利用PDCA提高病案首頁編碼準確率

趙瑞國 李冰

【摘要】目的：為加強ICD編碼質量管理，提高ICD編碼準確率。方法：某醫(yī)院隨機抽取2017年6月-2018年6月的出院病歷共計10181份，其中包括2017年下半年病歷5294份，2018年上半年病歷4887份，對其病案首頁的疾病編碼，手術操作編碼進行核對，檢查。結果：通過PDCA循環(huán)的實施，2018年上半年的編碼準確率大幅提高，病案首頁編碼的準確率從65.2%提高到76.03%。結論：應用PDCA循環(huán)的原理，可明顯提高病案首頁ICD編碼準確率。

【關鍵詞】PDCA;病案首頁;編碼準確率

【中圖分類號】R715【文獻標識碼】B【文章編號】2095-6851（2019）01-240-01

住院病歷首頁濃縮了患者醫(yī)療過程的全部信息。隨著疾病診斷相關分組（DGRS）在全國范圍的逐步推廣實行，上級部門對病案首頁的填報質量越來越高，住院病歷首頁中出院診斷及手術操作的編碼準確性和完整性直接影響著DRGS的分組。這就對編碼員的編碼水平要求越來越高。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是美國質量管理專家戴明博士首先提出，基于全面質量管理理論的科學化，標準化體系[1]。它是一種全面質量管理體系運轉的基本方式，主要包括計劃、實施、檢查和處置四個階段，被管理界公認為有效的質量管理方法之一。編碼員將PDCA的管理方法引入到工作中來，意在提高病案首頁編碼的準確率。使病歷首頁診斷及手術操作的信息準確歸入疾病診斷相關分組（DRGS）.

1?資料來源與方法

1.1?采用回顧性分析方法，隨機抽取該院病案首頁2017年6月-2018年6月的出院病歷10181份，其中包括2017年下半年病歷5294份，2018年上半年病歷4887份（實施PDCA循環(huán)管理法）。參照《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》，由兩名質控醫(yī)生和四名編碼人員。分兩組對病案首頁ICD編碼正確率進行統(tǒng)計。

1.2?統(tǒng)計方法

研究采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分別對實施PDCA管理前（2017年下半年）和實施后（2018年上半年）抽取病歷中病案編碼正確率進行比較，計數(shù)資料采X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.3?結果

經2018年起實施PDCA循環(huán)法進行管理，病案首頁編碼正確率基本達到目標值，正確率已由2018年下半年的65.2%（3451/5294）提升至76.03%（3716/4887）差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）.

討論

2.1?計劃（PLAN）?計劃階段主要任務是尋找病案編碼工作中的問題。

2.1.1?錄入及編碼人員問題

工作量大、人員緊張。由于績效考核中對疾病編碼的準確率要求高，以至于每位編碼人員要花費極大的時間閱讀病案，主要診斷的選擇也需要大量的時間與醫(yī)生進行溝通，編碼員根據醫(yī)囑、檢查單、病程記錄等需要平均每天補充相關編碼。編碼需要極大的耐心和細心完成，在工作中可能存在疏忽和倦怠;沒有及時獲取編碼規(guī)則的最新信息;編碼員缺乏醫(yī)學背景，不能完全理解病案的全部內容

2.1.2?臨床醫(yī)生問題

對于病案首頁填報缺乏重視，病案首頁填報是患者臨床診療結束的標志，首頁的基本信息從門診、住院處收集，有可能產生一些問題，但臨床醫(yī)生此時醫(yī)生會有懈怠，不夠專心和細心，重技能（手術、操作等），輕記錄;醫(yī)生的診斷是根據醫(yī)學會指定的各種指南為主，與編碼需要提供的診斷并不匹配，并且編碼的思路與臨床的思路有許多背道而馳，但績效考核要遵照編碼的思路，解決這些問題也是至關重要的。

2.1.3?管理者問題

病案管理中心對于首頁中的錯誤只有發(fā)現(xiàn)和上報的權限，缺乏有效的管理方式和支持。導致醫(yī)生出現(xiàn)不耐煩、不重視的現(xiàn)象。

2.1.4?工作流程問題

病案首頁上報和編碼是以醫(yī)生的填報為主要依據，編碼員是一個“翻譯”的過程，如果首頁填報錯誤、病案沒有及時回收、化驗單粘貼遲滯，都會影響首頁上報和編碼的質量。缺乏主動性的預防措施。

2.2?執(zhí)行（Do）

2.2.1?完善質量控制體系

科室成立質控小組，主要對編碼員的編碼質量進行監(jiān)督和管理，日常質控，評價和反饋。優(yōu)化病案首頁審核，編碼流程，提高編碼工作效率[2]。

2.2.2?加強編碼員的培訓

由于病案首頁編碼屬于專業(yè)性較強的工作，需要熟練的掌握編碼技能需要經過一段時間的積累和相關知識的補充，通過開展自查制度能夠顯著改善質量，下一步可以考慮與外院相關人員交流，采用走出去或者請進來的方式進一步改善。

2.2.3?加強醫(yī)生編碼知識培訓

病案首頁疾病診斷是由醫(yī)生填寫，疾病診斷與手術名稱的填寫質量直接影響到編碼的準確性。所以培訓醫(yī)生了解編碼知識，比如主要診斷選擇原則，其他診斷填寫規(guī)則，手術和操作的填寫規(guī)范，是保證編碼準確性的重要因素。

2.2.4?加強編碼員與醫(yī)師的溝通

編碼員與醫(yī)師的溝通是提高編碼準確率的途徑[3]。由于編碼人員對臨床知識缺乏，在編碼過程中容易將一些疾病診斷，手術部位，術士等錯誤編碼。鼓勵編碼員在遇到問題時，鼓勵多與臨床醫(yī)生，病理醫(yī)師溝通，做到虛心請教。以豐富自身的醫(yī)學知識。

2.3?檢查（Check）

2.3.1?由于對編碼庫進行了升級，新增、修改了諸多編碼，編碼人員對于新庫學習不夠，很多需要合并、補充的編碼未正確選擇，造成編碼準確率降低，錄入首頁中發(fā)現(xiàn)由于編碼接近錄入錯誤現(xiàn)象較多.第二對主要診斷選擇的原則理解不夠，發(fā)現(xiàn)主要診斷選擇不準確、其他診斷漏填問題較多。

2.4?處置（Action）

總結處理階段是通過檢查的結果進行總結，評價改進措施是否到達預期效果，是否有新的問題出現(xiàn)，針對未解決的問題和出現(xiàn)的新問題再次修訂計劃。提出整改措施，把問題納入下一個PDCA循環(huán)。

2.5?在PDCA管理理論中，計劃（P）階段是整個實施方案的基礎，也是最關鍵的環(huán)節(jié)，如計劃不夠全面、充分，將影響后續(xù)執(zhí)行（D）階段的完成，從而導致整個實施方案的失敗。因此，如何制定合理、嚴謹、細致、具體、客觀性和操作性強的計劃是實施整個PDCA管理模式的基礎和關鍵，質量目標和計劃必須通過全統(tǒng)計組的人員參與、分析，通過不斷修訂和深入論證。

2.6?由于PDCA管理的循環(huán)模式在實施過程中是不間斷進行的，因此，必須注意每個階段方案按時按質落實。尤其是在執(zhí)行階段中，科室人員的培訓至關重要，對內，必須要讓所有相關人員了解提高首頁準確率的重要性和必要性;對外，多學習綜合醫(yī)院的先進經驗，在績效考核方面的改進方法和措施，結合我院內部情況，找到最佳的契合點;在自查階段，嚴格按照組內交叉檢查的制度，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，避免影響下一個周期的循環(huán)。

2.7?疑難病歷是提升首頁填報準確率的“絆腳石”，建立一套解決爭議病歷問題的流程是保證PDCA良性循環(huán)必不可少的。在自查中發(fā)現(xiàn)疑難病歷后先與臨床醫(yī)生進行溝通，充分說明溝通的目的及需要解決的問題，在雙方都無法取得共識的情況下，聯(lián)系醫(yī)務科與相關科室的主任醫(yī)師一起進行充分、有效的討論，并把討論結果記錄完善，嚴格按照討論結果執(zhí)行，這樣不僅提高了自查的效率，也無形中讓醫(yī)生、醫(yī)務科兩方充分認識到首頁填寫的重要性。

結論

新形勢下，疾病編碼即將作為按病種付費的依據，涉及到患者，醫(yī)院，醫(yī)療保險等的經濟利益，特別是疾病診斷相關分組（DRGS）中的重要作用，使得對國際疾病分類的標準化與編碼的正確性要求越來越高[4]。利用PDCA循環(huán)提高病案首頁編碼準確率是科學的方法，可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化和科學化。它突出的特點在于其主動性，即在工作中尋找問題，貫徹“預防為主”方針，而不是等出了問題再改進[5].PDCA循環(huán)管理模式在本質上是對工作持續(xù)改進、使工作質量螺旋上升的科學管理模式.引入PDCA管理方法提升病案首頁編碼準確率，有效的提高了病案首頁質量，把病歷首頁中的診斷和手術操作信息準確歸入疾病診斷相關分組（DRGS），為醫(yī)保付費制度的改革做好鋪墊，滿足上級管理部門對病案首頁信息的需求，同時對促進醫(yī)院健康發(fā)展。

參考文獻：

[1]?林福蘭.PDCA循環(huán)法在病案質量管理中的應用[J].中國病案.2010，11（8）：12-13

[2]?趙正慧.PDCA在ICD編碼質量管理的應用 中國病案[J]。2017，18（6）：32-33

[3]?劉愛民.病案信息學[M] 第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：111-120

[4]?馬鳳琴.出院診斷的填寫對ICD-10編碼準確率的影響.中國病案[J].2015，16（10）：38-39

[5]?明星辰.基于PDCA循環(huán)提升病案首頁信息質量的應用實踐.中國病案[J].2013，14（9）：12-13