尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥及其預(yù)防措施進展

劉 航，石秦林 綜述,林 濤 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科/兒童泌尿生殖發(fā)育與組織工程重點實驗室/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點實驗室 400014)

尿道下裂作為小兒最常見的先天性泌尿生殖道畸形之一，目前其發(fā)病率報道不一，國外報道發(fā)病率為 1.86%[1]，國內(nèi)為0.91%[2]。尿道下裂發(fā)病機制尚未完全明確，目前主要認為，由于前尿道發(fā)育不全，胚胎發(fā)育過程中尿生殖溝沒有自后向前在中線完全閉合，造成尿道口達不到正常位置的陰莖畸形[3]。由于陰莖及前尿道發(fā)育不全，尿道開口異常伴陰莖下彎，導(dǎo)致患兒不能正常排尿，影響成年后性功能及生育能力。手術(shù)是臨床治療尿道下裂較為有效的方法，但是由于陰莖特定的解剖結(jié)構(gòu)和生理所限，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，影響整體治愈率。現(xiàn)對目前尿道下裂術(shù)后常見并發(fā)癥及其預(yù)防措施進行綜述。

1 早期并發(fā)癥

尿道下裂術(shù)后的早期并發(fā)癥包括疼痛，切口感染、尿路感染、血腫、出血等。尿道下裂早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，且常常是引起遠期并發(fā)癥的主要或直接原因。因此，針對早期并發(fā)癥，及時且有效的干預(yù)是減少尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施。

1.1疼痛 尿道下裂術(shù)后鎮(zhèn)痛目前在臨床中已廣泛采用，且取得了較好的效果。陰莖手術(shù)因手術(shù)部位神經(jīng)末梢豐富，同時小兒由于中樞抑制弱、應(yīng)激反應(yīng)靈敏，其術(shù)后疼痛尤為劇烈。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛能減少患兒躁動，促進傷口恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生[4]。但同時需密切注意鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制及運動神經(jīng)麻痹等。

1.2切口感染與尿路感染 尿道下裂術(shù)后切口感染和尿路感染發(fā)生率約為3.2%、2.3%[5]。主要原因是血液、尿液及糞便等污染敷料所致。尿道下裂術(shù)后切口感染的患兒新成形尿道細菌檢出情況與會陰皮膚檢出情況相似，以革蘭陽性菌為主(59%)[6]。而引起兒童泌尿系感染的細菌主要是革蘭陰性桿菌(61.5%)[7]。因此，尿道下裂術(shù)后的抗生素選用并不等同于常規(guī)泌尿系感染抗生素治療方案。經(jīng)驗性用藥時可選用較為廣譜的抗生素，如第3代頭孢菌素等。但有病原學(xué)及藥敏結(jié)果時，應(yīng)以藥敏結(jié)果為用藥指導(dǎo)。

1.3血腫與出血 尿道下裂術(shù)后血腫、出血等發(fā)生率為1%～10%[8-10]，主要因為包皮血管內(nèi)外板交界處淺動脈與深靜脈有交通，血運豐富；且術(shù)中為保護皮瓣血供，較少使用電凝止血；以及患兒術(shù)后活動過多、陰莖勃起,及便秘時用力排便等。目前針對早期出血和血腫，有多種治療方式，針對術(shù)中出血主要以止血帶和紗布壓迫為主[11],必要時輔以雙極電凝[12]。術(shù)后可采用不同的包扎方式，敷料應(yīng)選用柔軟、無菌且有一定吸水性的材料，必要時可采用多種材料的多層復(fù)合包扎。傳統(tǒng)包扎方法是將陰莖直立包扎，但是尿管需在經(jīng)過一個弧形下降后再固定。有研究提出了新的包扎方式：將陰莖直接固定于下腹壁，將尿管緊密貼合固定于下腹部。該方法優(yōu)勢在于尿管不易彎折，不易意外牽拉脫出，敷料不易松脫[13]。不論何種包扎方式，均需要密切觀察陰莖血供情況。針對患兒疼痛和活動引起的術(shù)后出血，可適度給予鎮(zhèn)靜。部分患兒可局部適當(dāng)應(yīng)用雌激素防止勃起影響出血和疼痛，對于不同的患兒，心理輔助治療亦是有效措施之一[14]。積極的術(shù)中止血，術(shù)后合理采用抗生素，配合優(yōu)質(zhì)護理，同時給予患兒心理調(diào)節(jié)，能夠有效地降低患兒早期并發(fā)癥產(chǎn)生。

2 遠期并發(fā)癥

尿道下裂術(shù)后的遠期并發(fā)癥包括尿瘺、尿道狹窄、殘留陰莖下彎、尿道憩室、痛性勃起等。

2.1尿瘺 尿道皮膚瘺是最常見的并發(fā)癥，國外報道總發(fā)生率約9.6%[15]。大部分的瘺口位于吻合口處，其次是冠狀溝處。術(shù)后尿瘺發(fā)生的主要原因除畸形本身的嚴重程度外，可分為術(shù)中因素和術(shù)后因素。術(shù)中因素包括以下幾點：(1)游離皮瓣時，血管蒂保護不足，尿道重建后，成形尿道血運較差，影響皮瓣愈合，嚴重時導(dǎo)致皮瓣壞死 ；(2)皮瓣寬度不足，術(shù)后新尿道張力較高；(3)縫合時不夠精細，創(chuàng)緣對合差，影響吻合口愈合。術(shù)后因素主要包括：(1)術(shù)后尿液外滲致使創(chuàng)面過早浸泡尿液導(dǎo)致感染；(2)術(shù)后護理欠佳導(dǎo)致傷口出血、感染，影響吻合口愈合；(3)術(shù)后遠端尿道狹窄，尿道內(nèi)壓力升高導(dǎo)致吻合口薄弱處裂開。

對于尿瘺產(chǎn)生的預(yù)防，眾多學(xué)者嘗試多種改良術(shù)式，有學(xué)者認為，術(shù)中可在皮膚和新成形尿道之間加入防滲漏層[16](常用材料包括包皮瓣、肉膜瓣及鞘膜瓣等)，但術(shù)后有可能發(fā)生水腫、血腫、壞死、陰莖扭轉(zhuǎn)等不良反應(yīng)。另外，部分學(xué)者認為尿道板兩側(cè)的尿道海綿體能夠向中央合并，覆蓋在新成形尿道的表面，作為防漏層。根據(jù)動物實驗報道提示，海綿體覆蓋可減少尿瘺的發(fā)生[17]。尿道下裂病情復(fù)雜，術(shù)者可根據(jù)術(shù)中實際情況，采用不同方式來預(yù)防尿瘺。除術(shù)式改良外，有學(xué)者認為圍術(shù)期有效的心理護理可減少患兒術(shù)后哭吵、躁動所致的傷口裂開及尿液外滲，同時可以幫助患兒拔除尿管后克服心理障礙，改善心因性排尿困難。相關(guān)臨床研究也證實心理護理可降低尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。

對于術(shù)后尿瘺的患兒，診斷并不困難，可仔細觀察其排尿情況。在術(shù)中對瘺口的處理，國外學(xué)者認為瘺口較小(<4 mm)的單發(fā)尿瘺可通過直接或分層縫合關(guān)閉，手術(shù)成功率為71%～74%[19-20]；多發(fā)或瘺口較大(>4 mm)的尿瘺則需要再次行旋轉(zhuǎn)推進皮瓣尿道成形術(shù)，成功率約為87%。國內(nèi)學(xué)者認為瘺口較小(<3 mm)的單發(fā)尿瘺可通過單純分層縫合或“Y-V”皮瓣法修補，成功率約97.3%。多發(fā)或瘺口較大(>4 mm)的尿瘺則需根據(jù)瘺口位置、數(shù)量和局部條件選擇尿道成形術(shù)。謝向輝等[21]建議：(1)如瘺口位于冠狀溝或陰莖體遠端，且瘺口周圍組織豐富，可用Mathieu法，成功率約為88.2%。(2)瘺口位于陰莖體部,可采用Thiersch法，成功率約為91.1%。(3)如陰莖背側(cè)包皮保留完整無手術(shù)瘢痕，尿瘺位于陰莖部，可用帶Duckett法，成功率約為73.1%。如果尿道板保留完整，且無陰莖下彎，可用加Onlay法，成功率約為100%。(4)對陰莖腹側(cè)皮膚少，不能縫合成管的病例，采用Denis-Browne法，成功率約為81.8%。(5)長段陰莖部尿道瘺采用Snodgrass法，成功率約為80.0%。(6)對尿道缺損較長的重型尿瘺，當(dāng)帶血管蒂包皮管長度不夠時，可做局部Duplay聯(lián)合Duckett術(shù)，成功率約為84.6%。(7)對瘺口周圍局部組織嚴重缺乏的陰莖陰囊交界部重型尿瘺，可用帶蒂陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移法，成功率約為100%。

另有國內(nèi)研究者建議多次手術(shù)失敗、瘺口周圍局部組織缺乏的患兒可選用泌尿系統(tǒng)以外部位游離代替物，如口腔黏膜[22]，其結(jié)構(gòu)與尿道黏膜相似，來源充足，易獲取，可反復(fù)采取，彈性好，無毛發(fā)，對各種刺激耐受性強，不影響外觀。杜蕾等[23]表明，舌黏膜具有下唇黏膜取材長與頰黏膜厚寬廣的共同特點，且沒有麻木感和容易損傷腮腺導(dǎo)管等并發(fā)癥，更為適合尿道下裂術(shù)后修補。筆者結(jié)合國內(nèi)外學(xué)者意見及本院經(jīng)驗認為，單發(fā)或相距較遠的多發(fā)小瘺口可采用單純分層縫合法關(guān)閉，而針對復(fù)雜尿瘺則需視瘺口位置、數(shù)量和局部條件選擇尿道成形術(shù)。泌尿系統(tǒng)以外部位的游離替代物因其增加了患兒的手術(shù)創(chuàng)傷，同時因血運差易造成尿道缺血攣縮狹窄或皮瓣壞死造成尿瘺，只能作為瘺口周圍局部組織缺乏的嚴重尿瘺的手術(shù)備選方案。現(xiàn)今組織工程與干細胞結(jié)合的理念給解決尿道材料匱乏問題帶來了新希望，隨著技術(shù)的進一步發(fā)展完善，將會有更多的手術(shù)方案可供選擇。

2.2尿道狹窄 尿道狹窄也是尿道下裂術(shù)后常見的遠期并發(fā)癥，國外報道其總發(fā)生率為4.4%[15]，大部分發(fā)生于遠端吻合口，小部分發(fā)生于近端吻合口和兩吻合口之間。尿道狹窄發(fā)生的主要原因除患兒病情輕重外，同樣可分為術(shù)中與術(shù)后兩部分。術(shù)中因素：(1)術(shù)中皮瓣血供受損，術(shù)后尿道缺血攣縮；(2)術(shù)中設(shè)計皮瓣寬度不足，縫合不夠精細，術(shù)后新尿道張力高，拔出支架管后出現(xiàn)尿道狹窄。術(shù)后因素：(1)術(shù)后尿液刺激術(shù)區(qū)加重炎性反應(yīng)和瘢痕增生，導(dǎo)致尿道狹窄；(2)尿道周圍組織術(shù)后早期水腫，導(dǎo)致新成形尿道扭曲和成角，尿流不暢。診斷尿道狹窄可根據(jù)患兒主要臨床表現(xiàn)包括尿線明顯變細、尿線射程明顯變短、排尿時間明顯延長及排尿困難等。尿流率檢測可提前發(fā)現(xiàn)亞臨床癥狀的尿道狹窄。尿道造影、尿道超聲顯像、尿道鏡等則能夠明確尿道狹窄的部位及長度。

對于尿道狹窄的預(yù)防，近年有學(xué)者主張尿道下裂術(shù)后留置尿管應(yīng)延遲到術(shù)后4周拔除[24]，該報道中術(shù)后留置尿管2周組尿道狹窄的發(fā)生率為23.1%，而留置尿管6周組為1.9%，另在對術(shù)后留置尿管2周組的隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周與術(shù)后4周的最大尿流率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其認為尿道狹窄發(fā)生時間為拔除導(dǎo)尿管后2～4周，通過延長術(shù)后留置尿管時間，有利于術(shù)區(qū)炎性反應(yīng)和水腫的消退，減少尿液外滲的發(fā)生，有利于渡過尿道瘢痕期；同時對新成形尿道有更好的支撐，可避免尿道成角、扭曲，減少尿道狹窄的發(fā)生。另外在尿道下裂圍術(shù)期心理護理的相關(guān)臨床研究中也表明良好的心理護理可以減少尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生[18]。

術(shù)后3個月內(nèi)的尿道狹窄可采用尿道擴張?zhí)幚恚貏e是短段和輕度狹窄者。目前尿道擴張作為尿道下裂術(shù)后的常規(guī)處理已廣泛推廣。但有國外學(xué)者認為尿道下裂TIP術(shù)后沒必要規(guī)律尿道擴張，該報道中規(guī)律尿道擴張組與未行尿道擴張組的尿道狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[25]。同時，謝向輝等[26]主張利用鈦鎳合金支架，可減少尿道擴張時間長、見效慢、痛苦大的危害。尿道擴張無效或嚴重的尿道狹窄則需手術(shù)治療。一般認為，術(shù)后陰莖周圍組織炎性反應(yīng)和水腫較重，局部瘢痕尚未軟化，不適合手術(shù)修復(fù)。對輕、中度尿道狹窄，可在局部瘢痕軟化后Ⅰ期修復(fù)狹窄尿道；對中、重度尿道狹窄，則將狹窄尿道切開，改善排尿情況，6個月后采用局部皮瓣重建尿道[27]。

筆者認為尿道下裂術(shù)后定期尿道擴張可早期處理輕型的尿道狹窄，可減少由于遠端狹窄所致的近段尿瘺和尿道憩室的發(fā)生。對于尿道擴張無法處理的尿道狹窄，同復(fù)雜尿瘺一樣，需視狹窄位置、長度和局部條件選擇尿道成形術(shù)。同樣，泌尿系統(tǒng)以外部位的游離替代物和組織工程學(xué)尿道補片可作為多次手術(shù)失敗患兒的備選手術(shù)方案。

2.3尿道憩室 尿道下裂術(shù)后尿道憩室樣擴張，又稱假性尿道憩室，發(fā)病率僅次于尿瘺、尿道狹窄，不可忽略。國外報道發(fā)病率為9%[28]，國內(nèi)為5.8%[29]。尿道憩室的病因根據(jù)是否合并遠端尿道狹窄分為兩種類型，Ⅰ類是遠端尿道狹窄引起近端新成形尿道的繼發(fā)性擴張，形成憩室。Ⅱ類則考慮其他因素所致，如：(1)新成形尿道過于寬大；(2)新成形尿道不平整，排尿時形成渦流，加之缺乏海綿體的支撐，尿道壁向外擴張形成尿道憩室。針對以上兩種類型的尿道憩室，一是術(shù)后尿道狹窄的預(yù)防和及時治療，二是術(shù)中新成形尿道的裁剪合適、仔細縫合平整。 尿道憩室主要臨床表現(xiàn)為排尿時陰莖腹側(cè)鼓包塊，且排尿后用手擠壓包塊可見仍有尿液從尿道口溢出，可伴或不伴尿道狹窄相關(guān)癥狀。尿道造影可用于明確尿道憩室擴張大小與部位，同時有助于明確是否合并尿道狹窄。尿道憩室均需要手術(shù)處理，可采用尿道憩室裁剪聯(lián)合尿道修復(fù)術(shù)處理。修復(fù)尿道憩室時，需要注意重建尿道的通暢性和提供覆蓋支撐，遠端尿道狹窄和重建尿道薄弱均可能再次導(dǎo)致尿道憩室發(fā)生。有學(xué)者認為，合并尿道狹窄的尿道憩室可使用擴張憩室皮膚形成兩側(cè)組織翼，為原尿道狹窄處的新成型尿道提供覆蓋支撐[30]。筆者認為尿道憩室皮膚在尿道狹窄修復(fù)手術(shù)中的應(yīng)用因其較普通皮膚更為薄弱，有增加尿道憩室復(fù)發(fā)的風(fēng)險，有待臨床研究明確。

2.4陰莖下彎矯正不全或復(fù)發(fā) 據(jù)國外報道重度尿道下裂中合并中、重度陰莖下彎的病例約占50%，尿道下裂越重，越容易合并陰莖下彎[31]。為保證術(shù)后陰莖的良好外觀，矯正陰莖下彎是治療尿道下裂手術(shù)的基礎(chǔ)。陰莖下彎有多種病因，但術(shù)后陰莖下彎殘留或復(fù)發(fā)多是由于首次手術(shù)時陰莖下彎矯正不徹底或背側(cè)白膜緊縮經(jīng)Buck筋膜外在12點部位縫合一針引起。最好的預(yù)防方式便是術(shù)中包皮脫套后常規(guī)行陰莖勃起試驗，并根據(jù)陰莖下彎的嚴重程度制訂合適的手術(shù)方案，而不是一味地追求成功率或操作簡單，保留發(fā)育不良的短尿道板，導(dǎo)致陰莖下彎矯正不全或復(fù)發(fā)[32-33]。殘留陰莖下彎的處理與其他尿道下裂術(shù)后遠期并發(fā)癥相同，需依據(jù)陰莖下彎程度和尿道發(fā)育情況而定：(1)充分松解陰莖腹側(cè)組織后緊縮背側(cè)白膜可伸直的病例,可行Ⅰ期成形手術(shù)。(2)合并短尿道的病例,橫斷尿道板，充分松解陰莖腹側(cè)組織后,再緊縮背側(cè)白膜，陰莖可完全伸直的病例,可行Ⅰ期Duckett術(shù)。(3)包皮缺損嚴重則行尿道造瘺術(shù),6～12個月后行Ⅱ期尿道成形術(shù)[34]。

3 總結(jié)和展望

從公元129-200年GALEN提出尿道下裂至今，國內(nèi)外學(xué)者致力于通過各種方法來治療尿道下裂，縱觀其術(shù)式已有300多種，但尚未發(fā)現(xiàn)一種術(shù)式適用于所有類型尿道下裂。同時，各種手術(shù)均會產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)者可根據(jù)自身和尿道下裂類型選擇熟練合理的方法即為最佳，科學(xué)合理的護理及心理輔導(dǎo)，會有效地減輕并發(fā)癥。尿道下裂手術(shù)不僅僅是簡單的手術(shù)，更是一門藝術(shù)。近年來，組織工程學(xué)，3D打印技術(shù)，新型材料技術(shù)等學(xué)科的綜合發(fā)展，為尿道下裂個體化精準(zhǔn)治療，提供了新的思路。筆者相信，在各位同道的共同努力之下，尿道下裂治療將不再是難題。