD標準的社會保障支出）與“人均GDP”的關系。設定分析期間為1980年至2013年，圖的縱軸為“人均社會支出”，橫軸為“人均GDP”，數值單位為美元。圖中顯示的從左下向右上的變化曲線表示該國家、地區的人均GDP及人均社會保障支出同時增加的趨勢。

從圖2可以看出，1980年日本所處位置在左下，換言之：人均社會支出及人均GDP都低于歐美國家。但從1985年至1995年期間人均GDP大幅度增長，雖然2000年有所減少，但人均約39000美金的水平高于歐美各國，但是人均社會支出的增加低于同年的美國及英國，依然是標準最低的國家。2000年以后，歐美各國人均GDP以及社會支出均呈現增長趨勢，而日本人均GDP趨勢雖有變化，但社會支出依然保持增長趨勢。總之，日本的人均GDP及社會支出的水平與1980年相比，雖然有所增長但其水平均低于歐美各國。此外韓國及中國臺灣地區的人均GDP及社會支出都隨著時間推移呈現逐步增長的趨勢。

圖2 人均社會支出與GDP（1980—2013年）

如上所述，日本的特征為1950年以后隨著人均GDP的變動人均社會保障支出呈增長趨勢。且從圖1中發現20世紀90年代以后，老齡化問題越發顯著，日本在無法預測經濟前景的條件下，社會保障支出隨著社會老齡化導致的養老金、醫療、長期護理的社會需求加劇而逐步增加。在這樣的背景下，在構建需求日益增加的長期護理制度時，日本采取了怎樣的經濟又有效的政策呢？我們將在梳理長期護理費用增加與老齡化、經濟增長關系的基礎上，在本文的后半部分進行論述。

三、長期護理費用的增加與老齡化、經濟增長的關系

（一）完善長期護理制度的世界趨勢

隨著老齡化，對各個國家、地區而言如何構建長期護理制度成為越來越重要的政策課題。例如，包括日本在內的OECD國家，雖然財政構成、給付內容各有不同，但是大多數國家、地區是由通過社會保險方式（日本、德國、韓國）、稅收財源（瑞典等多數國家）實現長期護理制度的構建。但是從長期護理支出占GDP的比例來看，2008年OECD國家平均為1.5%，占比最高的瑞典是3.6%，最低的葡萄牙是0.1%，各國各地區情況較為復雜（日本為1.6%、韓國為0.3%）a參見OECD, Long-term Care for Older People, 2005; OECD, Help Wanted?, 2011.。

該數值較為分散，由此可見大多數OECD國家的長期護理制度并未實現“普遍”模式，即未能保障所有有長期護理需求的國民。2015年的ILO工作匯總中指出，占世界人口80%的45個國家的中央政府級別實施的長期護理制度的狀況可以分為4種類型：①覆蓋全國民（所有的需要長期護理的人），形成了“普遍”的長期護理制度；②受財力影響只覆蓋了“部分國民”的長期護理制度；③無中央政府級別的長期護理制度；④無數據b參見Xenia Scheil-Adlung, Long-term Care Protection for Older Persons: A Review of Coverage Deficits in 46 Countries, ILO, ESS Working Paper, 2015, No. 50。該分類并沒有反映州政府等地方政府級別的制度。因此，關于州政府級別如何完善長期護理制度，OECD《設有收入限制的長期護理制度》中將加拿大分到類型③。。屬于①種類型的國家有比利時、捷克、丹麥、德國、冰島、日本、韓國、盧森堡、瑞典9個國家，僅占世界人口的5.6%。也就是說有制度信息的大多數國家都屬于②或③。

將這個結果對照亞太地區來看，屬于類型①的只有已經建成長期護理保險制度的日本和韓國。中國雖然被評為類型②，但中國從2016年起，在15個城市啟動了長期護理保險試點。中國臺灣地區雖然不在本次分析的對象范圍內，但中國臺灣地區的長期護理保險目前正在通過實施長期護理10年計劃2.0，逐步完善基于社區的長期護理服務供給體系。

（二）實現“普遍長期護理制度”國家的長期護理支出與老齡化、經濟增長的關系

如上所述，實現“普遍長期護理制度”的國家為數不多，所以需探討此類型國家的長期護理支出與經濟增長、老齡化的關系。根據2000年至2014年的數據，對上述9個國家當中的8個國家（捷克、丹麥、德國、冰島、日本、韓國、盧森堡、瑞典）的人均長期護理支出與人均GDP、老齡化之間的關系進行了分析研究。

首先，圖3為長期護理支出占GDP比與老齡化率之間的關系。各國數據以2000年為起點、以2014年為終點連線。直線越長表示老齡化、長期護理支出占GDP比例的變化越大。從中發現，除了老齡化率相對較低的盧森堡以外的其他國家，隨著老齡化的加劇，長期護理支出占GDP的比率也相應增加。兩者同時增長尤為明顯的國家是（從左下向右上伸展的斜線）日本和韓國，正面臨著急速的老齡化與長期護理支出的增加。

圖3 老齡化率與護理支出的關系 （2000—2014年）

圖4 人均GDP與護理支出的關系（2000—2014年）

其次，圖4為長期護理支出占GDP比與人均GDP的關系。從此圖中可以發現，除日本以外的其他各國家，長期護理支出占GDP比與人均GDP均呈增加趨勢。同時增長最為明顯的國家是瑞典，人均GDP增長幅度最大的為盧森堡。而日本基本呈垂直的直線，人均GDP基本沒有變化，長期護理支出占GDP比有較大的增加。

四、日本長期護理制度的建構與經濟的關系

（一）設立“長期護理保險”的背景及制度的概要

20世紀90年代，日本提供長期護理服務的體制得到了大幅度完善，并對設立且實施長期護理保險做好了準備。該時期，日本泡沫經濟崩潰，之后進入長期的經濟低增長、通貨緊縮。1999年經濟企劃廳的《經濟白皮書》表示，日本GDP增長率實際上從1990年度的5.4%開始下滑，除了1991年度2.9%、1995年度3.0%、1996年度4.4%以外，進入-2.0%至0.6%的零成長或負成長階段。另一方面，日本的老齡化以及老年人實際生活情況發生變化， 1994年老齡化率達到14.1%，步入“老齡社會”，預測今后仍然急劇加速a根據日本厚生勞動省人口問題研究所對該時期的人口預測，日本人口老齡化率2000年達到17%、2025年達到25.8%。事實上，2000年老齡化率達到17.4%，2015年老齡化率達到26.6%。。而老年人實際生活情況的變化表現為獨居老人、空巢老人增加。據厚生勞動省《國民生活基礎調查》數據顯示，老年人中“空巢老人”“獨居老人”所占比例，從1970年的22.5%上升至1994年的42%。此外，女性就業也有所增加，因此僅依靠家庭來長期護理老年人變得越來越困難，由社會整體應對長期護理需求勢在必行。據厚生勞動省估計，1993年“需要長期護理”的老年人約為200萬人，2025年將增加至2.6倍，達520萬人。1995年度老年人長期護理費用為2.1兆日元，2000年度為4.4兆日元，估算2010年度達到10.5兆日元，因此，需從服務供給和保障經費的角度構建新型長期護理體制a根據1995年12月日本厚生勞動省的預測，長期護理服務單價的增長率等的推算較為復雜，本文所介紹的只是其中一部分結果。。

圖5 日本護理保險的框架、特點、現狀

在如此背景下，日本從20世紀90年代后半期開始探討設立“長期護理保險”，1997年法制化，2000年開始實施。其制度概要如圖5所示，主要特點如下：第一，“長期護理保險”的對象分兩類，一類是65歲以上的人，一類是40歲至64歲的人，兩者都要根據其收入高低繳納長期護理保險費。第二，運營“長期護理保險”的主體是市、區、町、村等貼近居民生活的政府機關，財源的50%來自公費補助，國家、都道府縣也給予補助。第三，老年人等需接受“要長期護理審定”，被審定為“要長期護理”時，將其要長期護理程度、有無長期護理服務需求編寫到“長期護理方案”中，根據此方案享用由公辦及民營機構所提供的長期護理服務。此外，日本的“長期護理保險”是由社會保險制度決定提供服務的形式及價格，而長期護理機構圍繞用戶形成競爭，“準市場”機制發揮作用。

（二）完善提供長期護理服務的體制

日本的長期護理服務提供體制是與長期護理保險區分開、花費較長時間穩步發展起來的b詳細內容參見日本厚生勞動省：《平成12年版厚生白皮書》，http://www.mhlw.go.jp/toukei_hakusho/hakusho/kousei/2000/dl/05.pdf。。1963年制定的老人福祉法，雖然規定了特別養護老人院的制度化、各種老人福祉設施的設置，但因長期護理設施不夠，利用者僅限于低收入的需要長期護理老年人等（例如，根據厚生勞動省《福祉行政報告例》，特別養護老人院1965年有28家，入住人數為2085人）。然而，從20世紀70年代開始，隨著臥床不起老年人人數增加，長期護理設施逐步得到擴充。70年代后半期，從以常住地為中心開展生活支援的角度出發，居家福祉的重要性得以重視，居家長期護理得到完善。80年代，確立了機構長期護理（日托長期護理）制度、短期入住生活長期護理（短期入住）制度。1989年制定了“老年人保健福祉推進10年戰略——黃金計劃”，1994年制定了“新的老年人保健福祉推進10年戰略——新黃金計劃”，從而完善了以居家、日托長期護理為中心的長期護理服務提供體制。1999年制定了“今后5年老年人保健福祉施策方針——黃金計劃21”，其中設定了在2004年度完善長期護理服務基礎設施的目標、推進制定老年癡呆癥防治對策、促進老年人身心健康等方針。此外，20世紀90年代實施的改革，實現了民辦企業等營利法人可以參與老年人福祉領域，成為提供居家長期護理、日托長期護理服務的中堅力量。如上所述，日本在完善提供長期護理服務的體制上歷時長久，特別是在20世紀90年代進一步完善，實現了長期護理事業主體向多元化發展。

（三）長期護理制度的建構與經濟發展的關系

日本現有的“長期護理保險”建立在20世紀90年代后半期經濟低增長、未能預見急速老齡化的時代背景下。因此“長期護理保險”需進行有效利用日本社會和經濟結構的變革，以彌補以經濟增長為前提，即以在職人群的人口和收入均增加為前提的制度缺陷。這里，將這些變革的主要特征整理如表1，分“長期護理保險”“長期護理服務供給體制”兩個部分。“長期護理保險”著眼于保障財源的機制，又分為“被保險人的范圍”“公費負擔”兩部分。“完善長期護理服務供給體制”部分介紹“完善基于計劃的長期護理服務”和“民辦營利機構的參與”。

表1 日本構建護理制度的經濟層面

1.長期護理保險作為保障財源的手段

（1）被保險人范圍

如圖5所示，日本長期護理保險的被保險人包括第一號被保險人（65歲以上的人）以及第二號被保險人（40歲至64歲的人）。長期護理保險是為需要長期護理的老年人而設立的制度，因此保險對象僅限于老年人。但是，日本的老年人與其他OECD國家相比，收入上的差距較大，貧困率也相對較高a2009年，OECD標準（等價可支配收入＝家庭可支配收入÷家庭人數的平方根）的日本老年人基尼系數為0.341高于所有人群的基尼系數0.336，貧困率（貧困線是等價可支配收入的中位值的50%）為19.4%，亦高于所有人群的貧困率16%。OECD國家的收入差距與貧困的詳細內容參見OECD, Divided We Stand, 2011.。老年人平均收入也比在職人群低，因此只依靠老年人保證長期護理保險財源是不現實的。把“老年人長期護理社會化（全社會支援老年人長期護理）”作為目標，讓年輕代際共同負擔保險費更符合實際情況。

實際上，1996年4月，厚生勞動省的老人保健福祉審議會的最終報告對長期護理保險進行分析，指出應當“把65歲以上定為被保險人，且讓年輕人共同負擔保險費”，并把年輕人的年齡范圍規定為“20歲以上或者40歲以上”。把“20歲以上的人”設定為長期護理保險的對象，增加了被保險人數，在確保財源上是有利的。但20歲至39歲的長期護理需求是通過殘疾人福祉來應對的，而隨著老年化產生的長期護理需求是從40歲左右開始a研討長期護理保險的老人保健福祉審議會是當時厚生勞動大臣老健局的審議會，并不負責殘疾人福祉，所以關于殘疾人行政是由其他部門負責探討的。“老人保健制度”（老年人的醫療費由公費和醫療保險人共同負擔）的保健事業（咨詢健康等）的對象設定為40歲以上。。此外，還有觀點認為40歲以后護理父母的可能性也逐漸增大。1996年5月14日的“長期護理保險制度初步設想”明確規定了被保險人范圍：“65歲以上的人為第一類被保險人，40歲至64歲的人為第二類被保險人”。1996年5月30日的“長期護理保險制度修正設想”將被保險人對象的規定更改為“65歲以上的人為第一號被保險人，40歲至64歲的人為第二號被保險人”，正式確定了長期護理保險的被保險人范圍。因而，日本的長期護理保險的被保險人范圍不僅考慮到如何確保財源，也考慮了實際上有長期護理需求的年齡層（老年人），以及能利用長期護理服務給其帶來更多方便的年齡層（家屬長期護理者）b不只老年人對長期護理有需求，年輕殘疾人也對長期護理有需求。關于殘疾人長期護理的問題，在設立制度的過程中，另設“殘疾人保健福祉舉措推進本部”討論其具體措施。因此，探討長期護理保險的老人保健福祉審議會并未對殘疾人長期護理進行正式討論。。

（2）長期護理保險費

老年人、40歲至64歲的人各自負擔其長期護理保險費。老年人的長期護理保險費占長期護理保險費財政總額的22%，運營長期護理保險的市區町村規定老年人需負擔的長期護理保險費的繳費標準（厚生勞動省規定根據老齡化程度和長期護理需求、提供長期護理服務的體制、之后3年內長期護理保險的財政均衡“無赤字”等）。考慮到老年人經濟實力的差距，繳費標準按收入水平分為9個階段（實施初期為5個階段）。然而，1995年2月15日的長期護理保險“事務局試行方案”（事務局指厚生勞動省）規定老年人的長期護理保險費為：定額＋收入比例。“定額部分”不受老年人收入限制，繳納一定金額的保險費。但是此規定有可能導致低收入的老年人無法負擔定額部分。“收入比例”部分，需要詳細掌握高收入老年人的個人收入才能計算，增加了市區町村的業務負擔。因此，采用了按收入分檔收取長期護理保險費的簡化模式。通過這一形式，實現了根據老年人的實際收入繳納長期護理保險費，充分利用了老年的經濟能力。

40歲至64歲人群的長期護理保險費負擔了長期護理保險財政總額的28%。長期護理保險費率是根據各醫療保險中人均長期護理費用計算得出的。例如很多勞動者參保的“協會健保”，2015年度長期護理保險費率為工資的1.58%，且保費均攤（職員和雇主各負擔50%）。因在職人群繳納了長期護理保險費，有效抑制了老年人的長期護理保險費的繳費標準攀升。且保費均攤規定了用人單位的繳費義務，這就同醫療保險及養老保險（厚生年金）一樣有效利用了企業的財力。

長期護理保險由老年人及40歲至64歲共同負擔保險費。2015年分別負擔長期護理保險財政總額的22%、28%（合計50%），此比例是按雙方人口比例決定的。2000年制度實施初期，該比例為17%、33%，也就是說隨著老年人人數的增加，老年人負擔長期護理保險費的比例與人均長期護理保險費都會提高。實際上老年人所負擔的平均長期護理保險費（全國平均人均長期護理保險費），2000年至2002年度為2911日元，2018年至2020年度上升至5869日元。若老年人增加而在職人群減少的話，老年人的負擔將加重，將來無法負擔長期護理保險費的老年人可能越來越多。因此，在保障財源的同時，今后調整給付內容的可能性很大。

（3）公費負擔

日本長期護理保險財源的50%來自公費（國家25%、都道府縣12.5%、市區町村12.5%）。此分配比例的理由為：對于老齡化加劇的日本而言，長期護理服務是社會不可缺少的基本建設，其費用應該由公費補助。此外，長期護理保險實施前的“老人福祉制度”（特別養護老人院）依靠公費運營，老人保健制度（老人醫療費）規定對含有長期護理要素的給付由公費補助50%（其余部分由醫療保險的保險費負擔）。參照以往老年人長期護理的相關制度，規定了現行的公費補助比例。

長期護理保險以市區町村為保險人，因此在保費收入、給付等方面存在地區差別。為了調節地區差距導入了“財政轉移支付金”。針對長期護理需求較高的高齡老年人（75歲以上）所占比例較大的市區町村，或者老年人的收入水平較低的市區町村，由國家實施補助（普通轉移支付）。針對災害等特殊情況也由國家發放補助（特殊轉移支付）。此外，都道府縣設置了“財政穩定化基金”，若發生超出預想的給付等情況時，由基金向市區町村提供補助或借貸資金。

這種構造在抑制老年人與在職人群的長期護理保險費率上升的同時，通過鞏固長期護理保險財政的機制，穩定市區町村的長期護理保險財政。市區町村能夠通過自身的預算填補長期護理保險的赤字，且不會發生增加居民納稅負擔、降低可支配收入的問題。

2.完善提供長期護理服務的體制

（1）政府計劃完善長期護理基礎設施

如前所述，日本在探討長期護理保險以外，另行推進了以公費為財源的長期護理服務基礎建設。20世紀70年代長期護理設施的完善，是以1970年癱瘓老人的人數劇增及其生活慘狀被曝光為背景，1971年起實施“社會福祉設施緊急完善5年計劃”，從而完善老年人福祉設施。例如特別養護老人院，1970年度有205家（入住人數為15979人），1979年增至919家（入住人數72339人），2016年增至9324家（厚生勞動省《福祉行政報告例》）。20世紀80年代加強完善居家、日托服務等長期護理服務，其轉折點是“老年人保健福祉推行10年戰略——黃金計劃”（1989年制定），設定了截至1999年完善居家福祉、設施福祉等的目標：將居家福祉服務作為重點，擴充約3倍的家庭長期護理員（10萬人），日托服務及短期入住擴充約10倍（各1萬家、5萬床）。此目標順利達成后，1994年制定的“新的老年人保健福祉推進10年戰略——新黃金計劃”提高了目標，例如設定到1999年，家庭長期護理員從10萬人增加到17萬人，日托服務從1萬家增加到1.7萬家。實際的完善情況是，1998年家庭長期護理員增至15.7萬人，日托服務為1.1萬家a參見日本厚生勞動省：《平成12年版厚生白皮書》，http://www.mhlw.go.jp/toukei_hakusho/hakusho/kousei/2000/dl/08.pdf。。1999年的“今后5年老年人保健福祉施策方針——黃金計劃21”，除了完善長期護理基礎設施（2004年度的目標為家庭長期護理員35萬人，日常照顧機構2.6萬家），還包括了老年癡呆癥防治對策（至2004年度為止，設立針對老年癡呆癥的集體老人之家3200家）、促進老年人身心健康等內容b此計劃的詳細內容參見日本國立社會保障與人口問題研究所：《老年人保健福祉推進10年戰略》，載《日本社會保障資料Ⅳ（1980—2000）》，http://www.ipss.go.jp/publication/j/shiryou/no.13/data/shiryou/souron/17.pdf；國立社會保障與人口問題研究所：《新的老年人保健福祉推進10年戰略》，載《日本社會保障資料Ⅳ（1980—2000）》，http://www.ipss.go.jp/publication/j/shiryou/no.13/data/shiryou/souron/20.pdf；日本厚生勞動省：《今后5年老年人保健福祉施策方針——黃金計劃21》，http://www1.mhlw.go.jp/houdou/1112/h1221-2_17.html。。

這些計劃的特點如下：采用了“計劃行政”的方法，設定完善長期護理服務的期限及目標，并獲取管理財政及地方自治的省廳同意等。根據這些計劃，進一步確保完善長期護理服務基礎設施的預算，通過國家、地方自治體、長期護理事業機構的配合，按照計劃完善了長期護理服務基礎設施。

（2）充分發揮民間力量

日本雖是市場經濟國家，但在國民生活、經濟活動等方方面面，經濟規則的管制措施發揮了作用。受到20世紀80年代精簡行政（削減預算）的觀點、90年代搞活經濟（創建新的經濟活動領域）觀點的影響，日本放寬、廢除了不符合時代的管制。管制改革涉及領域廣泛，其中有關長期護理的部分，可以列舉以下內容。

①民間力量（營利、非營利）參與長期護理服務領域

隨著長期護理保險的實施，除特別養老院等設施以外的其他設施得到許可（此前僅限地方自治體及社會福祉法人等非營利組織）

②市區町村可委托民辦企業運營日托服務、短期入住

1997年度起允許委托a詳細內容參見國立社會保障與人口問題研究所：《日本社會保障資料Ⅳ（1980—2000）》，http://www.ipss.go.jp/publication/j/shiryou/no.13/data/shiryou/syakaifukushi/662.pdf；日本厚生勞動省官網：http://www1.mhlw.go.jp/topics/h10-kyoku/roujin-h/t0120-10g.html。

③市區町村可委托民辦企業運營居家長期護理支援中心

2000年度起允許委托b詳細內容參見國立社會保障與人口問題研究所：《日本社會保障資料Ⅳ（1980—2000）》，http://www.ipss.go.jp/publication/j/shiryou/no.13/data/shiryou/syakaifukushi/820.pdf。

④關于特別養護老人院設施用地的條件，將“使用自有土地、或從國家、地方公共團體租借的土地”改為“城市地區允許向國家、地區自治體以外的出借方租賃土地”。

通過這些規制改革，民辦機構可以直接運營事業所，或以受市區町村委托的形式參與公共長期護理服務供給。這對提供居家、日托服務的長期護理事業所的影響尤為顯著。改革帶來的另外一個經濟效果是增加了長期護理領域的就業。根據厚生勞動省的資料，2000年度從事長期護理的人數是54.9萬人，2016年度大幅增加至183.3萬人。據厚生勞動省推算（2018年5月），2025年度需要約245萬的長期護理人員，在2016年190萬的基礎上還需增加約55萬人（平均每年增加6.1萬人）。但是工資等待遇較低導致長期護理員離職率較高。為了確保人才供應，改善勞動條件成為重要的課題c針對人才不足問題，日本正式開展了是否接收外國人長期護理勞動者的討論。例如，設立“長期護理領域”的外國人技能實習制度，設立了與“長期護理”相關的外國人在留資格。。

此外，隨著民辦企業的加入，長期護理事業的主體更加多元化。在準入、退出、長期護理供給服務規則的遵守情況等方面，政府的監管責任反而加大。例如，2008年的長期護理保險制度改革，以部分民辦長期護理機構不正當領取長期護理保險給付為契機，實施以下對策：①選任守法負責人，制作守法手冊，并提交國家、都道府縣、市町村備案；②有疑似不正當領取長期護理保險給付的情況，政府將入駐檢查；③針對為規避處罰而臨時停業的現象，長期護理機構的停業、歇業由事后登記改為提前登記a針對日本為了增加長期護理事業的勞動力，委托重視盈利、效率性的企業加入福祉工作的批判依然存在。。也就是說，啟用民辦力量，不僅意味著節約政府預算和減輕負擔，政府作為市場監督方的責任反而是增大的。將民辦機構引入長期護理領域時，必須注意這一點。