如何確保泌尿系腫瘤手術無瘤原則的貫徹？

魏 強，王 帆，鮑一歌

(四川大學華西醫院泌尿外科，四川成都 610041)

無瘤原則，又叫無瘤技術(non-touch isolation technique)，是隨著19世紀Halsted的典型乳腺癌根治術報道以來慢慢發展形成的一個腫瘤外科手術概念和措施，目的是為了減少腫瘤的種植與復發，是腫瘤外科的重要分支之一。隨著腫瘤外科手術的逐步開展及腫瘤細胞組織學研究的深入，COLE等[1]于1954年首先提出了無瘤原則這一概念。之后，隨著經驗總結、數據報道及科技發展，腫瘤外科中逐漸形成了一套實施手術的標準流程和在手術中防止腫瘤細胞脫落、種植和播散的具體措施。并且，隨著理念的發展和完善，腫瘤手術的相關圍手術期措施也被納入到了無瘤原則中。

不同部位腫瘤手術的具體無瘤措施不同，但都遵循大的無瘤原則。無瘤原則包括：①不可擠壓原則；②隔離原則；③銳性解剖原則；④減少腫瘤術中擴散機會原則；⑤減少癌細胞污染原則；⑥整塊切除原則[2-3]。此外，醫護配合也是減少腫瘤術中擴散機會的重要部分[4]。洗手及巡回護士與手術醫生的配合，包括無瘤原則的監督、器械臺的準備和管理及標本的管理等，都是無瘤原則不可缺少的部分。隨著現代微創技術的發展，在開放手術的無瘤原則基礎上，一套微創手術的無瘤原則也應運而生[5]。微創手術中的無瘤原則應與開放手術同樣嚴格。

和其他腫瘤手術一樣，無瘤原則是泌尿系腫瘤手術中最為重要的原則之一。隨著手術技術、手術設備以及人們生活質量的進步，對于泌尿腫瘤手術的要求也在不斷提高。現代泌尿外科醫生在手術中除了必須滿足無瘤原則之外，還必須兼顧其他原則，如腎部分切除術需盡可能保留患者腎單位，根治性前列腺切除術需盡可能保留患者尿控及性功能等，以達成泌尿系腫瘤手術切緣陰性、器官功能損失最低及并發癥最少的“三聯勝(trifecta)”[6]。本文將就泌尿系腫瘤中最常見的腎癌、膀胱癌及前列腺癌中無瘤原則的細節與爭議展開綜述及討論。

1 腎腫瘤手術

手術是非轉移性腎臟惡性腫瘤的首選及最有效的治療方式[7]。傳統的腎臟腫瘤手術以腎臟全切為主，強調保留腎周脂肪囊的完整性，甚至在不打開腎周筋膜的情況下全切腎臟，確保無瘤原則。由于微創技術的進步及對腎功能保留的重視，保留腎單位切除術(nephron sparing surgery)，即腎部分切除術的療效和安全性也在不斷地得到認可，在腎臟全切的無瘤原則基礎上，衍生出了腎部分切除術的無瘤原則。和全切相比，部分切除的無瘤原則更注重找到切緣和功能保留之間的最佳平衡。

1.1 切除邊距根據CASTILLA等[8]的報道，只要能把腫瘤切干凈，切緣寬度對患者的預后沒有影響。并且，大部分腎腫瘤被纖維組織形成的“假包膜”包繞，為術者切除提供了良好的手術標志與切除界限[8]。對于假包膜明顯的小腫瘤，沿著假包膜剝離腫瘤的剜除術(enucleation)是可選的新術式。有關研究已經報道了剜除術較標準的部分切除——楔形切除(wedge resection)能保留更多的腎實質與功能，并且對于內生性的腫瘤，剜除術也能更少地涉及集合系統及血管，減少手術的復雜性[9]。對于那些假包膜不是很明顯的腎腫瘤，5～10 mm的切除邊距可能更為安全[10]。

1.2 腎腫瘤剜除術在最初的報道中，剜除術的短期腫瘤學結局都很好[11]，但隨著研究時間的拉長，腫瘤細胞的殘留高風險被逐步報道了出來[12]，主要原因是腫瘤侵出假包膜或假包膜對腫瘤的不完全包裹。雖然如此，腎腫瘤剜除術仍然是相對安全的。腫瘤在腎實質側侵犯假包膜并不是術后復發的危險因素[13]，并且僅有18%的腎腫瘤沒有明顯的腎實質內側假包膜，就算考慮腫瘤向腎實質側假包膜侵犯的情況，也僅有25%的發生率[14]。如果對于假包膜的位置沒有把握，剜除術的同時也可切除腫瘤周圍一圈正常的組織(即不貼假包膜剝離，距其1～2 mm進行切除)。腫瘤的生長擠壓周圍的正常腎實質形成了一圈假包膜外的擠壓帶，剜除術同時切除擠壓帶既能保證切緣的陰性，又能減少出血，還能盡量保留腎實質[15]。

1.3 術中冰凍病理檢查與缺血時間腎部分切除始終有切緣陽性的風險，但是否應該在腎部分切除術中進行病理冰凍檢查仍存在爭議。因為術中冰凍的加入意味著手術時間的延長，同時可能導致腎動脈阻斷熱缺血時間的延長。熱缺血時間的長短是影響患者術后早期腎功能損害的主要因素[16-17]。熱缺血時間大于30 min對術后患者腎功能的損傷較為明顯[16]，越短的熱缺血時間對患者的腎功能恢復越好[17]。不阻斷動脈的腎部分切除術雖然沒有了完全缺血及再灌注造成的腎損傷，并且其長遠的腎功能保護作用也是肯定的[18]，但其術后近期的急性腎損傷風險可能會增加，原因可能跟不同的腎重建技術(如更緊密的實質縫合)等有關[17]。并且，術中更多的失血增加了腫瘤細胞污染術野的可能性，并且不阻斷動脈也可能增加癌細胞隨血液循環播散的風險。有個案報道了不阻斷動脈的腎部分切除術后短期似乎有良好的無復發生存[19]，但長期的腫瘤學結局情況還有待進一步的探索。

此外，雖然有學者質疑術中冰凍的準確性，但陽性的冰凍結果仍具有重要的提示作用，冰凍切緣陽性可再在創面切除一層組織或者改行根治性手術[10]。如果不做術中病理冰凍檢查，切緣陽性的風險可能會增高，而一旦術后報告切緣陽性，患者便面臨著需再行根治性切除的情況。所以，我們推薦在有條件的手術室，腎部分切除術中的病理冰凍檢查是必要的。

2 膀胱腫瘤手術

膀胱腫瘤(膀胱尿路上皮癌)主要分為肌層浸潤型及非肌層浸潤型。經尿道膀胱腫瘤切除術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)作為膀胱癌的確診手段及非肌層浸潤型膀胱癌的治療手段，切除的深度及邊界一直是醫生關注的重點。接近50%的膀胱癌患者在TURBT初治后被“低估”為非肌層浸潤型腫瘤[20]。除了TURBT再評估或者膀胱癌根治性切除術能減少發生分期過低而病情進展這一情況的概率外[20]，正確的手術方式也能保證腫瘤浸潤范圍的正確評估和治療的完整性。

2.1 非肌層浸潤型膀胱腫瘤對于外生性的乳頭狀腫瘤，因為其結構呈“燈塔”狀，即腫瘤腔內部分較大而固有層部分較小，我們推薦切除邊界離腫瘤至少1 cm以上；對于內生性的原位癌，其腫瘤結構往往呈“蟹足”狀，即其固有層部分會像蟹足一樣向四周生長，超過腔內部分腫瘤在膀胱壁上的投影邊界，故我們推薦切除邊界離腫瘤至少2 cm以上。并且，不管是低級別還是高級別的腫瘤，TURBT的切除深度必須達肌層。此外，對于有條件的醫院，膀胱腫瘤整塊切除術(en bloc resection)也是非肌層浸潤型膀胱癌可選的治療措施。整塊切除術能對膀胱壁各層結構的侵犯情況進行更好的病理分析[21]，并且整塊切除相比傳統的TURBT有更好的手術安全性及更低的短期腫瘤復發率[22-23]。

除了手術操作細節以外，在手術前，可通過導尿術向膀胱內注入溫蒸餾水，一方面可以使腫瘤細胞腫脹，活力降低，另一方面還能松弛平滑肌，減少術中膀胱痙攣，避免壓力過高使腫瘤細胞逆行進入血液或者淋巴。術中應避免反復進鏡損傷膀胱及尿道黏膜。術后應即刻行膀胱灌注，降低腫瘤復發的可能性[24]。

2.2 肌層浸潤型膀胱腫瘤對于肌層浸潤型膀胱癌，通常采取根治性手術，切除膀胱及整個后尿道[7]。在根治性手術后，大部分患者需尿流改道，同時喪失性功能。據報道，現有的肌層浸潤型膀胱癌的性功能保護手段(包括血管神經束保留、前列腺尖部保留、前列腺保留及精囊保留等)中，沒有哪一種方式較其他更優[25]，且都被報道了較好的短期腫瘤學結局、勃起射精功能恢復及尿控功能恢復[26-28]。指南推薦，對于局限性的沒有膀胱頸、前列腺或前列腺尖部受累的膀胱癌，可以根據患者年齡及意愿，在充分討論手術風險及獲益之后，考慮行保留性功能的膀胱癌根治術[7]。根據不同的手術方式，術后患者可以恢復部分性功能和(或)保留部分尿控功能，但不管是何種方式，都須要以腫瘤完整切除為前提嚴格挑選患者。

在膀胱腫瘤根治性切除中還有一些圍手術期無瘤措施，例如：術前可用溫蒸餾水或化療藥物灌注膀胱；在分離膀胱和輸尿管前，可行暫時的輸尿管低位結扎術，防止腫瘤細胞回流；術中應小心操作，盡量避免打開腹膜進入腹腔；術后可定期行尿道內化療藥物灌注沖洗[24]。

3 前列腺腫瘤手術

對于局限性的前列腺惡性腫瘤，根治性切除是首選的治療措施[7]。隨著手術技術的進步與患者生活質量要求的提高，性功能的保留越來越受到泌尿科醫生及患者的重視。前列腺癌根治性切除術主要分為3種，分別為筋膜外(extrafascial technique)切除、筋膜間(interfascial technique)切除及筋膜內(intrafascial technique)切除。包含了勃起功能神經的血管神經束走形在肛提肌筋膜(levator fascia)及前列腺筋膜(prostatic fascia)之間，筋膜間及筋膜外切除能部分或者全部保留血管神經束，幫助患者術后性功能及尿控功能的恢復。

3.1 筋膜間及筋膜內切除指南推薦，對于中低危的沒有包膜外侵犯的前列腺癌，可以考慮保留血管神經束的手術[7]。患者的年齡、保留意愿及術前的勃起功能評估也非常重要[29]。同時，術前與患者關于手術利弊的充分討論也是必要的，特別是陽性的手術切緣風險。據報道，T2和T3期患者行筋膜內機器人前列腺癌根治術后切緣陽性率分別為4.5%和29.4%[29]，而筋膜間切除的陽性切緣率可能更高，原因是筋膜間切除的腫瘤較筋膜內切除的腫瘤分期可能更晚，但兩種切除方式的術后6月及1年的無復發生存率情況沒有差異[30]。

筋膜內及筋膜間切除均較筋膜外切除保留了更多的神經纖維，有更好的術后性功能及尿控恢復[31]。相比筋膜間切除，筋膜內切除在術后短期內有更好的勃起功能(6月及1年)[30]。排尿功能的恢復在筋膜內切除術后6月及3年時更好，在術后3月及1年時與筋膜間切除無差異[30]。總的來說，筋膜內切除較筋膜間切除有更好的術后性功能恢復及更好的長期尿控功能恢復。此外，保留雙側血管神經束較保留單側血管神經束的術后性功能及尿控功能恢復更好[31-32]。

3.2 膀胱頸的保留據MA等[33]的報道，保留膀胱頸的前列腺癌根治術也能加快術后患者尿控的恢復，減少膀胱頸攣縮的情況，并且保留膀胱頸并不增加切緣陽性率及生化復發的風險。但BELLANGINO等的Meta分析指出，仍有平均4.9%的患者在接受保留膀胱頸的手術后出現切緣陽性的情況，而這個比例在不保留膀胱頸的患者中只有1.9%[34]。保留膀胱頸的前列腺癌根治術的長期腫瘤學結局還有待進一步的研究。

總之，泌尿系腫瘤手術中的無瘤原則是一個手術措施和概念，目的是為了減少腫瘤的種植與復發，需醫護配合并貫穿術前到術后的整個過程。泌尿手術中的無瘤原則能給患者生存帶來獲益，須嚴格遵守。在泌尿系腫瘤手術中，陰性切緣須嚴格把控，功能的保留需要與患者切緣陽性的風險平衡。