中國心臟瓣膜病介入治療的現狀與進展

林心平 王建安

隨著人口老齡化和醫療技術的發展，心臟瓣膜病（valvular heart disease，VHD）已成為第三大心血管疾病，嚴重危害著人類健康。藥物治療無法改變病變瓣膜的機械性功能障礙，傳統外科手術是治療心臟瓣膜病的主要手段，但是需要開胸、體外循環、心臟停跳等，對于高齡、有開胸病史、心肺功能差等患者來說手術風險高，許多患者無法接受手術。近年來，心臟瓣膜病的介入治療技術井噴式發展，取得了重大突破。本文將對我國心臟瓣膜病介入治療現狀及進展進行系統闡述。

1 經導管主動脈瓣介入治療

經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是將瓣膜通過導管送入主動脈根部進行瓣膜定位釋放，替代原有瓣膜，是瓣膜性心臟病治療領域炙手可熱的前沿技術，開創了主動脈瓣疾病微創介入治療的里程碑。與外科手術相比，無需開胸，不需要體外循環和心臟停跳，創傷小、術后恢復快，逐漸成為一種廣泛應用的標準化手術[1]。

1.1 TAVR發展現狀 2002年，Alain Cribier醫生完成全球第一例人體TAVR手術[2]，開創了瓣膜病介入治療的先河。此后，TAVR技術發展迅速，其安全性和有效性已經多個隨機對照研究及臨床注冊研究證實。在中高危的手術風險里，TAVR已常規開展，并逐漸擴大適應證向中低危患者過渡[3-4]。我國TAVR領域起步相對較晚。2010年，上海復旦大學附屬中山醫院（下稱上海中山醫院）開展了國內首例TAVR手術[5]，隨后TAVR在我國迅速推廣應用[6]，并相繼制定了《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》[7]及《中國經導管主動脈瓣置換術臨床路徑》[8]，推動了TAVR在我國規范、安全地開展，也為即將開展TAVR手術的醫院提供專業的臨床實踐指導。截至目前，全國已有超過100家單位開展TAVR手術，累計手術近3 000例。

1.2 我國TAVR器械的特點及創新 雖然我國的TAVR技術起步較晚，但在器械研發方面取得了突破性進展，自主國產瓣膜研究上取得了重大突破。

VenusA瓣膜是自膨脹式瓣膜，且具有較強的支架徑向支撐力，尤其適用于中國TAVR人群二葉瓣比例高、鈣化重的特點。VenusA是第一個完成國內注冊研究的瓣膜，并于2017年通過國家食品藥品監督管理總局（CFDA）審批上市，目前在國內商業化應用超過1 500例，其安全性、有效性已經過臨床的驗證。但是，第一代瓣膜存在不可回收、不可重新定位的缺點，由浙江大學醫學院附屬第二醫院牽頭研發了新一代VenusA Plus系統，在保持VenusA強支架徑向支撐力的情況下，實現了瓣膜的多次回收、重新定位釋放。目前已完成上市前的注冊研究，等待CFDA審批。此外，國際領先的預裝瓣膜系統和可調彎輸送系統正在研發當中。

此外，VitaFlow瓣膜已獲CFDA批準進入商業化應用，可回收的VitaFlowⅡ瓣膜系統正處于研發當中。TaurusOne已完成入組工作，正在隨訪中。經心尖途徑的J-Valve瓣膜自膨脹瓣膜，能夠有效克服單純主動脈瓣反流無鈣化導致瓣膜固定困難、植入過程中易移位的問題，尤其適合單純主動脈瓣反流的患者，于2017年獲得CFDA批準上市。

1.3 我國TAVR技術創新 二葉式主動脈瓣畸形（bicuspid aortic valve，BAV）是最常見的先天性心臟瓣膜病。相對于西方，我國TAVR患者中二葉式主動脈瓣比例較高，接受TAVR手術治療的人群中BAV比例高達37.5%～47.5%[9-10]。BAV由于解剖結構特殊，具有瓣葉鈣化嚴重且不均勻、瓣葉大小不對稱、合并升主動脈疾病等問題，手術過程中容易導致瓣膜置入后移位、瓣周漏、冠狀動脈堵塞、瓣環破裂、主動脈夾層等并發癥發生[11]，因此早期指南將BAV作為TAVR的相對禁忌[12-13]。近年來，國內研究發現BAV患者行TAVR手術的臨床預后與TAV相似[14-16]。

由于BAV比例較高，改進TAVR手術方案使其適用于BAV患者在我國意義重大，因此國內各中心進行了大量探索，累積了很多臨床經驗。以杭州方案為例，浙江大學醫學院附屬第二醫院通過二葉瓣的解剖特點，發現瓣環上結構在瓣膜固定及尺寸選擇上起著關鍵作用，在國際上首先提出基于瓣環上結構選擇瓣膜尺寸的策略，并采用適度高位植入技術，在提高自膨脹瓣膜植入成功率的同時，明顯減少中度以上瓣周漏以及起搏器植入率[17]。

2 經導管二尖瓣介入治療

我國二尖瓣狹窄（mitral stenosis，MS）的發病率逐漸下降，經皮二尖瓣球囊成形術（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PMBV）技術成熟，而在經導管二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）領域取得了長足的進步。

MR主要包括由退行性病變、風濕性疾病引起的原發性MR和繼發性瓣環擴大等引起的功能性MR。外科瓣膜修復或置換術仍然是治療MR的主要手段，能夠有效緩解患者的癥狀及延長其生存時間。但近年來經導管MR介入治療發展迅速，給有高危因素不適合外科手術的患者帶來希望，主要包括直接或間接瓣環成形術、緣對緣瓣葉修復術、人工腱索植入術、心室重構術及經導管二尖瓣置換術等[18]。

隨著MR介入治療的迅速發展，相關的產品及種類日漸增多，但大多處于臨床早期階段，目前獲得歐洲 CE 認證的有 MitraClip、Carrillon、Mitralign、Cardioband、NeoChord，其中 MitraClip同時獲得了美國食物藥物管理局（FDA）認證，是國際上應用最廣泛的經導管二尖瓣修復系統。對于手術高風險、癥狀性、原發性重度MR患者，及部分繼發性重度MR患者，2017年歐美指南均推薦MitraClip治療[19-20]。近來，COAPT研究等大型臨床研究提示MitraClip治療繼發性MR患者手術結果良好[21]，隨著更多的大型研究結果的揭示，將來MitraClip的適應證可能進一步擴展。

我國在經導管二尖瓣介入治療領域進行了積極的探索。2012年起，緣對緣的MitraClip技術在國內進行了嘗試并取得了良好的結果[22-23]。2019年3月，本中心在亞太地區首次探索性應用ARTO經導管二尖瓣環成形系統。2019年4月，首先在中國大陸開展NeoChord經導管二尖瓣人工腱索植入系統治療二尖瓣脫垂患者，均取得較好效果[24]；廈門大學附屬心血管病醫院在國內率先開展應用AMEND經心尖二尖瓣環成形系統。

在器械研發上，我國在經導管二尖瓣修復和置換領域均有突破。上海中山醫院主導研發的ValveClamp經導管二尖瓣裝置，是一款經導管緣對緣瓣葉修復裝置，經心尖植入，具有瓣膜捕獲空間大、手術操作簡便、輸送系統小、操作時間短、植入成功率高等特點，現已完成首次人體應用（FIM）試驗[25]，進入全國多中心人體臨床試驗階段。北京阜外醫院參與研發的MitralStitch經導管二尖瓣裝置，是一款經心尖人工腱索植入及緣對緣瓣葉修復裝置，FIM試驗的手術即刻效果及術后30d隨訪結果令人滿意[26]，目前正在進行全國多中心臨床試驗。經導管Mithos系統二尖瓣置換術已經成功進行了FIM研究。

3 經導管三尖瓣介入治療

近年來國內外在三尖瓣介入治療領域取得了一定進展。國際上，經導管三尖瓣介入產品較多，部分衍生于二尖瓣介入治療，例如使用MitraClip系統成功地為三尖瓣重度關閉不全的患者進行了手術[27]。國內也在不斷嘗試各種介入產品進行動物或臨床試驗，本中心于2015年完成了我國首例Trialign治療三尖瓣反流的動物實驗。由上海長海醫院主導研制的LuX-Valve，已完成多例臨床病例，初步結果較好。目前三尖瓣介入治療蓬勃發展，但如何根據患者臨床癥狀、右心衰竭程度、血流動力學和三尖瓣解剖圖像等選擇合適的治療手段，仍然是個難點，需要更多的臨床病例來驗證技術的安全性及實用性。

4 經皮肺動脈瓣介入治療

肺動脈瓣反流常繼發于先天性心病，如法洛四聯癥、肺動脈閉鎖、大動脈轉位等外科手術后。傳統治療方案是外科手術，經導管肺動脈瓣植入術（percutaneous pulmonary valve implantation，PPVI）的發展為肺動脈瓣反流患者帶來了新的治療手段。國際上該術式有將近20年的發展歷程，目前常用的瓣膜有Melody和Sapien瓣膜。國內的VenusP瓣膜是國際上第一款自膨脹式瓣膜[28]，目前已完成國內多中心臨床試驗[29]，手術結果良好，等待CFDA審批上市。目前全球多個國家和地區應用VenusP瓣膜進行PPVI治療，效果滿意。

5 總結

近年來，隨著心臟瓣膜病介入技術的發展，給那些無法耐受外科手術或外科手術高危的心臟瓣膜病患者帶來了希望。我國在心臟瓣膜病介入治療領域至今已取得了不少令人矚目的成績，部分領域達到國際先進水平。隨著證據的積累和器械的改進，適應證逐漸擴大，手術不斷普及推廣，越來越多的國內患者從中獲益。