冠狀動(dòng)脈旋磨治療的中國(guó)經(jīng)驗(yàn)探索

馬玉良 王偉民

近年來(lái)，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療在我國(guó)的廣泛開(kāi)展和介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入治療越來(lái)越多地涉及到復(fù)雜高危患者（complex higher－risk/and indicated patients，CHIP）。從介入手術(shù)難度和預(yù)后看，鈣化病變是CHIP治療中的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)，特別是伴有扭曲、成角、彌漫的嚴(yán)重鈣化病變，手術(shù)即刻的并發(fā)癥以及早期和晚期主要不良心血管事件的發(fā)生率明顯增加。冠狀動(dòng)脈旋磨技術(shù)（rotational atherectomy，RA）是處理嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化病變的重要手段，為藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）時(shí)代鈣化病變的介入治療開(kāi)啟了新的篇章。隨著我國(guó)介入技術(shù)的進(jìn)步和器械的不斷進(jìn)展，嚴(yán)重鈣化病變的旋磨治療得到介入醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，并在實(shí)踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)專(zhuān)家的臨床實(shí)踐和共識(shí)，我國(guó)在2014年和2017年先后發(fā)表了《冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[1]和《冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[2]，起到指導(dǎo)中國(guó)心血管介入醫(yī)師在DES時(shí)代規(guī)范臨床應(yīng)用RA的作用。本文即對(duì)我國(guó)RA的使用現(xiàn)狀和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜述，并參照2015年《歐洲冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)專(zhuān)家共識(shí)》[3]和2019年《北美專(zhuān)家旋磨述評(píng)》[4]的指導(dǎo)性意見(jiàn)，以進(jìn)一步探討旋磨治療的有效性、安全性，為其在臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

1 旋磨治療在我國(guó)的基本情況

RA最早始于20世紀(jì)80年代，由DavidAuth發(fā)明，1988年由Fourrier等首次用于冠心病患者的介入治療。1993年，RA獲得美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)。由于RA后并未改善患者死亡率且再狹窄發(fā)生率較高，早期應(yīng)用后該技術(shù)的臨床應(yīng)用明顯減少。近年來(lái)隨著藥物洗脫支架（DES）的應(yīng)用，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯降低，旋磨治療在介入領(lǐng)域再次成為熱點(diǎn)。而隨著我國(guó)PCI手術(shù)量的逐年增加，PCI拓展到更為復(fù)雜的領(lǐng)域；同時(shí)當(dāng)前介入治療患者群體年齡增大，涉及重度鈣化病變數(shù)量明顯增多。在此情況下，應(yīng)用旋磨治療為嚴(yán)重鈣化病變進(jìn)行血管預(yù)處理，再輔助DES的植入，提高了介入治療的即刻效果，并可能減少遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄。因此，旋磨治療的臨床應(yīng)用又日益受到關(guān)注。

早期，國(guó)內(nèi)只有少數(shù)大型三甲醫(yī)院擁有旋磨機(jī)，而經(jīng)常應(yīng)用的更屈指可數(shù)，RA應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少且并發(fā)癥高。隨著近年對(duì)RA的不斷培訓(xùn)、廣泛交流和積極推廣等措施，旋磨經(jīng)驗(yàn)不斷積累，無(wú)論是旋磨治療的例數(shù)還是相關(guān)的研究文獻(xiàn)都顯著增加。

2 旋磨理念和技術(shù)的更新

2.1 旋磨治療的理念變化 RA是根據(jù)“選擇性切割”的原理，利用物理的方法選擇性的對(duì)鈣化病變進(jìn)行旋磨，使其磨成細(xì)小的碎屑，碎屑進(jìn)入血液循環(huán)后，被巨噬細(xì)胞清除，從而達(dá)到去除鈣化病變的效果。早期冠狀動(dòng)脈RA的目的主要用于消蝕粥樣硬化斑塊，輔助球囊擴(kuò)張或支架植入，但高度再狹窄率和對(duì)血管壁的損傷限制了其臨床廣泛應(yīng)用。隨著DES的發(fā)展,RA的理念被重新定義為斑塊修飾（plaque modification）。斑塊修飾強(qiáng)調(diào)通過(guò)旋磨頭打磨鈣化斑塊之后形成新的通道。一方面RA開(kāi)通的管腔方便后續(xù)治療器械通過(guò)；另一方面RA能有效修飾鈣化病變，平滑管腔內(nèi)壁、破壞血管壁內(nèi)環(huán)形鈣化帶，有利于后續(xù)球囊擴(kuò)張成功，改善DES的膨脹和貼壁。因此，當(dāng)前治療理念改變的情況下，旋磨治療整體傾向于選擇小尺寸旋磨頭，且往往使用一個(gè)旋磨頭解決問(wèn)題，簡(jiǎn)化了手術(shù)，提高了PCI手術(shù)的安全性和效率。

2.2 RA細(xì)節(jié)的變化 首先，旋磨頭尺寸的選擇。旋磨頭尺寸的爭(zhēng)議始終存在，在斑塊消蝕策略時(shí)代，需要的旋磨頭/血管直徑比為0.6～0.8。在現(xiàn)今斑塊修飾的策略下，傾向于選擇小尺寸旋磨頭。STRATAS和CARAT研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，較小的旋磨頭/血管（＜0.7）比例可以減少?lài)g(shù)期肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高，而且隨著鞘管和介入導(dǎo)管尺寸的相應(yīng)減小，減少了血管和出血等并發(fā)癥。2015年歐洲旋磨專(zhuān)家共識(shí)[3]建議旋磨頭/參考血管內(nèi)徑為0.6；如果需要同時(shí)考慮經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，對(duì)于多數(shù)病變，使用1.5mm直徑旋磨頭多數(shù)能達(dá)到理想旋磨效果；更為穩(wěn)妥的方式是從1.25mm直徑旋磨頭開(kāi)始，逐步增大至1.5mm（常用）乃至1.75mm（偶爾）直徑的旋磨頭。2019年北美專(zhuān)家旋磨述評(píng)[4]推薦使用的最大旋磨頭/血管直徑比在0.4～0.6。直徑＜3mm的血管可選用1.5mm的旋磨頭，直徑＞3mm的可以從1.75mm開(kāi)始旋磨。對(duì)于微導(dǎo)管通過(guò)困難的病變，可以從1.25mm的旋磨頭開(kāi)始旋磨，成角、迂曲、偏心的病變也可以從小旋磨頭開(kāi)始旋磨。當(dāng)大的旋磨頭不能通過(guò)病變或者旋磨時(shí)轉(zhuǎn)速下降較大時(shí)，可以選擇小一號(hào)的旋磨頭。我國(guó)專(zhuān)家在總結(jié)臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)旋磨頭尺寸的推薦也類(lèi)似于歐美共識(shí)，建議選取旋磨頭尺寸為旋磨頭/血管直徑比＜0.6[2]，尤其對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變、心功能不全、60°～90°成角病變和旋磨導(dǎo)絲通過(guò)后的慢性閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）等[7-10]，建議 1.25mm旋磨頭作為初始選擇。

其次，旋磨速度的更新。既往旋磨過(guò)程轉(zhuǎn)速推薦為180 000～200 000r/min，但是有研究發(fā)現(xiàn)過(guò)低轉(zhuǎn)速（＜135 000r/min）容易出現(xiàn)旋磨頭嵌頓，過(guò)高轉(zhuǎn)速（＞180 000r/min）容易增加血小板活性和血栓并發(fā)癥[11-12]。因此歐洲共識(shí)[3]推薦旋磨轉(zhuǎn)速控制在135 000～180 000r/min，在此范圍內(nèi)術(shù)者根據(jù)個(gè)人習(xí)慣調(diào)整旋磨頭速度。2019年北美專(zhuān)家旋磨述評(píng)[4]指出：旋磨的安全和成功的使用，很大程度上取決于準(zhǔn)備工作是否充分。同時(shí)，旋磨頭的推進(jìn)方式以及轉(zhuǎn)速也可避免并發(fā)癥，尤其是慢血流/無(wú)復(fù)流和心肌梗死的關(guān)鍵因素。該綜述推薦如下：（1）旋磨轉(zhuǎn)速140 000～150 000r/min，有些病例可以采取高轉(zhuǎn)速（盡管采取最佳操作旋磨頭仍不能通過(guò)病變）；（2）應(yīng)用pecking運(yùn)動(dòng)平緩?fù)七M(jìn)旋磨頭；（3）單次旋磨時(shí)間不超過(guò)20s，兩次旋磨之間暫停片刻；（4）避免旋磨降速超過(guò)5 000r/min；（5）完成拋光作為消融終點(diǎn)。當(dāng)常規(guī)的操作無(wú)法通過(guò)病變時(shí)，可以調(diào)高轉(zhuǎn)速，使用小一號(hào)的旋磨頭，使用支撐力更強(qiáng)的指引導(dǎo)管，或者子母管。另外也提到了最新有研究發(fā)現(xiàn)，高轉(zhuǎn)速（190 000r/min）與常規(guī)轉(zhuǎn)速（140 000r/min）相比，慢血流發(fā)生率沒(méi)有明顯差異[13]。當(dāng)前我國(guó)關(guān)于旋磨轉(zhuǎn)速對(duì)臨床預(yù)后影響的研究還相對(duì)較少，最近鄭澤等[14]研究發(fā)現(xiàn)旋磨術(shù)中選擇140 000r/min和180 000r/min的轉(zhuǎn)速均可取得較高的手術(shù)成功率，高轉(zhuǎn)速可能會(huì)增加慢血流或無(wú)復(fù)流和夾層尤其是分支急性閉塞的發(fā)生率。對(duì)旋磨轉(zhuǎn)速的選擇，我國(guó)專(zhuān)家建議，起始旋磨選擇轉(zhuǎn)速135 000～180 000r/min，術(shù)者緩慢推送旋磨頭接觸病變并使旋磨頭在病變處作用2～3s[2]。如果重復(fù)數(shù)次之后旋磨頭無(wú)法完全通過(guò)病變處，則可適當(dāng)提高轉(zhuǎn)速以幫助旋磨頭磨通管腔，建議最高轉(zhuǎn)速不要超過(guò)220 000r/min。旋磨頭磨到病變時(shí)會(huì)有轉(zhuǎn)速下降,通常可接受的速度下降范圍為5 000～10 000r/min。

需要強(qiáng)調(diào)的是，以上這些操作細(xì)節(jié)的改變，主要基于斑塊修飾策略下臨床研究與經(jīng)驗(yàn)積累，附以專(zhuān)家共同討論的結(jié)果。當(dāng)前操作細(xì)節(jié)的變化，既可輔助完成斑塊消蝕，又是降低旋磨并發(fā)癥的重要基礎(chǔ)。

3 旋磨特殊指征的應(yīng)用

隨著介入手術(shù)例數(shù)的不斷增加，介入手術(shù)的復(fù)雜程度也呈不斷上升趨勢(shì)，且也越來(lái)越多涉及到CHIP病例。根據(jù)旋磨經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和對(duì)病變、病情認(rèn)知程度的不斷增加，不同地區(qū)的專(zhuān)家還提出旋磨術(shù)的一些特殊適應(yīng)證。2015年歐洲旋磨共識(shí)[3]提出4種旋磨治療的特殊適應(yīng)證，包括開(kāi)口病變、無(wú)保護(hù)左主干病變、CTO、支架內(nèi)旋磨等。（1）開(kāi)口病變旋磨包括：對(duì)分叉病變分支開(kāi)口進(jìn)行旋磨，可以降低主支支架植入后分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)左主干或右冠開(kāi)口病變旋磨，可以降低夾層逆向撕裂升主動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)改善隨后的支架膨脹和貼壁。（2）無(wú)保護(hù)左主干病變關(guān)鍵點(diǎn)在于心功能和其他相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，而非旋磨操作技術(shù)本身。為了減少并發(fā)癥，推薦1.25mm旋磨頭起始，謹(jǐn)慎增加旋磨頭尺寸。（3）旋磨術(shù)用于CTO病變主要針對(duì)導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段，球囊難以通過(guò)或不能擴(kuò)張等情況。此時(shí)，應(yīng)用微導(dǎo)管交換旋磨導(dǎo)絲到遠(yuǎn)端真腔，使用1.25mm旋磨頭旋磨后能夠提高CTO病變成功率。（4）旋磨擴(kuò)張不充分的支架，屬非常規(guī)補(bǔ)救性操作，盡量避免。一旦實(shí)施需要注意金屬摩擦產(chǎn)生的過(guò)熱影響及旋磨頭嵌頓等并發(fā)癥，并且必須在外科手術(shù)保駕的前提下由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者謹(jǐn)慎嘗試。與之相類(lèi)似，2019年北美專(zhuān)家旋磨述評(píng)也闡述了旋磨針對(duì)特定病變類(lèi)型使用的推薦意見(jiàn)[4]。在口部與分叉病變中，旋磨處理可以減少斑塊偏移，減少斑塊移位和邊支閉塞，幫助支架的輸送和植入到既定的位置。嚴(yán)重鈣化局限于主支血管的可以?xún)H對(duì)主支進(jìn)行旋磨治療。伴有嚴(yán)重鈣化，＞2.5mm的邊支球囊不能通過(guò)或者不能充分?jǐn)U張的，建議使用旋磨處理邊支血管。同時(shí)再次強(qiáng)調(diào)了旋磨時(shí)，靶血管僅可放置1根旋磨導(dǎo)絲，不能有其他導(dǎo)絲同時(shí)存在。左主干病變中，強(qiáng)調(diào)了旋磨使用的安全性和有效性。在CTO病變中，旋磨可作為球囊通過(guò)或擴(kuò)張失敗的備選策略，成功交換旋磨導(dǎo)絲是關(guān)鍵。在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）患者中，建議在TAVR之前，使用無(wú)血管擴(kuò)張劑的旋磨沖洗液進(jìn)行旋磨。腎功能不全的患者治療時(shí)，需謹(jǐn)慎使用造影劑。

不同于歐美國(guó)家，我國(guó)的介入治療發(fā)展水平還很不均衡，CHIP病例及旋磨操作主要集中在一些大的中心，其中往往會(huì)涉及一些補(bǔ)救性處理措施。基于當(dāng)前旋磨治療數(shù)據(jù)和專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)旋磨共識(shí)提出8種特定適應(yīng)證[2]，包括：（1）無(wú)保護(hù)左主干病變；（2）開(kāi)口病變；（3）嚴(yán)重左心功能不全[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%]；（4） 彌漫病變（病變長(zhǎng)度≥25mm）；（5）成角病變；（6）CTO；（7）球囊預(yù)擴(kuò)后出現(xiàn)夾層的病變；（8）支架植入后即刻RA。其中不同于歐美共識(shí)的特殊指征描述如下：對(duì)長(zhǎng)度≥25mm的彌漫病變，建議使用分段旋磨，可以先在近段先旋磨數(shù)次形成一個(gè)旋磨平臺(tái),然后低速推進(jìn)旋磨頭至此平臺(tái),再依次旋磨中段和遠(yuǎn)段病變；60°～90°成角病變，建議先選用直徑1.25mm的小旋磨頭，在成角的近端先輕輕磨出一個(gè)新的平臺(tái)，然后再旋磨成角拐彎處（避免旋磨頭頂在拐彎成角處,需要輕柔接觸病變），最后旋磨拐彎處的病變遠(yuǎn)端；預(yù)擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層的病變，建議從直徑最小的旋磨頭開(kāi)始旋磨,采用分段旋磨；支架植入之后的RA，旋磨時(shí)需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者謹(jǐn)慎操作,常需要耐心的反復(fù)多次旋磨。對(duì)于這些旋磨術(shù)的特殊指征，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者指導(dǎo)完成，并且術(shù)者本人應(yīng)對(duì)病變足夠重視、仔細(xì)操作，以提高手術(shù)成功率和減少并發(fā)癥。

總之，DES時(shí)代我國(guó)的介入治療病變、病情更為復(fù)雜，RA是解決CHIP病例中嚴(yán)重鈣化病變最有效方法之一。當(dāng)前我國(guó)的旋磨治療經(jīng)過(guò)前期臨床實(shí)踐與研究探索，取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。在此過(guò)程中，《冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》和《冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》的推出有助于系統(tǒng)培訓(xùn)、指導(dǎo)實(shí)踐和規(guī)范操作，從而提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，改善臨床預(yù)后的重要意義。