單通道經皮腎鏡取石術對西藏地區兒童腎結石的療效

張寶鵬，斯郎江村，牛吉瑞

(1.西藏自治區人民醫院泌尿外科，西藏拉薩 850000；2.黑龍江省醫院泌尿外二科，黑龍江哈爾濱 150036)

小兒腎結石較為少見，約占泌尿系結石總發病率的1%～3%，且存在地區差異[1]。西藏是我國海拔最高的高原地區，因區域氣候高寒、干燥、飲食結構不合理等因素，導致機體代謝狀況與內陸地區存在明顯差異，結石的發生率及人群分布也與內地不同。由于小兒腎臟質地較成人脆弱，集合系統空間小，皮腎間距離短，使得單通道微創經皮腎鏡取石術(single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，SCMPCNL)治療小兒腎結石易發生集合系統損傷、毗鄰臟器損傷、腎臟出血甚至切腎等嚴重并發癥。目前針對西藏地區兒童結石的研究罕見，因此，本研究回顧性分析西藏自治區人民醫院2014年8月至2018年7月110例行SCMPCNL治療的兒童腎結石患者的臨床資料，總體治療效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究收集110例小兒腎結石的臨床資料。其中男82例，女28例，男女比率為2.9∶1；年齡3～12歲，平均(9.5±5.2)歲；結石長徑均采用計算機斷層掃描(computed tomography)測量值，結石長徑2.0～2.7 cm，平均(2.4±1.2)cm。結石均為單側發生，其中位于左側51例，右側59例。術前血紅蛋白120～153 g/L，平均(134.5±15.7)g/L。

1.2 手術方式對于術前診斷合并尿路感染的患兒合理應用抗生素治療，術中常規預防應用廣譜抗生素。手術均在全身麻醉下進行，取截石位，輸尿管鏡下逆行插入5號輸尿管導管至患側腎臟，之后轉俯臥位。B超定位下穿刺目標腎盞。穿刺見尿后拔出針芯，之后置入導絲。使用筋膜擴張器逐級擴張至F12～F16并留工作鞘。置入輸尿管鏡或小兒膀胱鏡，于腎盞或腎盂內發現結石，用鈥激光碎石，并將結石取出，留置雙J管1根，沿工作鞘留置腎造瘺管1根。術后2～3 d患兒無發熱、出血等則拔除腎造瘺管。

1.3 數據收集及處理收集患兒的手術時間，術中、術后的出血和輸血情況，術后血、尿常規、凝血功能、肝腎功能電解質、尿培養等檢查，記錄術后并發癥的發生，復查腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)或超聲觀察結石殘留情況。術后隨訪6～36個月，定期復查。

2 結 果

110例患兒的手術均獲得成功，手術時間為25～60 min，平均(33.5±8.5)min。術中均無明顯出血，術中均未輸血。術后復查血常規，血紅蛋白118～150 g/L，平均(132.5±16.3)g/L，與術前比較，血紅蛋白均未見明顯變化(P>0.05)。所有患兒術后復查電解質，無低鈉低鉀血癥的發生。術后1周復查，僅2例患兒存在結石殘留，其余108例均無結石殘余。一期結石清除率為98.2%。術后9例患兒出現發熱(體溫>38.5 ℃)，發生率8.2%，予以廣譜抗生素治療后，體溫恢復正常。所有患兒均無周圍臟器損傷(如腸道、氣胸等)、無大出血等嚴重并發癥。

3 討 論

腎結石是泌尿外科的最常見疾病之一[2]，我國新疆地區兒童腎結石高發，尤其是維吾爾族嬰兒[3]，而針對西藏地區兒童結石發病的研究較少，可供借鑒的臨床依據不足。腎結石成因復雜，目前尚無統一的學說解釋結石的成因[4]。腎結石的發生和飲食習慣、飲食結構、氣候環境、遺傳、泌尿解剖異常等均有關系[5]。

自從1985年經皮腎鏡取石術首次應用于兒童腎結石，對兒童腎結石治療方式的研究從未間斷過，我們希望能用更加微創的方式，解除患兒的痛苦，保護好患兒的腎功能，并且不影響患兒腎臟的發育。而兒童經皮腎操作仍然十分具有挑戰性，很多地區尚不能開展兒童的經皮腎鏡手術。兒童經皮腎鏡面臨的問題是手術出血、感染及毗鄰臟器損傷，以及醫源性射線暴露等問題[6]。我中心的兒童經皮腎鏡取石術，主要是用超聲定位引導，避免了兒童暴露于X線下，免除X線對兒童的影響，而且超聲可移動性強更加適合西藏地區的醫療條件。但是腎臟小，集合系統擴張不明顯，給B超引導下的定位穿刺造成一定困難[7]。結合本中心臨床經驗，高原地區小兒經皮腎鏡主要難點有以下3方面。

首先，穿刺點選擇：我中心的經驗是通過輸尿管導管逆行滴水建立人工腎積水便于超聲定位穿刺。采用經腎盞穹隆穿刺法，我們可以把人造積水的腎臟腎盞，看成“幾”字從正中穿過，穿刺經腎臟乏血管區，術中術后出血少。

其次，通道選擇：根據文獻報道小兒經皮腎鏡取石術輸血率在0.4%～24%[8]，輸血的相關因素包括結石大小、穿刺通道大小、穿刺數目、手術時間等。而我中心采用單通道經皮腎鏡取石術，根據患兒的年齡、結石大小等情況選擇通道型號。本組患兒采用F12～F16的通道，到目前為止尚未出現圍手術期出血需要輸血、切腎等并發癥。但是由于患兒腎臟體積僅為成人的1/2，集合系統空間狹小，穿刺難度極大，出血風險非常高，皮腎距離短，通道容易丟失，手術的并發癥較多，這些加大了手術難度，因此要求術者操作嫻熟、精細[9]。作者建議有熟練的成人PCNL操作經驗的泌尿外科醫生才可以開展小兒PCNL。

最后，清石率：隨著目前技術的不斷發展，清石率成為治療結石的主要目標之一。與體外碎石相比，SCPCNL能夠在直視下清除結石，清石率高[10]。根據文獻報道，PCNL治療兒童結石的清石率為73%～96%[11]，本研究中患兒的清石率為98.2%，較已有文獻報道的略高，可能和本院的技術成熟、兒童結石個數比較單一以及相對樣本較小有關。

隨著SCMPCNL在小兒腎結石的應用，關于SMCPCNL術后是否對腎臟發育產生影響，成為熱點問題。REIGISTER等[12]通過平均8.8年的隨訪觀察，與對照組相比PCNL不影響患兒腎臟的發育。體外沖擊波碎石技術對小兒腎臟功能有損害[13]，而本研究通過術后隨訪，隨訪時行超聲檢查和腎功能檢查，發現腎臟形態和功能未見明顯異常變化。即PCNL對兒童的腎功能沒有損害，治療腎結石十分安全。

兒童PCNL術后常見并發癥為發熱，其發生率為7.1%～15.8%[14]。本組研究術后9例患兒出現發熱(體溫>38.5℃)發生率為8.2%。由于PCNL的預后好，并發癥少，使得開放手術和腹腔鏡手術從主流手術方式成為備選治療方案[15]。

本研究發現小兒腎結石采用PCNL治療清石率高，并發癥少，適合在高原地區開展。本研究不足之處在于為回顧性研究，樣本量相對較小。