立體定向放療：難治性室性心動過速的新希望？

陳涵

室性心動過速（簡稱室速）是臨床常見的快速性心律失常，多見于有器質性心臟病的患者，發作時容易影響血流動力學穩定。除藥物治療外，很多患者需要進行導管消融術，或置入植入型心律轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）來治療。盡管如此，部分患者的室速治療效果仍不十分樂觀，被稱為難治性室速。

說起放療，人們通常第一反應是用于腫瘤的治療。立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）是近年來發展的通過影像引導技術精準照射腫瘤的治療方法，能無創地以毫米級的精度進行放射治療，而對于周圍組織的損傷極小。早在2017年，《新英格蘭醫學雜志》上就刊登了美國密蘇里州圣路易斯華盛頓大學Clifford G.Robinson教授研究組利用SBRT技術進行難治性室速放療的初步結果。這項研究中有5例藥物治療無效的室速患者參與（其中導管消融失敗3例，禁忌導管消融2例），研究人員通過電生理引導找到室速干預的靶點，然后應用25Gy的能量進行SBRT，平均照射時間為14min，這一非侵入性心臟放射消融技術被命名為ENCORE。此后6周的隨訪過程中，所有患者的室速負荷均顯著下降，引起了業界的關注。Robinson教授隨即注冊了名為“ENCORE-VT”的小型Ⅰ/Ⅱ期臨床研究以進一步探索該技術的安全性和有效性。在最近于美國芝加哥召開的2019美國放射治療學和腫瘤學協會（American Society for Radiation Oncology，ASTRO） 年會上，ENCORE-VT 研究的結果引起了放療科和心內科的共同關注。

該研究入選了難治性室速患者19例，所有患者均對于常規治療（藥物、ICD和導管消融術）無反應或不能耐受，其中LVEF減低的患者占了大部分。治療前約11例（58%）的患者須服用兩種或以上抗心律失常藥物，大部分患者在應用大劑量的胺碘酮。應用ENCORE技術，與治療前6個月相比，18例（94%）的患者放療后6月內室速發作明顯減少；而隨訪至2年，有15例（78%）的患者的室速負擔持續減輕。

盡管ENCORE-VT研究的結果令人鼓舞，但是人們依然存在顧慮，尤其是放療所致心臟及血管的損害，心包炎就是其中最常見的類型。在應用ENCORE治療90d后，研究人員僅觀察到心包炎患者1例，經激素治療后緩解。在2年的隨訪過程中，研究人員發現嚴重不良事件3例，其中有心包積液2例和罕見的胃-心包瘺1例，這些不良事件均在研究即將終止時出現。在隨訪2年的研究終點時，有9例患者死亡，其中6例為心源性死亡。這在嚴重心功能不全伴難治性室速的患者屬尚可接受的結果。最終，約52%的參與者存活至研究終點，更重要的是他們的抗心律失常藥物顯著減少，從而可大幅度地減少抗心律失常藥物如胺碘酮的影響。

ENCORE畢竟是一項全新技術，其長期安全性尚未可知。但對于難治性室速的患者，如果沒有更好的治療選擇，那么應用ENCORE是一個不錯的選擇。開展更大范圍的長期臨床研究將有助于從ENCORE技術中了解其安全性以及對于患者生活質量的改善作用。也許將來的電生理醫生，除了掌握電生理和導管消融技術，還需要具備相當的放療知識呢。