腹腔鏡右半結腸切除術治療結腸癌的短期臨床療效分析

盧一鳴

結直腸癌為常見的胃腸道惡性腫瘤，在我國所有惡性腫瘤中發病率、死亡率均居第5位[1]。我國發生的結直腸癌約60%為直腸癌，而近年來結腸癌發病率上升趨勢明顯，有接近直腸癌之趨勢。導致該疾病產生的原因比較復雜，主要發病部位在乙狀結腸、直腸交界處，主要發病人群年齡41～65歲，常見臨床表現為腹部包塊、腹痛、排便習慣及糞便性質改變、腸梗阻癥狀以及病程晚期出現的惡病質等，嚴重影響患者生活質量。手術切除為目前唯一根治手段，根據腫瘤生長部位，手術方案的選擇及優化為治療關鍵所在[2-3]。近年來，隨著微創外科的快速發展以及加速康復外科理念的普及，腹腔鏡右半結腸切除術已逐步成為治療右半結腸癌的常規手段[4-5]。作者探討腹腔鏡右半結腸切除術治療結腸癌患者的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月—2018年3月南方醫科大學南方醫院收治的98例經術前纖維結腸鏡病理活檢診斷為盲腸、升結腸癌(不包括結腸肝曲部癌)患者，根據治療方案分為對照組和觀察組2組，各49例。對照組(行開腹右半結腸切除術)男性27例，女性22例，年齡32～65(44.22±1.28)歲；Dukes分期，A期14例、B期16例、C期19例。觀察組(行腹腔鏡右半結腸切除術)男性28例，女性21例，年齡33～66(44.23±1.27)歲；Dukes分期，A期15例、B期17例、C期17例。2組年齡、Dukes分期、性別差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：滿足WHO中關于結腸癌的診斷標準[6-7]；患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：精神疾病者；結腸癌伴遠處轉移者；合并出血、梗阻、穿孔需行急診手術者。

1.2 手術方法 入院后，完善患者胸片、心電圖、肺功能、血常規、肝腎功能、電解質、癌胚抗原及凝血功能等常規檢查，同時完善纖維腸鏡及病理活檢、腹腔增強CT/MRI檢查，依據患者的實際病況，實施營養支持、維持電解質平衡等治療，術前做好腸道準備等工作。所有手術及圍手術期管理均由本院同一手術及麻醉、護理團隊完成。

對照組行開腹右半結腸切除術。手術前，詳細掌握患者病情，制定開腹手術計劃，做好術前準備工作及術前麻醉、氣管插管等操作。手術中，取縱向長約10 cm右側經腹直肌切口，逐層入腹，探查腹腔定位腫瘤位置后，調整患者置于頭高足低、左傾位，在升結腸系膜上段找到系膜薄弱部位，由此切開右半結腸系膜，進入系膜后方Toldt’s間隙，隨后向尾側延長右半結腸系膜切口，找到腸系膜上動脈主干及附近的腸系膜上靜脈，裸化腸系膜上動靜脈及其分支的右結腸動靜脈和回結腸動靜脈，沿上述血管繼續游離，尋找結腸中動靜脈右支并暴露根部，在根部結扎并離斷上述供血血管，清除上述血管周圍的淋巴結。完成操作后，繼續游離右半結腸系膜及其周圍結締組織，使橫結腸右側部和結腸肝曲完全游離。隨后將標本經置有切口保護套的輔助切口拖出體外，用直線切割閉合器切除腫瘤及遠、近端約10 cm腸管，行回腸-橫結腸側側吻合術，檢查無活動性出血，腸管血運良好后，關閉系膜裂孔，理順腸管后逐層關腹，右下腹留置吻合口周圍引流管一條。術后予補液、營養支持、抗感染等處理。

觀察組行腹腔鏡右半結腸切除術，圍手術期準備同對照組。患者取仰臥分腿位，術者站于患者左側，助手站于患者右側，扶鏡手站于患者雙腿間。于臍下做縱行切口長約1.2 cm，依次切開皮膚和腹壁各層，進入腹腔，由該切口置入12 mm穿刺器，建立氣腹，維持13～15 mmHg氣壓，通過此穿刺器置入30°腹腔鏡。在腹腔鏡監視下，依次在左側麥氏點、右側麥氏點、臍下5 cm置入5 mm穿刺器，分別作為主操作孔、副操作孔和助手操作孔。建立操作平臺后，手術操作原則及切除范圍同對照組，圍手術期處理措施亦相同。

1.3 觀察指標 觀察2組手術時長、術中出血量、淋巴結清掃數及術后不良反應。不良反應包括吻合口相關并發癥(出血、梗阻、吻合口漏)、感染和其他并發癥(淋巴漏、術后肺不張、胰腺炎等)。

2 結果

2.1 手術時長、術中出血量、淋巴結清掃數 觀察組手術時長、術中出血量低于對照組，淋巴結清掃數高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 2組手術時長、術中出血量、淋巴結清掃數比較

注：與觀察組比較，*P<0.05，t值分別為5.855，5.698，5.875

2.2 不良反應發生情況 觀察組的不良反應發生率為6.12%低于對照組的24.49%，差異比較有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 2組不良反應發生情況(n，%)

注：與觀察組比較，*P<0.05，χ2值為6.325

3 討論

結腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤，其發病原因目前仍不明確。右半結腸癌發病部位包括回盲部、升結腸及結腸肝曲位置，其中結腸肝曲癌需行擴大右半結腸切除術，除上述范圍外還應切除胃網膜右動脈組及幽門下淋巴結，不在此次研究之列。相對于左半結腸癌，右半結腸癌早期癥狀(如大便改變、梗阻等)外在表現不顯著，極易造成誤診或漏診現象，多數患者在確診時，已處于進展期，手術治療難度明顯提升，多數患者還需輔以新輔助放化療或輔助化療，因此應給予重視[8-9]。早期發現、盡早手術為治療之關鍵。

右半結腸血供較為豐富，淋巴結分布較多，因此，為了達到安全的腫瘤學療效，需同時尋找裸化、結扎相應的供血血管，行D2甚至D3淋巴結清掃，并切除腫瘤遠、近端足夠長度腸管[10]，故手術的操作難度較大。臨床上，針對該疾病的常用手術方式為開腹手術，此入路雖然能完整切除腫瘤并清掃足夠的淋巴結，取得令人滿意的腫瘤學效果，但所需切口較長，術中出血較多，手術創傷較大，造成術后康復速度較慢，并有可能增加術后并發癥風險[11]，不符合目前手術微創化、無痛化的趨勢及術后快速康復的理念。自1991年Jacobs報告第1例腹腔鏡結腸切除手術以來，經過20余年的發展，腹腔鏡結腸癌切除術無論從根治性及安全性方面均已得到了隨機臨床試驗的論證[12]。經腹腔鏡入路右半結腸切除術在臨床上的應用越來越廣，目前有研究認為，相較于傳統的開腹右半結腸切除術，腹腔鏡右半結腸切除術具備創傷小、術后康復快、術后并發癥更少等優勢[13]，且具備長期腫瘤學安全性[14]。因此，腹腔鏡右半結腸切除術有逐漸取代傳統的開腹手術之趨勢。

本研究以術中淋巴結清掃數及術后不良反應發生率為觀察指標，通過對腹腔鏡右半結腸切除術和開腹右半結腸切除術的短期手術治療效果進行對比發現，觀察組的淋巴結清掃數顯著高于對照組，且觀察組的不良反應發生率(6.12%)低于對照組(24.49%)，差異比較有統計學意義。本研究結果表明，腹腔鏡右半結腸切除術是一種更加安全的手術方式。術后吻合口并發癥、感染等不良反應的發生是影響患者術后康復的重要因素，一旦發生，患者術后康復時間將大大延長，并有再次手術、ICU監護的可能，大幅增加患者治療費用并增加死亡風險。本研究結果顯示相較于傳統開腹手術，腹腔鏡右半結腸切除術的術后吻合口并發癥、感染等不良反應發生率更低，提示此手術入路具有良好的安全性，有助于提高患者術后康復質量，保證手術獲益。

腹腔鏡右半結腸切除術由于操作空間較開腹手術相對受限，故被認為所需手術時間較長，并可能增加術中并發癥的風險。然而值得注意的是，本研究數據顯示觀察組的手術時長、術中出血量低于對照組，差異比較有統計學意義，由此表明腹腔鏡右半結腸切除術同樣具備可行性。隨著外科醫生手術經驗的積累、腔鏡下操作技術的精進及手術團隊配合默契度的提升，腹腔鏡右半結腸切除術亦可取得令人滿意的手術時間及較少的術中出血量。可以預計，在度過了手術學習曲線后，腹腔鏡手術可能更具備優勢。

綜上所述，相較于傳統開腹右半結腸切除術，腹腔鏡右半結腸切除術具備手術時長較短、出血較少、腫瘤學安全性較高且術后并發癥少的優勢，值得在臨床上推廣普及[15]。本研究未能評估腹腔鏡右半結腸切除術的長期臨床療效，需要術后5年內定期隨訪觀察方能取得結果。