來華醫學留學生兒科臨床技能學教學模式的改革與發展*

徐元敏，劉景侖，BRYAN R S，ANDREW T，亢勝男，張 丹△

(1.重慶醫科大學附屬兒童醫院心內科，重慶 400014；2.重慶醫科大學附屬第一醫院急診&重癥醫學科，重慶 400016；3.重慶醫科大學，重慶 400016)

近年來，我國醫學教育取得令人矚目的成績，越來越多的外國學生選擇至我國醫學院校接受本科及研究生醫學教育。在此過程中，臨床技能是醫學生由醫學理論過渡到臨床實踐的必學知識，因此我國醫學院校對來華醫學留學生的臨床技能學教育較為重視。本校教務處在國內本科生教學的基礎上，通過總結既往留學生臨床技能教學的經驗教訓，成立了專門的課程教學組(課程組)，建設了以臨床思維培訓為導向的臨床技能學課程體系，取得較好的效果，現報道如下。

1 堅持目標導向，明確教學目的

設立明確的教學目標有助于提高教師教學和學生學習的動力，因此課程組在學校教務處的組織領導下，借助本校以器官系統為主線的整合醫學教學改革的東風，再次審訂了所有臨床技能課程的教學目標[1]。通過與來華醫學留學生進行座談交流、問卷調查等方式，課程組了解到94%的留學生留學目的非常明確：通過在華學習醫學知識和技能，達到本國醫學執業要求，通過本國執業醫師考試獲得醫師資格。基于此，課程組結合臨床工作中的具體實踐，參考我國執業醫師考試大綱的要求后，發現原教學目標存在諸如設置教學要求過高，教學內容過多而重點不突出，課時安排不合理等問題。課程組組織教學專家和任課教師進行充分討論調研，以教育部對醫學本科生的基本要求為原則，參考我國執業醫師考試大綱要求，對原有教學目標進行適當修訂。同時，在教學內容方面，結合近年來醫學教學的發展趨勢，課程組設定目標時強調了患者安全理念，尤其是對適應證、禁忌證的把握。此外，針對臨床技能學和兒科醫學的特點，課程組把“無菌觀念”和“人文關懷醫患溝通”單獨設立章節進行強化教學。

2 構建以臨床思維培訓為導向的技能教學方法

臨床思維是臨床醫師由醫學生成長為一個合格醫師所必須具備的理論聯系臨床工作實際，基于患者病情信息進行正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實踐中不斷積累而形成的。因而從根本上講，醫學實踐是醫師的臨床思維在臨床診療過程中的體現。如果臨床醫師在進行臨床技能操作時缺乏臨床思維引導，可能會造成災難性的后果。例如，轉移性右下腹痛是闌尾炎的典型表現，但是右側輸尿管結石、宮外孕、膽囊炎，甚至右下肺炎、消化性潰瘍穿孔等疾病在某些特殊的個體都可能出現類似的表現，臨床醫師如果對這些表現不加以鑒別分析，易造成誤診。盡管目前大部分醫學院校均認識到臨床思維培訓的重要性，但由于缺乏有效的教學方法，臨床思維培訓仍是目前醫學教育的重要難題。為此，課程組前期采取以臨床案例為基礎的教學方式(CBL)進行技能教學[2]，通過編寫經典臨床案例，使學生在學習中能夠體會臨床思維的重要作用。為此，學校和醫院教務處購買了臨床思維培訓和評測軟件(DxR軟件系統，美國)并組織教師學習使用方法。

臨床案例編寫主要通過以下兩種方法實現：(1)通過課程組集體備課，對每項臨床技能教學的難點、重點進行分析，并以此與臨床常見情景相結合，提出編寫臨床案例的要求，任課教師完成案例編寫后，經所在科室集體討論通過，再結合醫學模型進行操作練習檢驗。(2)任課教師選取各自專業典型的臨床病例，課程組對本病例中涉及的臨床技能操作進行討論、歸納，并進而設計出能夠考核該項臨床技能的案例。

在設計臨床技能案例的過程中，如何在臨床技能案例教學方法中融入臨床思維培訓成為課程組討論的重點。課程組通過強調以下5點，較好地解決了上述問題：(1)嚴格遵循臨床真實診療的流程進行技能操作，體現診斷疾病、治療疾病過程中的診療思路。(2)根據每項技能操作的適應證、禁忌證設置不同案例情形，檢驗學生對該項操作的理解掌握程度。(3)增加常見兒童急救技能案例，如氣道異物窒息、有機磷中毒、癲癇發作等，從而使案例既能體現臨床技能的技術要點，又能鍛煉學生綜合急救思維。(4)采用基于問題式的教學(PBL)方法，對于學生學習過程中出現的問題，充分討論，恰當引導，不斷鍛煉學生的臨床思維能力[3]。(5)在臨床技能操作中，無菌觀念、人文關懷醫患溝通及疾病診治的臨床思維均不是孤立于某個單項技能操作的，因此在教學中需要注重整合醫學的理念，避免出現局限于某一技術細節而出現“一葉障目，不見泰山”的情況。

3 加強教學管理，整合教學團隊，凝練教學方法

本校教務處指導兒科教研室成立專門的臨床技能學課程組，抽調專業教師脫產教學，聘請教學督導專家對教學計劃、開學前試講、集體備課進行督導，從制度上對臨床技能學教學進行保障。技能學課程組也根據臨床技能學的學科特點，凝練了5段式教學方法，要求授課教師按照理論復習、技能演示講授、輔導學生練習、點評再練習、考核總結這5個階段進行教學，并通過試講和集體備課，對每一階段所占課時時間比例做出限定，保障授課質量；同時也注意抓住主次矛盾，在時間分配上增加學生練習和考核的比重。在點評再練習階段，教師會及時點評并糾正學生練習過程中出現的錯誤，并對該項臨床技能的重點、難點和關鍵點進行強化教學；在考核總結階段，教師先引入臨床技能案例進行PBL教學，鍛煉學生的臨床思維能力，然后再進行考核，考核時鼓勵學生參與考核過程，從而使學生深刻認識到技能操作錯誤的原因，加深其印象。

此外，課程組充分利用目前“互聯網+”新技術的即時性和便捷性的優勢[4]，使用微信推送，微視頻、流媒體演示等多種多媒體新方式，在課前引導預習、課后解惑、課程評價反饋等方面獲得良好教學效果[5-6]。

4 采用包括形成性評價等多種教學評估方法

前期課程組針對傳統期末考試考核方式在評價教學效果上的局限，嘗試在臨床教學中應用形成性評價方式進行教學效果評估[7-8]。與重在判定的終結性評價不同，形成性評價有利于提高學生主動性和臨床思維，反映了學生知識掌握和應用能力[9]。形成性評價注重過程、重在改進，通過課堂考勤(占總成績10%)、案例模擬PBL教學(占總成績15%)、課堂考核(占總成績15%)、期末考試(占總成績60%)等多種評價方式，將學習情況及時反饋給教師和學生，進而及時調整教學方式，提高教學質量。

在考核組織形式上改變傳統期末考核方法，采用客觀結構化臨床考試(OSCE)進行期末考試[10]。OSCE設置方式參考執業醫師考試的內容和模式，按50%比例抽取臨床技能項目設置成多站式考核，通過模型和案例題卡模擬臨床場景來測試醫學生對臨床技能掌握能力。

5 針對來華醫學留學生的特點進行教學

課程組通過調研發現，相較于國內普通本科醫學生，來華醫學留學生具以下優點：自學能力強、樂于參與課堂討論，喜歡提問。因此課程組通過集體備課，布置課前預習作業和參考資料，讓學生提前對所學內容及時了解；在教學方式上采用PBL、CBL等方式教學，通過引導學生的討論理清教學內容重點、難點，并在此過程中聯系臨床案例鍛煉培養學生臨床思維[2,11]。此外，通過督導專家指導授課教師充分備課，并認真對待學生提問，慎重回答學生的問題，提高學生對該項臨床技能的理解和掌握程度。

但是課程組也發現部分來華醫學留學生存在時間觀念相對較差、課堂紀律散漫的缺點[12]，因此在課程中除了加強考勤外，任課教師還需加強與學生的溝通，了解導致上述情況的原因，如文化差異、宗教習俗等，并通過人文關懷，課前提前微信和短信提醒等方式解決上述問題[13]。

6 及時解決既往教學中暴露的問題

同普通高校本科生不同，來華醫學留學生的交流語言主要為英語[14]，而調查反饋發現，部分課程的英語教學效果并不是很好。經過分析發現，出現這種情況的原因除了與部分教師英文水平和部分來華學生英文水平不高有關外，主要還是因為教師英文備課時間不足。因此教務處要求課程組抽調的任課教師均需具有出國留學經歷而且對本專業英語非常熟練。除了進行交流外，教務處提供網絡反饋、微信等多種對交流渠道，確保教學達到“聽得懂、說得出，表達清楚、理解透徹”的效果。由于英文教學的備課時間通常遠超過中文教學備課時間，因此教務處調整課時計算方法為中文教學課時的3倍，充分調動任課教師的積極性。

課程組通過參考國內其他院校經驗，以及通過期末教學聯系會、成績分析、問卷調查、實習科室反饋、微信溝通等多種方式反饋總結的教學經驗[15]，了解到68%的學生反映課后在臨床實習中缺少動手實踐機會，臨床技能課的教學效果得不到鞏固。因此教務處鼓勵臨床帶教教師多給學生提供臨床實習動手操作機會，并在教學績效考核上給予加分鼓勵從而提高教師帶教積極性。

來華醫學留學生臨床技能教學既有與國內本科醫學生臨床技能教學的相似之處，也有其特殊之點，通過詳細調研和論證，本校教務處在來華醫學留學生技能學教學上進行了改進的嘗試，在學生終末成績、專項技能成績和臨床思維考核上均獲得較好的教學效果，來華醫學留學生也獲得首屆來華醫學留學生臨床思維與技能競賽兒科單項獎的佳績。

綜上所述，對醫學院校而言，要取得良好的教學效果，需要教務處的頂層設計、完善的師資團隊組建、恰當的教學手段和方法、詳細的教學內容設計、有效的考評方法和反饋機制及良好的醫學人文思想的熏陶等因素共同完成，對來華醫學留學生的教學模式還需在實踐中不斷改進。