神經型胸廓出口綜合征的康復治療進展

張東華

【摘要】胸廓出口綜合征又稱前斜角肌綜合征、頸肋綜合征、胸小肌綜合征等，可分為神經型、動脈型、靜脈型，常見的治療方式有保守治療和手術治療。本文檢索國內外相關文獻，就神經型胸廓出口綜合征的康復治療進行闡述。

【關鍵詞】胸廓出口綜合征;物理治療

【中圖分類號】R365【文獻標識碼】B【文章編號】2095-6851（2019）01-253-01

前言

胸廓出口綜合征（Thoracic Outlet Syndrome ，TOS）是指鎖骨下動靜脈以及臂叢神經在胸廓出口處受壓而導致的一系列臨床綜合征[1]，這是一個寬泛的術語，并不特指肌肉或骨骼的壓迫，也無法反映被壓迫組織的來源，因此可通過壓迫類型將胸廓出口綜合征分為三種：神經型、動脈型、靜脈型。神經型胸廓出口綜合征大概占總數的90%以上而動脈型只占1%以下[2]。本文將主要介紹神經型胸廓出口綜合征的康復治療。

1?神經型胸廓出口綜合征概述

神經型胸廓出口綜合征在女性中的發生率是男性的三至四倍，常發生在三十至四十歲人群中，小提琴手、數據錄入人員以及裝配線工人由于工作性質更容易發生這種疾病，需要重復做手臂過頭頂活動的的運動員（如排球、游泳、棒球投手和舉重運動員）也更容易發生該疾病[3]。

神經型胸廓出口綜合征的發展多與胸廓出口處的狹窄空間有關，包括前、中斜角肌，臂叢神經，胸長、肩胛上、肩胛背神經和星狀神經節。不管癥狀輕重，患者的生活質量均會受到影響[4]。其臨床特點包括頸部的外傷史和神經刺激相關的癥狀，如上肢和手部的疼痛、感覺異常和肌力減退，癥狀常累及所有的手指，但第四、第五手指和前臂尺側更為明顯。疼痛常從肩部發出，沿著手臂向內側輻射。患者也可能出現同側頸部、斜方肌、乳突、前胸壁、頭枕部疼痛。體格檢查包括斜角肌、斜方肌、胸前臂的壓痛，頸臂叢神經的Tinel癥陽性，手指觸覺的降低，壓迫臂叢神經的陽性反應[5]。常用的輔助檢查包括X線檢查、肌電圖、神經傳導速度測試。

2?神經型胸廓出口綜合征的康復治療

神經型胸廓出口綜合征的常見治療方法包括行為矯正、力學矯正、姿勢矯正、放松訓練、按摩、神經松動術、牽拉訓練和生物反饋訓練。這些干預措施的重點在于解除臂叢神經的壓迫，恢復頸部肌肉的平衡和神經活動性。如果可以的話，進行工作改進和運動的限制，如限制重舉和避免重復強烈的上肢活動，或者換一個慢節奏的工作能夠有助于病情恢復。

Megan等人指出，三分之一神經型胸廓出口綜合征患者在經過八周的手法治療和運動療法后，癥狀可以得到改善。物理治療經過三個階段：第1至3周內，主要進行胸前部、肋間隙和橫膈膜的軟組織松動，同時進行胸鎖關節、肋胸關節、頸椎、胸椎和臂叢神經的松動。運動療法包括膈肌呼吸，寰枕關節屈曲活動，肩胛骨位置訓練和軀干姿勢訓練。此階段患者的健康教育極為重要，包括自我照護和活動限制。第4周至6周內，需進行胸大肌、胸小肌、前鋸肌、頸部和臂叢神經的軟組織松動，同時對盂肱關節和肩鎖關節進行輕度的滑動，并改善肩袖后側的活動性，在前一階段運動療法的基礎上，增加仰臥位肩關節前屈的抗阻訓練。第7周至8周時，上肢需在無痛或無牽拉感的情況下達到全關節活動范圍，同時關注軟組織對關節靈活性的限制，姿勢訓練的重點在于在和工作相關的活動時需要保持肩胛骨的中立位。

如果肩胛骨控制訓練有助于改善癥狀，扎貼也可以為肩胛帶提供穩定的支撐。在患者提高肩胛帶的自我控制的同時，扎貼可作為短期治療方案，WatsonL和DalzielR發明了“腋下吊帶”技術，可以使肩胛骨上提和上回旋，扎貼治療適用于肩胛骨上提訓練可改善癥狀的患者。

Robin在對一名神經型胸廓出口綜合征患者進行治療時，運用了多種治療技術，包括：筋膜放松、扳機點治療、肌纖維的橫向按摩、肌肉剝離、被動牽拉訓練。治療目的是為了減輕胸廓出口處、肩胛帶和頸椎處筋膜的緊張，治療師必須小心施加壓力以避免產生不適癥狀。在經過35天治療后，患者肩關節活動度、疼痛程度及上肢力量均有改善。

肉毒素由肉毒桿菌產生，可導致肌肉無力，文獻表明A型肉毒素注射前斜角肌或上胸壁肌肉可緩解神經型胸廓出口綜合征的癥狀，且療效可持續3至6個月[6]。但肉毒素的過度使用會導致肌無力、呼吸衰竭、發聲障礙或吞咽困難，需要精準注射以減少風險，常用的方法有超聲、CT、透視、肌電圖引導下注射，注射肌肉主要有前斜角肌、中斜角肌、斜方肌、胸小肌等。

3?小結

神經型胸廓出口綜合征的發生率并不高，但一旦發生，將會影響患者的日常生活活動。目前的康復治療手段主要有手法治療、運動療法、扎貼、肉毒素注射治療等，主要目的在于解除臂叢神經的壓迫，緩解上肢和手部的疼痛或麻木，恢復正常的關節活動范圍。在此之前需要進行多方面的評估判斷臂叢神經受壓迫的主要原因，進而進行針對性的康復訓練。此次通過對國內外最新治療技術的總結，希望臨床工作者能從中獲益，運用于臨床以減輕患者痛苦。

參考文獻：

[1]?陳德松.關于TOS的病因和診斷[J].中華手外科雜志.2005，21（6）：321-322.

[2]?RJ Sanders， SL Hammond， NM Rao. Diagnosis of thoracic outlet syndrome.Journal of Vascular Surgery[J]. 2007 ， 46 （3） ：601-604.

[3]?Brantigan， Roos. Diagnosing thoracic outlet syndrome[J]. Hand Clin， 2004. 20（1）： 27-36.

[4]?Chang， D.C.， Rotellini-Coltvet L.A.， Mukherjee D， et al.Surgical intervention for thoracic outlet syndrome improves patients quality of life[J]. J Vasc Surg， 2009. 49（3）： p. 630-635.

[5]?Sanders RJ， Hammond S.L.， Rao NM， Thoracic Outlet Syndrome[J]. A Review. The Neurologist， 2008. 14（6）： 365-373.

[6]?OC Colhado， M Boeing， LB Ortega. Botulinum toxin in pain treatment[J]. Rev Bras Anestesiol， 2009. 59（3）： 366-381.