卵巢癌腹水形成的分子機制及治療進展

李慶

石家莊市中醫院功能科，河北石家莊 050051

腹水是腹膜腔內的過量積液。惡性腫瘤相關的腹水占全部腹水的10%，其中卵巢癌最常見，占女性全部惡性腫瘤的38%。 傳統的卵巢癌腹水的控制主要是通過靜脈注射鉑類藥物治療原發病來實現[1]，一旦患者出現抗藥反應， 頑固難治的腹水便成為主要問題，需反復腹腔穿刺或置管引流臨時緩解癥狀，患者痛苦且并發癥多， 因此研究新的治療方法迫在眉睫。該文通過闡述卵巢癌腹水形成的病理機制的最新研究進展，來討論相應的治療新策略。

1 腹水的病理

1.1 腫瘤的侵入方式

卵巢癌細胞由上皮細胞表型轉換成間質細胞表型與其遷移和侵襲到腹膜的過程相關[2]，這一階段會很早及頻繁的發生。腹膜的間質細胞可分泌間皮蛋白(mesothelin)及透明質酸，與癌細胞表面表達的CD44、CA125、β-整合素分子[3]結合，可促進癌細胞運動、粘附。一旦癌細胞接觸腹膜組織，細胞便增殖生長，侵襲到腹膜的最外層間質層。因此癌細胞的種植性轉移是腹水形成的直接原因。

1.2 腹膜的微細解剖結構

腹膜分5 層覆蓋內臟器官、腹腔及盆腔。 最內層是毛細血管內皮細胞層， 由交錯的毛細血管網組成。內皮細胞本身帶負電荷，其外表面覆蓋多糖蛋白復合物，這些特征可阻擋大分子的血漿蛋白（例如白蛋白）通過。內皮細胞的緊密連接只允許小分子物質從細胞內的孔道通過。 第二層是毛細血管內皮基底膜層，錨定于此層的蛋白聚糖帶負電荷， 可阻擋白蛋白通過。第三層是胞間隙層，由成纖維細胞、膠原蛋白、透明質酸組成，也可阻止大分子物質通過。 第四層是間質下基底膜層。 最外層是間質細胞層。 間質細胞通過細胞間緊密連接及分泌糖胺多糖[4]進入周圍腹腔內，可形成一個有效的抗粘附表面環境，并抵抗周圍環境的各種傷害。間質細胞也可通過分泌趨化因子CCL2、IL-8及高表達細胞間粘附分子（ICAM1）、血管細胞粘附分子（VCAM1），招募白細胞吸附與聚集，參加機體的防御反應。

1.3 瘤細胞阻塞淋巴孔致腹水形成

腹膜內含豐富的淋巴組織。 腹膜淋巴孔由內層的內皮細胞及外層疏松的間質細胞組成，在腹膜的網膜及隔膜下區分布最廣泛[5]。 組織液經腹膜表面淋巴孔流向腹膜間質下層淋巴管。腫瘤細胞阻塞淋巴孔后致淋巴回流受阻，腹水形成。 有研究顯示[6]，在沒有淋巴孔阻塞及腫瘤體積較小的情況下腹水仍然形成，實驗室檢查腹水成分富含蛋白質 （暗示腹膜通透性增加）， 這些證據表明淋巴孔阻塞并不是腹水形成的主要原因。

1.4 腹膜微血管通透性增加致腹水形成

1.4.1 生理狀態下 腹膜的膠體滲透壓（由毛細血管內的血漿蛋白形成）內層高，外層低，這樣液體不能毛細血管內濾過，組織液還可從腹膜外層（胞間隙層）再吸收。 病理狀態下，存在于腹腔的腫瘤細胞通過誘導新生血管形成，可提高腹膜微血管的橫斷面積[7]，導致液體總濾過面積增加，腹水形成。 泄漏于腹膜腔的高濃度蛋白質可增加毛細血管通透性， 導致滲透壓分布為內層低，外層高，液體反方向流向腹膜腔。 有研究顯示[8]，卵巢癌患者的門靜脈壓力變化不大，這提示靜水壓升高不是卵巢癌腹水形成的原因。

1.4.2 腫瘤細胞增加微血管通透性是腹水的主要原因 眾多研究顯示，血管內皮生長因子（VEGF）是主導分子。 VEGF 是一個糖基化的有絲分裂原。 腫瘤細胞通過分泌VEGF， 特異性作用于血管內皮細胞，可促進細胞增殖、遷移，抑制細胞凋亡，誘導新生血管形成，增加血管通透性[9]。 VEGF 也可通過下調內皮細胞緊密連接蛋白5（claudin5）和緊密連接蛋白occludin的表達，增加腹膜微血管通透性[10]。 claudin5 和occludin 均是跨膜蛋白，沿著內皮細胞間的邊緣，兩個claudin5 蛋白或兩個occludin 蛋白通過親和作用緊密粘合，在細胞周圍形成拉鏈樣結構[11]。 VEGF 通過酪氨酸磷酸化鈣黏合蛋白-連環蛋白（cadherin-catenin）復合體[12]，下調其表達，促進新生血管生成。 復合體的缺乏直接導致緊密連接強度下降和血管通透性增加。多種因子可刺激VEGF 表達，例如溶血磷脂酸、腫瘤壞死因子、內皮素1、IL-1β、基質金屬蛋白酶等。

1.5 其他因素

1.5.1 腫瘤細胞逃避免疫監視 過度生長，致腹水形成卵巢癌細胞可釋放包含CD95 配體（CD95L）的微囊泡，CD95L 與T 細胞表 達的CD95 結合[13]，導致T 細胞凋亡。 腫瘤細胞也可釋放可溶性的補體C1 抑制蛋白CD59 和CD46 及抑制補體系統的可溶性調節因子H 及H 樣因子蛋白（FHL-1），逃逸補體攻擊系統[14]。有研究顯示[15]，調節性T 細胞（Tregs）在抑制腫瘤特異性T 細胞免疫過程中可刺激腫瘤細胞生長。腫瘤細胞可釋放神經節苷脂GD3，與抗原提呈細胞表面表達的CD1d 分子的抗原結合位點結合，導致裝載α-半乳糖酰基鞘氨醇的CD1d-Ig 二聚體不能結合到自然殺傷性NKT 細胞上[16]，NKT 細胞活化受限，其天然免疫功能失效。

1.5.2 惡性腹水常富含淋巴細胞、細胞因子、趨化因子 腹水內的細胞因子IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10 的濃度常較高，推測由存在于腹水微環境的腫瘤細胞及基質細胞分泌。腹水內細胞因子的高表達或許產生一個腫瘤微環境方便腫瘤生長、轉移。 有研究顯示[17]，腫瘤細胞高表達IL-8 與腫瘤生長及腹水形成有關。 高表達IL-6 與腫瘤生長、藥物抵抗、腫瘤侵襲、新生血管形成有關[18]。 腹水內的IL-6、IL-10 高表達可導致患者總生存期縮短[19]、無進展生存期縮短、抗藥性產生、對化療藥物反應差。細胞因子在腫瘤細胞致腹水形成的病理，以及在腹水致腫瘤進一步生長的過程中扮演很多角色。

2 治療

2.1 常規治療

限制腫瘤生長，即可減少腹水形成。 常規治療卵巢癌及腹水的一線藥物為卡鉑及紫杉醇。臨床療效超過60%。 對復發性卵巢癌當這兩種藥物療效不滿意時，可加第三種藥物，如吉西他濱、托泊替康、多柔比星脂質體、表柔比星。 目前VEGF 抑制劑有待成為一線藥物。 一項臨床Ⅲ期實驗證實[20]，標準化常規藥物治療超過15 個月后， 再加用貝伐單抗(Bevacizumab，人源化抗VEGF 單克隆抗體) 治療， 可提高臨床ⅢC和Ⅳ期卵巢癌患者的無進展生存期和總生存期。另外兩項臨床Ⅲ期實驗也證實，Bevacizumab 聯合卡鉑和吉西他濱同時應用，或先單獨應用Bevacizumab 后再應用卡鉑和吉西他濱，均可延遲對鉑類藥物敏感[21]或抵抗[22]的卵巢癌復發。

2.2 復發性卵巢癌腹水治療

絕大多數卵巢癌均會進展為復發性卵巢癌，后者常有化療藥物抵抗。 如果抵抗與腹水形成有關，常規化療藥物治療腹水往往效果不佳。一些新的治療藥物方法已在小規模人群中試驗中。

2.2.1 利尿劑 常規利尿劑對惡性腹水的有效率僅為30%，且不良反應多，包括嘔吐、高血壓、電解質紊亂。奧曲肽為一個新的類生長抑素藥物， 通過抑制腎素-醛固酮系統可提高腎小球濾過率及促進水鹽排泄。有研究顯示[23]，肌肉注射長效奧曲肽可延遲惡性腹水需重復腹腔穿刺的時間， 從注射前平均14 d 到注射后平均28 d。

2.2.2 腹膜內化療 有研究顯示[24]，剖腹植入導管直接腹膜內化療（順鉑）有望成為Ⅲ期卵巢實體癌的一線治療措施。 在試驗中雖然患者的生存期延長，但其不良反應明顯，包括疼痛與疲勞、血液毒性、胃腸毒性、神經毒性、導管相關并發癥等，僅僅42%的患者完成了化療全過程。 推測過多不良反應的原因是：雖然腹膜內直接給藥不需經過體循環，并可提高藥物作用劑量，但毛細血管從腹膜表面吸收藥物速度很慢且不完全，導致藥物在腹膜腔內暴露時間延長。 另有一些研究顯示，在卵巢癌出現腹水的早期，腹膜內化療順鉑聯合博萊霉素[25]，順鉑聯合米托蒽醌[26]、順鉑聯合氟脲嘧啶[27]，均能有效控制腹水發展。

2.2.3 免疫治療 有研究顯示，腹膜內給藥包括曲安奈德[28]（一種長效皮質類固醇類藥物）、干擾素[29]、腫瘤壞死因子[30]（TNF）均可減少腹水形成。卡索妥單抗（catu maxomab）為小鼠雙特異性單克隆抗體，有3 個功能區，一個抗原結合位點結合腫瘤細胞表面的上皮細胞黏附分子（EPCAM），另一個抗原結合位點結合T 細胞表面的CD3 分子，第3 個為Fc 蛋白功能區，結合巨噬細胞、 樹突細胞或NK 細胞的Fcγ 受體Ⅰ、Fcγ受體Ⅱa、Fcγ 受體Ⅲ。 多功能區導致多種免疫細胞同時被招募和激活，通過細胞毒作用殺死癌細胞。 一項臨床Ⅱ/Ⅲ期實驗證實[31]，腹膜內給藥catumaxomab 可延長患者的免穿刺存活期及緩解腹水癥狀。 Catumaxomab 因此成為第一個被歐洲藥監局批準治療惡性腹水的新型生物免疫制劑。

2.2.4 VEGF 抑制劑 如前所述，VEGF 主導了腫瘤細胞的促進新生血管形成及增加腹膜微血管通透性的過程，因此研究VEGF 抑制劑成為治療腹水的主要藥物途徑。 有兩個小病例樣該研究顯示， 靜脈內給藥Bevacizumab 可緩解腹水癥狀及中止再次穿刺[32]；腹膜內給藥Bevacizumab 可延長重復穿刺的平均中位時間>2 個月，給藥的副作用也較少[33]。 不同于Bevacizumab 僅抑制VEGF-A，阿柏西普（aflibercept）可抑制VEGF-A、VEGF-B、胎盤生長因子（PGF）。 血管生長因子捕捉劑aflibercept（VEGF-trap）是一組重組融合蛋白，由VEGF 蛋白結合區（結合VEGF 受體1 和2 的胞外區）與免疫球蛋白的Fc 部分區融合而成。 有臨床前試驗證實[34]，Aflibercept 可防止腹水積聚及腫瘤細胞生長。一個臨床Ⅱ期試驗顯示[35]，Aflibercept 可延長重復穿刺時間（重復穿刺反應率>62%）及無進展生存期。另一個稍大樣本量的臨床Ⅱ期試驗也顯示[36]，Aflibercept 可延長重復穿刺時間（平均中位時間55 d相比對照組的22 d）， 但增加腸穿孔的風險。 因此Aflibercept 比較Bevacizumab 是否有優勢有待進一步評估。