高齡高危前列腺增生患者經尿道前列腺柱狀水囊擴開術的護理

楊云，李額伶，李文姬，廖冰野，陳羽，張俊隆

（中山大學附屬第一醫院手術室，廣東廣州，510080）

前列腺增生癥是一種比較常見的老年男性疾病，臨床上主要表現為尿頻、夜尿增多和進行性排尿困難，嚴重影響到患者的正常生活[1]。隨著病情進展，前列腺增生癥患者還可并發反復血尿、泌尿系感染、合并膀胱結石，甚至還可引起上尿路積水，影響腎功能，嚴重者可危及患者生命。一般認為年齡＞70歲，合并嚴重心、腦、肺、肝、腎疾病的良性前列腺增生 （benign prostatic hyperplasia，BPH）者，臨床稱為高齡高危前列腺增生患者[2]。經尿道柱狀水囊前列腺擴開術（transurethral columnar balloon dilation of the prostate，TUCBDP）是治療前列腺增生癥的新術式[3]，是目前全球諸多前列腺手術方法中唯一保留原臟器的手術。該手術操作便捷，創傷極微，安全系數高，對于年老體弱，合并嚴重內科疾病如臟器功能不全、腦血管意外、糖尿病、高血壓等高危BPH患者，或不愿意切除前列腺組織要求保留性功能的患者是理想選擇。但由于患者多臟器已經出現衰老與退化，尤其是高齡且合并其他臟器慢性疾病的患者，麻醉和手術的風險增加。本院于2018年4月至8月對25例高齡高危BPH患者實施TUCBDP術，由于術前對術中危險因素評估充分，并實施相應的防范與護理措施，有效地降低了術中及術后并發癥的發生，取得較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2018年4月至8月收治的25例確診為高齡高危前列腺增生患者，給予實施TUCBDP手術，年齡 80～ 91 歲，平均（84.2±3.2）歲。 主要臨床癥狀為：尿頻、尿急、尿線變細、排尿困難、夜尿增多、急慢性尿潴留等。前列腺增生大小84～156g，平均（111.2±23.5） g。合并疾病：慢性支氣管炎及肺氣腫4例，肺原性心臟病1例，冠心病1例，心律失常2例，高血壓病1例，糖尿病2例，腦血管意外后遺癥1例；其中合并1種疾病者5例，合并2種疾病者2例，合并3種疾病者1例。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：①國際前列腺癥狀評分表（International Packet Switched Service，IPSS）評分≥12分；②藥物治療無效，或者是治療后癥狀有進展，明顯影響生活質量的患者；③出現以下泌尿系統情況的患者：反復急性尿潴留停留尿管、血尿、泌尿系感染，繼發膀胱結石，繼發性上尿路積水的患者；④嚴重慢性尿潴留的患者；⑤高齡和合并有嚴重內科疾病的患者，不能耐受電切等術式，有較高經尿道電切術（transurethral resection，TUR）綜合征風險的患者；⑥對保留性功能有要求的患者。排除標準:①前列腺癌或未能排除前列腺癌的患者；②嚴重泌尿系感染的患者；③各種原因存在出血傾向的患者；④嚴重尿道狹窄不能置入導管的患者；⑤神經源性膀胱的患者；⑥腺體體積過大的患者。

1.3 手術方法

術前完善各項常規檢查，積極控制合并疾病。根據患者前列腺體積大小，選擇39～42 B不同型號的柱狀水囊前列腺擴裂導管（前列腺體積小于30g的患者選擇38B，前列腺體積在30～50g的患者選擇39B，前列腺體積在50～80g的患者選擇 40B，前列腺體積在80～110g的患者選擇41B，前列腺體積在110～150g的患者選擇42B，前列腺體積大于150g的患者選擇42C）。在椎管麻醉或氣管內麻下，采用截石位體位，將電切鏡經尿道置入，觀察尿道、前列腺及膀胱情況，進一步明確前列腺的增生情況，精阜到膀胱頸的距離等，確定柱狀水囊型號。退出電切鏡，將柱狀水囊前列腺擴裂導管經尿道插入，直腸指檢輔助球囊定位于后尿道前列腺部，分別向內囊、外囊依次注水，根據不同導管型號，維持不同的壓力，壓力維持時間至少5 min。再次行直腸指診檢查，觸及前列腺之底部變為寬大平坦，開放內外囊放水管逐步減壓。拔出柱狀水囊前列腺擴裂導管，再次置入電切鏡觀察尿道膜部、前列腺部及膀胱頸口處擴開情況。如有大的血管性出血，給予電凝止血。退鏡后行壓腹排尿試驗，顯示排尿順暢，留置22號三腔氣囊導尿管，囊內注水40～60 mL，接管連續膀胱沖洗，牽引尿管固定于下腹部，手術結束。

2 結果

25例患者均順利完成手術，手術時間30～50min，平均（40.3±7.7）min；術中出血量 50～90mL，平均（72.5±15.5）mL 。 手術過程中出現體溫下降 1 例，術中出血2例，寒戰1例，膀胱痙攣1例，經對癥治療護理后均全部緩解。術后患者尿管通暢無阻塞，5～7d順利拔除尿管。術后1周進行尿流速測定，平均最大尿流速從6.6mL/s增加至 16.8mL/s，平均殘余尿量從 140.2mL 下降至 15.0mL；隨訪 1～18月，所有患者均排尿通暢。

3 討論

3.1 高齡高危前列腺增生癥患者經TUCBDP治療的優點及效果分析

BPH是引起老年男性排尿困難的主要原因，嚴重影響患者的生活質量[4]。經尿道前列腺電汽化切除、經尿道等離子電切術及經尿道前列腺激光剜除術雖可有效解除下尿路梗阻，但均存在創面大、出血較多、手術時間長、術后控尿不好及對性功能造成影響等并發癥，對患者的身體條件也要求較高，致使一些高齡、高危或想保留性功能的患者失去手術機會[5]。經尿道柱狀水囊前列腺擴開術是國內唯一具有知識產權且保留原器官的一種有效、安全、簡便、微創治療BPH的方法[6]。其突破了膜部尿道不能擴張的禁區，對前列腺包膜實施擴裂，尤其是擴開較薄弱的前包膜及尖部包膜而達到增加后尿道寬度、降低阻力解決出口梗阻的目的。此外，還可避免對尿道括約肌及其神經調控功能造成永久性損害，利于保留性功能及前列腺分泌功能。

3.2 術前護理

3.2.1 心理護理 由于本組患者年齡大且伴有慢性疾病，大部分患者有聽力差、溝通困難等特點，術前1d對患者做好術前訪視，與患者及家屬做好充分的溝通，告知患者術前準備的注意事項，耐心解答患者及家屬提出的問題，增強患者戰勝疾病的信心；手術日熱情迎接患者入室，視患者如親人，盡量讓患者消除緊張和恐懼，以增強其安全感和治療信心。

3.2.2 手術儀器和物品的準備 常規物品準備：顯像系統、電切鏡、威力電刀機、腔鏡套、泌尿專用沖水管、50mL注射器、22三腔氣囊尿管、尿袋、石蠟油、5%甘露醇。特殊物品準備：39-42 B不同型號的柱狀水囊前列腺擴裂導管、注水及壓力檢測裝置。由于前列腺柱狀水囊導管價格昂貴，手術前需由設備科審核通過，并在手術前確認此物品是否到位，以免影響手術進程，耽誤手術時間。

3.2.3 患者的準備 患者因術中采用截石位雙下肢懸吊使血流減慢瘀滯，術后膀胱沖洗臥床時間長，而且患者均為高齡高危患者，部分患者合并心臟病、高血壓病、糖尿病等，因此術后極易發生下肢深靜脈血栓。本組經評估有10例發生下肢深靜脈血栓風險的患者，因此住院期間和手術時給予雙下肢使用醫用彈力襪，彈力襪能夠改善部分血流變學指標，降低全血黏度和血漿黏度，從而降低術后下肢深靜脈血栓的發生率[7]。但對于有高度動脈機能不全、心源性水腫、嚴重的糖尿病足、皮膚急性炎癥期或潰瘍活動期、嚴重的心臟病和高血壓的患者不能使用醫用彈力襪。本組10例患者經過術前、術中預防均未發生下肢深靜脈血栓。

3.3 術中護理

3.3.1 體位護理 本組患者均為高齡患者，部分患者合并慢性支氣管炎及肺氣腫、冠心病、腦血管意外后遺癥等，因此安全的體位擺置非常重要。傳統托腿架安置截石位是將托板的關節端置于腘窩處，因供應小腿血液的腘動脈及收集小腿血液的腘靜脈在胭窩深處中線附近下降，進入腘窩[8]，因此患者容易發生下肢腫脹和深靜脈血栓。經過改革，本組患者采用安全型腳架-馬鐙型腿架，它是采用馬靴型的設計，支撐點位于患者腳面，周圍軟墊包裹，保護患者的腳、踝和腓腸肌，減少壓力，腘窩處完全懸空，可防止腘窩處神經、血管受壓積累而形成血栓。在手術醫生的協助下安置膀胱截石位，因高齡患者髖關節較僵硬，要求動作輕柔、平穩，臀部齊平床邊，分別抬高雙下肢，患者大小腿在腘窩處的夾角不宜超過170°，雙腿外展80°～90°，腿架高度不超過30 cm。雙腿應固定在同一高度，使患者的腳尖、膝蓋和對側的肩膀三點在一條直線上。在擺放體位過程中和體位擺放好后，隨時詢問患者有無不適，并及時作出調整。本組患者體位擺置合理，未發生并發癥。

3.3.2 低體溫護理 手術患者的體溫低于36°即稱為低體溫[9]，是TUCBDP術中常見的高危風險。術中低體溫可能導致多種并發癥的發生，如耗氧量增加、心率加快、血壓升高誘發心臟病；藥物代謝降低導致對腎臟肝臟的損害，延緩患者復蘇；降低免疫力，導致術中感染率提高而影響傷口愈合。患者術中低體溫表現為：寒戰，皮膚冰冷、變白，甚至意識障礙、頸項強直、血壓下降、心動過緩等。高齡、高危患者基礎代謝率低，抵抗力相對較差，血管收縮功能差，對冷刺激敏感；手術中靜脈輸入低于人體溫度的液體，對患者機體中的體液造成“冷稀釋”作用，會使患者的體溫下降[10]；硬膜外麻醉阻滯區域血管擴張造成散熱增加，肌肉松弛后產熱減少；另外，手術部位的消毒、手術間室溫低、保暖措施不到位等均可造成體溫下降。因此，接患者入室前先將室溫調至22～25℃，用加溫暖風機放置手術床中單下，術中全程給予患者保暖。 根據病情需要補液用恒溫箱保溫，減少冷刺激對機體的干擾;該手術過程中為保持術野清晰必須持續沖洗，沖洗液的回收及沖洗過程能量的丟失可導致體溫降低，沖洗液用電子恒溫箱加熱，溫度控制在28～30℃，避免溫度過高導致手術野出血以及溫度過低導致低體溫。手術過程中密切觀察患者生命體征及肢體皮膚溫度。本組1例患者手術后期體溫較手術前有所下降，由于防范措施到位，基本保持在正常范圍內。

3.3.3 寒戰的護理 低體溫時機體常以寒戰的方式進行體溫調節，患者緊張及硬膜外麻醉常引起患者寒戰。寒戰時全身肌肉不能控制地持續顫動使機體的耗氧量增加；寒戰還可導致血漿中兒茶酚胺濃度增加，引起心率加快、血壓升高，加重心肺負荷[11]；寒戰會影響手術醫生的操作，造成膀胱穿孔等意外發生；同時還會干擾心電監護，影響醫生對病情的正確判斷。本組1例患者麻醉后出現寒戰，經麻醉醫生對癥處理并加強保暖措施后寒戰逐漸停止。

3.3.4 膀胱痙攣的護理 患者精神緊張、手術刺激及灌洗液的溫度過低等均會造成膀胱平滑肌無抑制性收縮，導致術中和術后膀胱痙攣[12]。膀胱痙攣時患者出現肛門墜脹感及強烈的尿意，增加患者的不適；膀胱痙攣還可引起灌洗液沖洗不暢甚至逆流，造成手術無法正常進行，使手術時間延長，甚至引起大出血，增加手術的危險性。本組術中出現1例膀胱痙攣患者，立即停止手術操作，膀胱內注入鹽酸利多卡因100mg，給予心理疏導等處理，10min后膀胱痙攣消失。

3.3.5 術中出血的護理 術中出血多見于腺體和膀胱頸被擴裂損傷，一般要把裂傷的腺體組織切除一部分才能看到出血點，膀胱頸的出血多數是因為撕裂了5點和7點的動脈。因此，巡回護士要及時準備止血相關器械和物品，如用單極電切鏡應在患者大腿下1/3處貼好負極板，準備5%甘露醇，遵醫囑使用止血藥或往膀胱灌注液加入去甲腎上腺素藥物等。本組術中2例出血患者，經醫生及時處理后患者未再出血，術后安返病房。

3.3.6 柱狀水囊前列腺擴裂導管的選擇與準確定位 TUCBDP成功的關鍵是選擇合適大小的柱狀水囊前列腺導管以及準確定位[13]。首先，準確的定位尤為關鍵。術者保持一個手食指在直腸觸摸著導管，另外一個手慢慢地把導管往外拉，當定位突然拉到前列腺尖時手指可以觸摸到。一部分患者定位突然經過外括約肌時會有落空感，此時應馬上停止往外牽拉導管；如果沒有落空感，就以定位突離開腺體尖部 1.0～1.2cm，同時可以在陰囊根部摸到定位突。開始擴裂后及時計時，保持該合適壓力狀態5～10min，接近閾值時間時及時告知醫生擴裂時間，以免擴裂時間過長或過短而影響效果。第二，注意做好柱狀水囊的選擇。導管的選擇原則與患者年齡、病程、急性尿潴留發作次數、膀胱殘余尿量及前列腺體積成正相關。本組根據患者前列腺大小，2例患者手術使用39B，8例患者手術使用40B，12例患者手術使用41B，3例患者手術使用42B，通過反復確認均準確定位。

3.3.7 三腔尿管的護理 TUCBDP手術結束時需常規插入F22或F24號三腔尿管以備術后膀胱持續沖洗，因擴開后膀胱頸較寬，尿管水囊一般要注水40～60mL，最好能選擇質量較好的硅膠尿管，避免注水后壓迫尿管影響沖洗時的鹽水進出。三腔尿管應固定在左右下腹部而不是固定在大腿上，可避免患者床上或床下活動時晃動尿管，尤其是術后早期，會搖動擴開后尚未穩定的腺體，導致出血。同時應掌握尿管固定的力度，一般以拉直尿管不出血為宜，過度地用力牽拉有時不僅達不到壓迫止血效果，反而會使柱狀水囊滑脫進前列腺尿道段，造成持續擴開狀態出血不止。手術后膀胱沖洗液持續沖洗不能中斷，尿管停留時間一般5～7d，過早拔管會出現較高的再插管幾率和短時間的會陰疼痛。本組患者術后停留尿管5～7d后順利拔除，無脫管等并發癥發生。

4 小結

TUCBDP治療前列腺增生癥具有效果肯定，安全性高等特點，是高齡高危患者接受度較高的一種治療方法。本組患者的年齡均≥80歲，且至少合并心、腦、肺、腎及糖尿病等一種或兩種以上疾病，麻醉和手術的耐受性差，在手中或術后很有可能引起慢性疾病、隱匿性疾病的急性發作或造成主要器官及系統的功能衰竭。術前針對上述特殊人群的病情及術中風險因素，進行認真評估，制訂針對性的護理措施，術中加強各種風險因素的防范，及出現并發癥時給予規范處理，患者均順利完成手術。