毛細胞白血病相關生物學標記研究進展

張海英綜述，白 海審校

(聯勤保障部隊第九四○醫院血液科/全軍血液病中心，蘭州 730050)

毛細胞白血病(hairy cell leukemia，HCL)是一種少見類型的白血病，病情進展緩慢，世界衛生組織(WHO)分類歸于B淋巴細胞的惡性腫瘤，亞洲人發病率明顯低于歐美人，國外其發病占白血病的2%～3%，國內占0.58%[1-2]。目前病因仍不清楚，有研究報道與自身免疫疾病有一定關系，如血管炎(特別是動脈炎結節)，另外許多病例的發生呈現家族相關性，但具體原因不明[3]。近年來，分子和細胞遺傳學的發展對HCL的診斷、治療和預后的評判起到巨大的推動作用。研究發現一些重要的預后指標，如BRAF基因和免疫球蛋白重鏈可變區基因的突變狀況及CD38的過度表達、染色體畸變等，有助于判斷HCL的預后。為此，本文將對這些指標進行綜述，以期指導HCL的預后判斷和治療。

1 HCL的免疫學標記

目前WHO將HCL分為兩種臨床類型:經典型HCL(classic hairy cell leukemia，HCLc)和變異型HCL(hairy cell leukemia variant,HCLv)。毛細胞具有成熟B淋巴細胞的免疫表型，表達 CD19、CD20、CD22、CD79a、SmIg，不表達CD21、CD23、CD79b，特異性高表達CD25、CD103和CD11c[4]。CD103對HCL有很高的敏感性和特異性，如果與其他全B淋巴細胞標志共表達，強烈提示HCL。HCLv除表達成熟B淋巴細胞免疫標志CDl9、CD20、CD22和FMC-7外，還表達CDllc，其中26%弱表達CD10，5%弱表達CD5，不表達CD25、CD103[5]。故強表達CD25、CD11c和CD103，再結合典型的形態學特征是鑒別HCLc與其他B系白血病的標志。

CD38是與白細胞活化相關的抗原，是促使B淋巴細胞活化和增殖的Ⅱ類跨膜糖蛋白。CD38可以提高HCL細胞的生存率，促進其增殖。HCL患者細胞內信號轉導分子RhoH低表達，在小鼠模型中RhoH的上調可以抑制HCL的發生，CD38被證實是依賴于RhoH低表達的蛋白[6]。PORET等[7]研究發現，51例HCL患者中18例為CD38陽性，敲除CD38基因可以增加腫瘤細胞凋亡，持續性抑制內皮細胞，提高機體抗腫瘤能力。因此，CD38可能是預防和治療HCL的新靶點。

CORTAZAR等[8]對500例具有特異性抗膜聯蛋白A1(ANXA1)抗體的B淋巴細胞腫瘤患者的腫瘤細胞進行免疫染色，結果表明HCLc中存在ANXA1特異性表達，而在HCLv和其他類型B淋巴細胞腫瘤中均不表達。因此，ANXA1可作為鑒別HCLc和其他類型B淋巴細胞腫瘤及HCLv的新指標。有研究認為，ANXA1可能是糖皮質激素在炎性反應中的一種中間產物，其表達與腫瘤細胞吞噬細菌和乳膠顆粒有關。ANXA1的免疫細胞化學檢測將會成為HCL診斷的重要依據[9-10]。

2 HCL的分子生物學標記

2.1BRAF基因V600E突變 近年來研究發現，絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路在HCL發生、發展過程中起重要作用，而BRAF基因編碼的絲/蘇氨酸蛋白激酶(BRAF蛋白)正是該通路的重要轉導因子[11]。BRAF基因突變可引起上述通路持續失控的激活，導致細胞的過度增殖、分化及腫瘤形成。因此，BRAF基因在HCL中的作用日益受到關注，其生物學行為及其臨床意義成為近年來的研究熱點[12]。

TIACCI等[13]采用全外顯子組測序的方法，對47例HCL患者的樣品進行測序，發現所有樣品均存在BRAF V600E突變。而該研究檢測的195例患有其他外周B淋巴細胞腫瘤或白血病的患者均不攜帶BRAF V600E突變，包括38例脾邊緣帶淋巴瘤及分類不明的脾淋巴瘤或白血病的患者。ITAMURA等[14]也在所有受檢的經典HCL樣本中檢測到BRAF V600E突變，同時，他們還在伴有免疫學變化(CD25-、CD10+、CD123-)的形態學經典HCL患者中觀察到BRAF V600E突變。另外，還有研究發現BRAF突變存在于HCL患者的造血干細胞中[15]。此外，BRAF V600E突變在整個疾病過程中都非常穩定，包括在初診后甚至數十年后多次復發。這些發現均證實BRAF V600E突變是HCL的分子標志。HCLv和HCLc的IGHV4-34突變型中是不存在BRAF V600E突變的[16]，而在BRAF V600E突變陰性的HCL患者中檢測到11號外顯子的兩個新突變，提示可以在V600E陰性的病例中篩選11號外顯子[17]。這一發現或對HCL的發病機理、診斷及靶向治療研究具有啟發意義。

鑒于RAS和BRAF在惡性腫瘤發展中的重要性，已經研制了針對BRAF的抑制劑。在體外研究中，證明BRAF抑制劑可以促進HCL細胞凋亡[18]。DIETRICH等[19]在難治性HCL患者中使用威羅菲尼，主要結合BRAF分子并抑制絲裂原激活蛋白激酶(MEK)和細胞外調節蛋白激酶(ERK)磷酸化和細胞增殖，證實了突變型BRAF可作為HCL的治療靶標。

2.2微小RNA 微小RNA(microRNAs，miRNAs)是一類大小為20～25個核苷酸的非編碼小RNA。近年研究表明，miRNAs與腫瘤的發生、發展關系密切，某些miRNAs在腫瘤中呈特異性表達[20-21]。BRAF突變可能導致幾種對致癌基因具有調控作用的miRNAs表達的改變，近年來，miRNAs和BRAF突變與包括乳頭狀甲狀腺癌在內的腫瘤之間的關系已經得到確定[22]。KITAGAWA等[23]研究發現，相對于正常或其他的惡性B淋巴細胞，HCL中miRNA-221/-222家族、-22、-24、27a和Let-7b均高表達。他們還發現HCL中miRNA-221/-222過表達可導致細胞周期依賴性激酶阻滯基因1B(CDKN1B，又稱p27/Kip1)表達水平降低，后者是這些miRNAs的直接靶蛋白。鑒于BRAF突變與PTC中miRNA-221/-222的關系，HCL中miRNA-221/-222的過表達調控HCL的MAPK信號通路，并且與BRAF突變有關[24]。在慢性淋巴細胞白血病(CLL)中，miR-22可誘導細胞增殖，并可上調Cyclin D2 (CCND2)和MAPK1基因的水平[25]。因此，作者認為miRNA-22可能對HCL中MAPK信號通路具有調控作用，miRNAs與HCL的疾病進展和預后有關，對HCL特異性miRNAs及其與MAPK信號通路關系的研究對于HCL的發病機制、診斷和靶向治療具有啟示作用。

2.3CDKN1B基因 CDKN1B基因是調控細胞周期的相關基因。在細胞周期中，通過與cyclin-cdk復合物結合抑制Rb蛋白磷酸化，從而阻止細胞從G1期進入S期，導致細胞周期阻滯，因而被認為是抑癌基因[26]。

國外研究提示在多種人類腫瘤中發現了p27的低水平表達，包括口腔鱗癌、乳腺癌、前列腺癌等。p27/Kip1低表達與人類腫瘤治療效果差、侵襲、惡性預后、腫瘤分級及進展都有關系。最新研究表明，CDKN1B基因也可在其他惡性血液病的發病機制中發揮作用，包括T幼稚淋巴細胞白血病(T-PLL)、急性髓細胞白血病(AML)和淋巴瘤等[27-28]。

DIETRICH等[29]采用全外顯子測序的方法對81例HCL患者進行測序，發現13例患者存在突變，并且其中11例是克隆性突變，提示CDKN1B基因突變在HCL的生物學和發病機制中發揮重要作用。在HCL中，所有患者p27蛋白表達缺失或減弱，提示了基因突變以外CDKN1B基因沉默的其他機制。因此，通過基因突變或由BRAF-MEK-ERK信號轉導通路本身誘導p27蛋白活性下調，可促進BRAF突變驅動的HCL克隆擴增。而在白血病及其他惡性腫瘤中，CDKN1B基因突變是很罕見的，并且與BRAF V600E不共存。

2.4免疫球蛋白重鏈可變區(IGHV)基因突變 研究發現，90%左右的HCL B淋巴細胞存在IGH突變。IGHV突變情況對HCL的預后具有重要的意義。基于IGHV突變情況，HCL患者的預后可分為兩個亞型:突變型HCL(>2%突變)和野生型HCL(≤2%突變)。野生型HCL患者的總生存時間(OS)少于突變型HCL[30]。

據報道，HCLc及HCLv患者表達IGHV4-34時的預后特別差[31]。82例患者中，IGHV4-34(+)和IGHV4-34(-)患者的OS分別為4.8年和26年(P<0.000 1)。當診斷為HCLc時，IGHV4-34仍有重要作用，14例IGHV4-34(+)和68例IGHV4-34(-)患者的OS分別為4.7年和27.0年(P<0.000 1)。當排除IGHV4-34(+)患者后，HCLc和HCLv患者的OS無明顯差異。多數患者IGHV基因體細胞高突變，IGHV4-34(+)患者對嘌呤類似物單藥治療原發耐藥且疾病進展迅速，是HCL的預后不良的標志。

2.5特異的染色體 復發性染色體異位在HCL幾乎不存在。有幾項研究利用陣列比較基因組雜交技術檢測HCL患者的染色體畸形狀況[32-33]。研究發現，大約1/3的受試患者存在染色體變異，如5號染色體三體、7q22-q35缺失、5q13.31重復等。因此，HCL患者的基因通常是穩定的。相反，HCLv患者存在17p缺失[33]。

2.6其他生物學標記 除了Raf-MEK/ERK通路活性，其他信號途徑如磷脂酰肌醇3-激酶/絲蘇氨酸蛋白激酶(P13K/AKT)途徑的激活可以促進HCL細胞發育。HCL B淋巴細胞膜表面過表達CD123(IL-3Ra)或CD135(FLT3)，這些途徑的激活可以反過來激活P13K/AKT途徑，從而使HCL B淋巴細胞產生抗凋亡作用[34]。LAKIOTAKI等[35]發現，AKT/雷帕霉素靶蛋白(mTOR)活化可促進HCL細胞增殖，BRAF V600E突變體的高表達可提高磷酸化mTOR(p-mTOR)的表達水平，并且p-AKT/p-mTOR過表達是早期復發的不利因素，提示AKT的激活可為HCL的治療提供新的依據。

近期研究發現，31%的脾邊緣區淋巴瘤(SMZL)和26%的彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)存在KLF2基因突變或缺失，在24例HCL患者中，也有4例患者檢測到KLF2突變，而在其他淋巴樣腫瘤(包括淋巴結和結外邊緣區淋巴瘤)中頻率較低。KLF2是一種轉錄因子，可以調控多個成熟B淋巴細胞亞群的體內分化。HCL中的KLF2突變可導致氨基酸替代，而在其他腫瘤中還可導致明顯的破壞性變異(即無義突變、移碼突變或涉及保守剪接位點的突變)[36]。值得注意的是，CDKN1A/p21(一種促進衰老的細胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑)可以成為KLF2轉錄因子的直接靶點[37]。無論是克隆表達還是在HCL中特異性發現的錯義突變的體細胞狀態尚不清楚，因此需要進一步研究以更好地闡明KLF2突變在HCL發病機制中的作用。

另外，有報道稱MAP2K1存在于HCL亞型的患者中。6/15的IGHV4-34(-)HCLv患者、4/9的IGHV4-34(+)HCLv患者和5/7的IGHV4-34(+)HCLc患者均存在MAP2K1突變[38]。MAP2K1編碼絲裂原活化蛋白激酶激酶1，是MAPK信號轉導通路的組成部分。作者在HCLv和IGHV4-34(+)HCL細胞中編碼N-末端自動調節結構域的第2和第3外顯子均發現體細胞突變。最近DURHAM等[33]對HCL進行了深度靶向突變和拷貝數分析，研究發現，除BRAF V600E之外，HCLc中最常見的遺傳改變是染色體7q的雜合缺失，分別在15%和25%的HCLc和HCLv中鑒定出KMT2C(MLL3)突變。此外，在13%的HCLv中鑒定出剪接因子U2AF1的功能性突變。

3 小 結

HCL是一種較少見的B淋巴細胞惡性增生性血液系統腫瘤，占白血病的2%～3%。CD38是一種促使B淋巴細胞活化和增殖的Ⅱ類跨膜糖蛋白，可能是預防和治療HCL的新靶點。BRAF V600E突變是HCL患者最重要的標記，BRAF突變可能引起miRNA表達的改變，而HCL中miRNA-221/-222過表達可導致CDKN1B(p27/Kip1)表達水平降低。BRAF和MEK抑制劑的研究進展提供了治療靶標，而對其他生物學標記的深入研究也將為HCL患者的診斷和治療帶來巨大變化。