心血管疾病風險評估研究現狀

楊玉紅，陳利芬，楊仲毅

（中山大學附屬第一醫院護理部，廣東廣州，510080）

隨著人們生活水平不斷提高，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD） 發病率逐年提高，并有年輕化趨勢[1]。CVD死亡率占居民疾病死亡率的40%以上，居各病因之首。近幾年，農村CVD死亡率高于城市[2]。CVD是涉及心臟、血管（微血管、靜脈、動脈）的循環系統疾病，病種多、病情重、發展快，如未及時發現風險及早預防和治療，患者隨時都有生命危險。及時發現護理過程中存在的風險，實施干預措施，可確保患者護理安全，提高護理質量。本研究綜述國內外心血管疾病風險評估狀況，以期為臨床護理人員工作提供理論指導。

1 CVD人群特點

CVD患者由于心臟、動脈、靜脈、微血管不同程度硬化、多器官慢性病和功能減退、抵抗力下降及藥物作用等，常發生血壓下降、休克、心律失常、心動過緩、心臟驟停。常見危險因素有年齡、性別、家族史、高血壓、過量飲酒、血脂異常、吸煙、超重/肥胖、未婚、文化程度高、從事行政職業、不合理膳食及缺乏鍛煉等，高血壓、血脂異常、吸煙是最重要危險因素，高血壓是致死首因[3-5]。 40～89歲人群，卒中與缺血性心臟疾病死亡率與血壓水平（始于 115/75mmHg）呈對數關系[5]；空腹血糖每升高1mmol/L 未來心血管事件/死亡風險升高 17%[6]，糖化血紅蛋白＞7.5%顯著增加 CVD 風險和死亡率[7]。FRAMINGHAM風險評估量表[8]和冠心病危險評估系統 （systematiccoronaryriskevaluation，SCORE）[9-10]模型能有效評估CVD風險，前者對男性CVD風險評估更精確[11]，并指出慢性腎病患者未來10年CVD風險與高血壓、糖尿病、尿蛋白水平相關，應積極治療尿蛋白[12]；超過 40歲的糖尿病、慢性腎病或家族性高膽固醇血癥但無CVD的中低危患者，推薦SCORE評估系統，但指出3～5期慢性腎病患者為高危/極高危人群[13]。確診動脈粥樣硬化性CVD、動脈粥樣硬化性CVD總體風險高的無癥狀者、糖尿病、單危險因素明顯伴靶器官損傷、家族性血脂異常、早發 CVD（男＜55歲，女＜65歲）家族史等患者及心電圖改變（Q波形成、ST段壓低、T波改變、室內傳導阻滯和左心室肥厚）伴危險因素的無癥狀人群是CVD高危人群，護理人員應優先評估并加強健康教育，控制可干預因素[14-15]。

2 CVD患者自身因素風險評估

2.1 心臟停搏和心臟性猝死風險評估

心臟停搏和心臟性猝死男性多見，心肌梗死后第1天發生最多，常出現呼吸困難、胸痛、胸悶、心悸、乏力；缺血性心臟病猝死患者表現不典型，常伴氣短心悸，乏力嗜睡，預后更差[16]。心電圖表現：室顫、室性心動過速、缺血性S T段下移、異常Q波、頻發房早或室早、竇性停搏或嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯。主要誘發因素:情緒激動、勞累、飽餐、高熱、用力排便、呼吸性酸中毒、電解質紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）等[17]。高危因素:嚴重室性心律失常、大面積梗死、梗塞后持續心肌再缺血、室壁瘤形成伴射血分數減低、高度房室傳導阻滯、休克、高齡等。對于高危患者，護理人員應警惕以上臨床表現及危險因素，注意心電監護、電解質及血氣變化，盡早去除誘因，尤其是癥狀不典型患者；對發生心臟停搏和猝死者，應盡早心肺復蘇、電除顫，盡量減小電擊能量、次數及減少腎上腺素用量是提高存活率的關鍵[17]。

2.2 出血與栓塞風險評估

出血性表現是CVD常見癥狀，如咯血、尿血、痰中帶血絲及眼底、皮膚、黏膜、心包腔出血、胸腹腔出血、心臟破裂出血等，但其常被誤認為非CVD癥狀。出血與栓塞互為因果，冠心病、惡性高血壓、嚴重肺動脈高壓、心肺移植、嚴重心律失常、心肺復蘇后、非細菌性血栓性心內膜炎、心源性休克、高脂血癥等極易誘發出血、栓塞、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），最終導致急性肺栓塞、肺梗死、急性心梗等[18]。房顫、感染性心內膜炎、心臟結構異常、人工瓣膜等可致冠狀動脈栓塞、急性心肌梗死、惡性心律失常、急性心功能不全，護理人員應首先處理惡性心律失常和心功能不全[19]。急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）出血風險評估常用基線評估出血風險（can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines，CRUSADE）評分系統、Integer評分、血栓危險因素評分（congestive heart failure，hypertension，age（≥75 years）， diabetes，stroke/transient ischemic attack， vascular disease，age（65-74 years），sex category （female）（CHA2DS2-VASc） CHA2DS2-VASc）[20]；CRUSADE 評 分 系 統可能會高估出血風險[21-22]；使用華法林的65～74歲患者，CHA2DS2-VASc評分為0時，出血發生率會上升，腦卒中發生率不會明顯減少[23]。對于出血患者，護理人員應評估患者是否存在先天性、后天性、感染性、非感染性或外傷性CVD以及并發癥、診療技術或藥物等其他誘因。對于高危患者，護理人員應評估其凝血功能、誘因、皮溫及下肢周徑，預防出血、深靜脈血栓、肺栓塞、暈厥、休克、猝死等；同時減少穿刺部位出血，及時向醫生報告抗凝藥的效果及并發癥。

3 CVD患者潛在護理風險評估

3.1 手術風險評估

全球非心臟手術總并發癥的發生率平均為7%～11%，死亡率為 0.8%～1.5%，心臟并發癥發病率為42%[24]。高齡、慢性腎功能不全病史、術后24 h心肌肌鈣蛋白（troponin i，cTNI）升高、術后 24 h 使用升壓藥是非心臟手術后重癥患者主要不良心臟事件的獨立危險因素[25]。 非正常踝肱指數（≤0.9）顯著增加術后心血管事件[26]；心功能分級（尤其是心功能Ⅳ級）是住院死亡的危險因素之一[27]；出血、血腫、假性動脈瘤等是PCI術后最常見并發癥，其次是迷走神經反射、尿潴留等[28]。Gupta指數（gupta index，GI）、Gold-man 非心臟手術患者 CVD危險因素評分方法及改良心臟危險指數（revised cardiac risk index，RCRI） 應用最廣，GI敏感性高于RCRI、Gold-man[28-29]；中國冠狀動脈旁路移植手術風險評分系統（sino systemofcoronaryoperativeriskevaluation，Sino SCORE）能較準確預測早期病死率及風險[30]。使用皮質類固醇后圍術期壓瘡發生率為16.4%，＞65歲患者術后經口營養期間誤吸風險增加，墜床、窒息、足下垂、腎功能不全、墜積性肺炎、呼吸機相關性肺炎、出血等也較常見[31-32]。 因此，護理人員應加強圍術期護理，注意評估氣管插管或氣管切開患者出血、血腫及感染等所致的呼吸困難，以及管道滑脫、堵塞所致的相關性感染。

3.2 診斷技術及機械輔助治療風險評估

冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準，其并發癥有血管穿刺并發癥、造影劑過敏、心律失常、心包填塞、冠脈損傷、自主神經亢進、腦卒中、心肌梗死。不能屏氣25s、嚴重心律失常、重度肥胖患者禁用電子束斷層 X線成像（electron beam tomography，EMT），磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）禁忌癥是安裝起搏器、冠脈支架術后3個月內、機械瓣膜或金屬植入物[33]。機械輔助治療主要并發癥有出血、肢體缺血壞死、感染、凝血功能紊亂、溶血、胃腸功能不全等[34]。因此，護理人員應掌握有關檢查、機械輔助治療的禁忌癥和適應癥，協助患者做好檢查前生理、心理準備，告知注意事項，取得患者知情同意和配合；檢查、治療后注意觀察并發癥，傾聽患者主訴，以降低相關風險的發生。

3.3 用藥風險評估

由于藥物成分、劑量、藥效及患者體質、年齡、體重、病情等差異，副作用也各不相同。如強心苷類有心臟、胃腸道、中樞神經系統等副作用；抗心絞痛藥有心血管系統、血液系統、消化系統、神經系統、皮疹等副作用；大劑量他汀類導致胃腸道反應、肌溶解性肌肉痛、頭痛、皮膚潮紅等；抗血小板和抗凝藥物主要副作用是出血，表現為皮下出血、咯血、肉眼血尿、血小板減少等[35]。護理人員應警惕的出血危險因素：大劑量、長時間服用阿司匹林、消化道潰瘍或上消化道疼痛史、出血性疾病、腎衰、嚴重肝臟疾病、血小板減少、高血壓未控制、聯用抗凝藥和非類固醇類抗炎藥、男性及老年。同時還應掌握藥物適應癥、禁忌癥、不良反應、配伍禁忌等，評估藥物有關風險。

3.4 營養風險評估

膳食營養可影響體內血脂代謝、血壓水平及水電解質平衡等，是影響CVD的主要因素之一，與并發癥、住院時間、費用及死亡率密切相關。BMI＜18.5、 白蛋白＜30g/L 和前白蛋白＜200 mg/L者， 營養不良發生率分別為 9.0%、2.8%和 29.1%，農村和城市老年患者營養風險發生率分別為48.5%和 32.5%[36]。 女性患中、重度營養風險比例明顯高于男性，風濕性心臟病、擴張型心臟病老年患者中、重度營養風險明顯高于高血壓、冠心病患者[37]。營養風險篩查NRS2002指出評分≥3分者應予營養干預，＜3分者應在住院期間每周篩查1次。護理人員應評估超重/肥胖患者是否存在心因性/腎性水腫、低蛋白血癥等；注意輸注營養液的不良反應；加強靜脈管理，防止發生滲出、靜脈炎等；指導患者加強體重管理，飲食宜清淡，增加膳食纖維、維生素和多不飽和脂肪酸，戒煙限酒；注意患者是否需要糖尿病、低蛋白、優質高蛋白飲食。

3.5 睡眠障礙風險評估

超過20%男性和近1/3女性有睡眠障礙，女性睡眠障礙增加長期心血管事件（急性心肌梗死、腦卒中和心力衰竭）風險，男性睡眠障礙增加首次心肌梗死28 d內病死率[38]。睡眠質量差及睡眠時間短者CVD風險增加63%、冠狀動脈硬化性CVD風險增加79%，≤6h者CVD風險增加15%，冠狀動脈硬化性CVD風險增加23%[39]。阻塞性呼吸暫停可用呼吸暫停低通氣指數 （apnea hypoventilation index，AHI） 評估，AHI 5～15 為輕度，16～ 30 為中度，＞30為重度。部分AHI升高但無嗜睡癥狀的患者，仍有CVD風險[40]。護理人員應評估患者是否存在入睡困難、易醒、呼吸暫停及白天嗜睡、疲倦等，同時創造良好睡眠環境、協助患者維持側臥位或使用睡眠枕，戒煙酒，適當減肥，防止呼吸道感染，必要時遵醫囑用藥，并注意藥物不良反應。

3.6 跌倒風險評估

跌倒與低血壓、心衰、心律失常、電解質紊亂等有關，65歲、80歲以上的患者跌倒發生率分別為33.3%、50%[41-42]，時間多在零晨 0:00-6:00 點，地點多在病房旁與洗手間[43]。摩爾斯跌倒評估量表（Morse fall scale，MFS）、托馬斯跌倒風險評估工具（St thomas's risk assessment tool，STRATIFY）、 老年人跌倒風險評估量表 （the fall risk assessment scale for the elderly，FRASE）、Morse住院患者跌倒評估修訂量表[44-45]可用于住院患者跌倒風險評估。MFS能夠快速篩查跌倒風險；STRATIFY能夠初篩跌倒風險；FRASE評估的內容全面，但耗時長；Morse評分≥45分為重點關注患者[45]。護理人員應評估患者肌力、血壓、血糖、跌倒史、黑蒙、家屬照護能力等，同時囑家屬陪伴，掛防跌倒標識，加護床檔，落實床頭交接班，加強巡視。指導患者平時加強平衡訓練及下肢肌力鍛煉。提醒患者日常生活中做到3個30s（醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走）。

3.7 心理風險評估

CVD患者常出現緊張、恐懼、易激動、罪惡感、自殺意念、缺乏興趣、悲傷、抑郁等心理障礙，部分存在消化不良、食欲下降或者出現心悸、胸悶等[46]。生活質量評定簡表（short form-36，SF-36）中文版和癥狀自評量表（symptom checklist， SCL-90）可有效評估其生活質量與心理狀況[47]。護理人員應注意評估醫院環境，疾病等對患者心理、行為、社會支持系統的影響，幫助其合理宣泄，尋求家庭社會支持以減輕心理壓力。

4 小結

本文總結了近年來CVD特征與風險評估方法及工具。目前，現有的CVD評估方法與工具對護理人員及時準確評估CVD相關風險大有裨益，但對于CVD患者診療技術、心理及后期康復護理等方面臨床上還需要更多、更專業的研究。