單通道與多通道經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石有效性和安全性的Meta分析

段靈星，匡仁銳，張 諫，曾志華，周萬明，魯雄兵

鹿角形結石、多發性結石、直徑≥2 cm腎結石都屬于復雜性腎結石范疇，是泌尿系結石處理最復雜的情況。復雜性腎結石主要的治療方法有開放手術取石術和經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。隨著科技和生活的不斷進步，傳統的開放手術取石術漸漸被PCNL這種創傷小的手術取代，目前，95%～98%的腎結石患者無需行開放手術取石術治療[1]。中國泌尿外科疾病診斷治療指南[2]指出對于結石直徑≥2 cm的鹿角形結石，建議選擇單通道經皮腎鏡取石術(single channel percutaneous nephrolithotomy，S-PCNL)。其中如果結石位置位于多個腎盞、為平行的腎盞，或不宜聯合體外沖擊波碎石術及經尿道輸尿管軟鏡碎石時，建議選擇多通道經皮腎鏡取石術(multichannel percutaneous nephrolithotomy,M-PCNL)。對于S-PCNL和M-PCNL這2種不同的手術方式，各有其優勢與缺陷，選定那種方式對腎結石進行治療當前并未達到統一意見。本研究旨在采集有關S-PCNL與M-PCNL治療復雜性腎結石的隨機對照試驗，借助Meta分析提升檢驗效果，以更好的評估2種術式的有效性與可靠性，為臨床治療提供充足的證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、Cochrane Library、中國期刊全文數據庫、中文科技期刊全文數據庫及萬方數據庫，以“單通道、多通道、腎結石”作為中文關鍵詞，“kidney calculi,percutaneous nephrostomy,multi access,multi-tract access,multi-tract percutaneous nephrolithotomy”為英文檢索詞，納入截至2017年9月已發表的相關文獻。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①文獻來源：國內外公開發表的關于S-PCNL和M-PCNL治療復雜性腎結石效果及并發癥的相關研究；②研究類型：國內外關于S-PCNL和M-PCNL治療復雜性腎結石的隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)和半隨機對照試驗(controlled clinic trail，CCT)研究，語種不限；③研究對象：經尿路平片或靜脈尿路造影、B超、CT確診的腎結石患者，2組患者性別、年齡、結石大小無偏倚；④干預措施：M-PCNL組通道建立數目2～3個；⑤觀察指標：S-PCNL組和M-PCNL組的術中出血量、手術時間、住院時間、第一次結石清除率、總結石清除率、術后總并發癥。

1.2.2 排除標準 ①重復發表的資料；②初始數據提供不完善，無法轉化成比值比(odds ratio，OR)(RR、率)、均數差值(mean difference，MD)和95%可信區間(95% confidence intervals,95%CI)；③S-PCNL組聯合體外沖擊波或經尿道輸尿管軟鏡碎石；④只采用一種治療方案,無對照組。

1.3 文獻篩選和資料提取 2位作者嚴格根據納入和排除標準選擇文獻資料，單獨查閱資料，選擇初始的數據且展開質量分析。在交叉審核過程時，若出現意見不同的情況，由第三者主持共同解決。選擇的文獻材料包含：第一作者、發表時間、患者資料(例數、年齡、性別、診斷方法、結石大小等)、結局指標(術中出血量、手術時間、住院時間、結石清除率、術后總并發癥)。

1.4 偏倚風險評價 引進RCT分析的文獻質量評估，使用Jadad量表加以評估。Jadad量表按照文獻是否使用隨機序列的方式，雙盲法和分析研究對象失訪描述評估1～7分。納入的CCT研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)進行質量評價，滿分9分。

1.5 統計學處理 使用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，連續性變量采用MD，二分類變量使用OR及95%CI，以P<0.05為差異比較有統計學意義。按照I2推斷異質性：當I2<50時，分析不存在明顯異質性，使用固定效應模型；當I2≥50時，各分析之間有著顯著的異質性，使用隨機效應模型,且采取敏感性研究了解異質性是否來自于某個研究。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入研究的基本特征 初檢的中英文文獻361篇。排除重復發表、綜述、病例對照研究、描述性研究、對照試驗選擇不符、無對照試驗以及S-PCNL組和M-PCNL組通道建立直徑不一致的研究文獻，最終納入10篇中文研究文獻(圖1)。其中4篇RCT研究，6篇CCT研究。納入的研究共包括992例患者，M-PCNL組505例，S-PCNL組487例，納入研究的基本特征和偏倚風險評價見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 Meta分析結果

2.2.1 術中出血量 納入8篇文獻，各分析之間不存在顯著的異質性(I2=10%，P=0.35)，采用固定效應模型Meta研究說明S-PCNL組和M-PCNL組在術中出血量方面無顯著性差異[MD=1.07，95%CI(-0.12～2.27)，P=0.08]。因納入的文獻研究M-PCNL組選擇的通道大小不同，其中3篇選擇F20通道，4篇選擇F18通道，1篇選擇F16通道，故對通道大小行亞組分析。亞組分析結果示，當多通道F20時，2組的術中出血量方面無統計學意義[MD=1.37，95%CI(-2.85～5.58)，P=0.53]，而多通道F18時，2組的術中出血量比較差異有統計學意義[MD=1.31，95%CI(0.05～2.57)，P=0.04]，M-PCNL組的術中出血量多于S-PCNL組(圖2)。

表1 納入研究的基本特征和偏倚風險評價

注：M-多通道經皮腎鏡取石術；S-單通道經皮腎鏡取石術；NA-數據無法獲得；RCT采用Jadad評分；CCT采用NOS評分

圖2 M-PCNL組和S-PCNL組中出血量的Meta分析

2.2.2 結石清除率 結石清除率為手術效果的主要指標，納入9篇文獻，第一次結石清除率未見顯著的異質性(I2=0%，P=0.71)，固定效應模型Meta研究說明S-PCNL和M-PCNL結石清除率有顯著的差異性[OR=3.69，95%CI(2.51～5.42)，P<0.000 01]，M-PCNL的首次結石清理率優于S-PCNL。對于總結石清除率，納入6篇文獻，各研究未見明顯的異質性(I2=0%，P=0.98)，Meta分析顯示M-PCNL的總結石清除率仍顯著優于S-PCNL，[OR=4.52，95%CI(2.41～8.48)，P<0.000 01]。

2.2.3 手術時間、住院時間、術后總并發癥、術后遲發性出血 手術時間、住院時間采用隨機效應模型，術后總并發癥、術后遲發性出血采用固定效應模型，以上結局指標S-PCNL組與M-PCNL組間均無顯著性差異(表2)。

表2 手術時間、住院時間、術后總并發癥、術后遲發性出血Meta分析

2.3 偏倚性評價 對所納入10個研究進行漏斗圖分析，納入的樣本分布對稱，未見明顯的發表偏倚。

3 討論

泌尿系結石是泌尿系統常見病之一，嚴重影響人類身體健康及生活質量。近20年來，我國泌尿系結石總體發病率呈增長的趨勢(1991～2000年為5.95%；2001～2010年為8.86%；2011至今為10.63%)[13]，雖然發病率明顯低于歐美國家14.8%[14]，但我國人口基數大，總罹患人數較歐美國家多。此外，我國已經進入老齡化時代，有研究顯示隨著年齡的增長，鑄型結石的發病率和并發癥發生率越來越高，其中60歲以上患者是60歲以下患者發病率的2倍[13,15-16]。人口基數大、老齡化、罹患鑄型結石人數增加、并發癥多發的事實，給我國泌尿外科醫師帶來巨大的挑戰。治療復雜性腎結石有開放性手術及PCNL等手術方式，其中PCNL因碎石效率高、結石殘留少、創傷小的優勢，近幾年來應用的越來越多。隨著PCNL廣泛應用，并發癥發生率也同時增加，常見的并發癥包括出血、動靜脈瘺、尿源性膿毒血癥、腎功能損害等，出血嚴重影響生命體征時，需行超選擇性腎動脈栓塞術及單側腎切除術。

腎臟復雜的解剖特點，使復雜性腎結石行S-PCNL常難以一次將結石清除。國內外學者通過改進手術方案，以期達到盡可能多的碎石及最低的并發癥發生率目標，例如：一期S-PCNL聯合體外沖擊波或經尿道輸尿管軟鏡碎石術、二期甚至三期S-PCNL及M-PCNL。聯合輔助治療方案的缺點(碎石效果不確定、輸尿管軟鏡費用昂貴增加患者經濟負擔)和擇期多次手術治療方案的缺點(增加患者總的住院時間、治療費用、增加麻醉風險)不能被廣大患者和醫師接受，在臨床應用受到一定的限制。而M-PCNL具有一次手術結石清除率高，可減少腎盂內的壓力等優點[17]，但Akman等[18]認為M-PCNL會明顯增加腎出血，這個爭議引起學者的關注。

本系統評價納入10個中文研究，共992例患者，M-PCNL 505例，S-PCNL 487例。在手術時間、住院時間上，納入研究結果間具有異質性，分析其原因可能與碎石成像設備、術者手術水平及經驗有關。術中出血量是本系統評價關注的主要指標，納入8個研究的Meta分析結果提示，當多通道F20時，2組的術中出血量差異無統計學意義，而多通道F18時，M-PCNL組的術中出血量多于S-PCNL組(P=0.04)。此結果與中國泌尿外科疾病診斷治療指南認為的一期PCNL應控制術中通道不超過3個相符[2]，但臨床上行多通道碎石時，選擇F20需謹慎。理論上，建立的通道數目增加，損傷血管造成出血的可能性增加，但是分析PCNL出血，應該從綜合性的角度出發，如通道數目、通道大小、通道擴張、撕裂腎盞頸、拉傷葉間血管、碎石時間、術者碎石技術、腎盂壓力[19]及手術時間[16]等影響出血的因素，而通道數目的增加只是引起出血的眾多因素之一。行PCNL時，腎盞穹窿部、漏斗部結構的特殊性及腎鏡、輸尿管鏡不可彎曲性特點，決定了操作角度過大會增加撕裂腎盞頸及拉傷葉間血管發生的可能。而M-PCNL的多通道特點，使碎石過程中不會產生較大的操作角度，可減少術中出血，保證手術視野清晰及碎石效果，減少術中長時間液體泵的灌注。同時，本研究納入3個研究的Meta分析顯示，2組在術后遲發性出血差異比較無統計學意義(P=0.74)，提示行PCNL術選擇建立F18多通道不會增加術中出血、術后遲發性出血。

本研究結果顯示M-PCNL的第一次結石清除率、總結石清除率優于S-PCNL，差異比較具有統計學意義,M-PCNL術后需要二期碎石或輔助治療例數較S-PCNL明顯減少，減少了患者再次住院治療的可能。本研究S-PCNL和M-PCNL在術后總并發癥方面無顯著性差異，而王冰峰等[7]報道了S-PCNL膿毒血癥發生率高于M-PCNL，可能因為對于行S-PCNL的復雜性腎結石患者，術中腎盂壓力過大及長時間維持高值，會造成尿源性膿毒血癥[20]、腎盂集合系統上皮撕脫及穹窿部撕裂嚴重出血[19]的可能。吳濤等[10]報道了2種手術術后的肌酐及腎功能恢復方面無顯著性差異，這與Zhou等[21]觀點一致。因此作者認為，建立2～3個通道可以提高一期結石清除率，減少患者再次住院及費用負擔，這對患者安全有益。但是多通道建立對醫生的穿刺技術及通道選擇要求更高，高度依賴醫生的技術及經驗，而且對于多通道腎出血，有需行多次超選擇性栓塞術才能止血的可能。因此出于患者安全考慮，對于復雜性腎結石，有結石位置位于平行腎盞、腎盞間夾角小、腎盞頸狹窄的情況，才能由經驗豐富、技術熟練的醫師選擇建立這2～3個通道。

本系統評價涉及的干預措施是手術治療，納入的研究文獻都是中文，術者的操作水平、設備不一，不可避免地為本系統評價引入偏倚。而且RCT偏少，RCT文獻質量偏低，檢測效能偏低，可能存在偏倚，影響結果的可靠性。因此期待有更多高質量的隨機對照試驗的產生，提供更加可靠的證據，進一步探討其安全性及有效性問題，得出更可靠的證據，為臨床提供一定的指導。

綜上所述，對于復雜性腎結石，建立2～3個F18通道的M-PCNL結石清除率方面優于S-PCNL，但術中出血量、術后遲發性出血、術后總并發癥、手術時間、住院時間無顯著的差異性。