頭面部醫療器械相關壓力性損傷的研究現狀

熊 茜，陶 帥，馬靜偉，張 雷

（承德醫學院護理學院，河北承德 067000）

醫療器械相關壓力性損傷（medical device-related pressure injury，MDRPI），是由于在診斷或治療時醫療器械所引起的壓力性損傷，其外觀表現與醫療器械的樣式或形狀相符合[1-2]。BLACK等[3]的一項研究結果表明，住院患者中近1/3（29%）的壓力性損傷是由于醫療器械造成的。APOLD等[4]的研究發現，MDRPI多發生在頭部、面部和頸部，其它較常見的部位是踝部、足跟部、腹部、會陰部和四肢等。由于頭面部MDRPI的發生率較高，逐漸成為一個重要的臨床問題，因而受到國內外學者的關注和研究。本文對頭面部MDRPI的發生特點、影響因素、評估工具及護理干預等進行綜述，以期為臨床醫護人員提供參考。

1 頭面部MDRPI的發生特點

1.1 頭面部MDRPI的發生率 有研究發現，頭面部MDRPI的發生率高于其它部位MDRPI的發生率。APOLD等[4]的研究中，發生在頭面頸部的MDRPI占總體MDRPI的57.7%。VANGILDER等[5]進行的一項觀察性橫斷面隊列研究發現，醫療器械引起的壓力性損傷中，最常見的解剖位置是耳朵（20%），其次是骶尾骨區域（17%）、足跟（12%）和臀部（10%）。國內一項對PICU患兒的研究顯示[6]，40.82%的壓力性損傷與醫療設備相關，且患兒MDRPI多集中在頭面部區域，占總體壓力性損傷的32.2%，頭面部不同部位MDRPI的發生率依次為耳部10.17%、面頰8.47%、口鼻部8.47%、前額3.39%。

1.2 引起頭面部MDRPI的醫療器械 KAYSER等[7]進行的一項回顧性調查顯示，最常引起MDRPI的裝置是鼻氧管，發生部位是鼻部和耳部。一項前瞻性研究報告[8]，通過對土耳其6家醫院的護士進行問卷調查，確定了18種造成MDRPI的醫療器械，其中有6種器械連接在病人的頭面頸部，包括氣管插管、氣管造口、鼻插管、持續氣道正壓通氣面罩、鼻胃管、氧氣面罩，上述器械引起的壓力性損傷的發生率高于其它器械。無創通氣作為呼吸系統疾病輔助治療的新療法，因能降低插管率及機械通氣造成的肺損傷，在臨床上得到了大范圍的推廣。但無創通氣在臨床應用時存在潛在的并發癥，即持續使用通氣面罩可引起頭面部的壓力性損傷，最常見部位是鼻梁、面罩周圍（臉頰、下巴）[9]。

2 發生頭面部MDRPI的影響因素

2.1 力學因素 MDRPI是由醫療設備長時間未緩解的壓力或其固定方式引起的。固定于患者頭面部的醫療器械，如通氣面罩、鼻插管、鼻胃管、氣管插管等，多由塑料、橡膠或硅膠等材料制成，可能會導致摩擦或對軟組織造成壓力[10]。醫療器械使用不當，如氧氣面罩大小不合適、材質不佳、固定過緊等，容易壓迫面部及耳廓部位的皮膚，造成皮膚損傷[11]。因此，在患者使用醫療器械時，選擇合適的型號、材質及舒適的固定方式等非常必要，以降低頭面部MDRPI的發生風險。

2.2 時間因素 國內外研究表明，醫療器械使用的時間越長，發生MDRPI的風險越高。杜愛平等[12]的一項回顧性研究顯示，ICU使用無創正壓通氣的患者，累計帶機時間越長，發生頭面部MDRPI的風險越大。住院時間的長短在一定程度上可以反映醫療器械使用時間的長短，尤其是危重癥患者。LUPE等[13]報道，發生MDRPI的患者中，83%的患者住院時間大于5天。

2.3 患者因素 MDRPI與骨隆突處的壓力性損傷存在共同的患者因素。李進等[14]對無創正壓通氣患者鼻面部壓力性損傷的危險因素進行綜述，提示引起頭面部MDRPI的患者因素包括全身性因素（年齡、意識狀態、營養、缺氧狀況）、局部因素（局部皮膚狀況、皮膚的潮濕程度、溫度）及其它因素（藥物作用及相關并發癥）。APOLD等[4]指出，當患者存在感知損害（如神經病變）或表達能力受損（如口腔插管、語言障礙、無意識）時，MDRPI發生的風險更高。

2.4 護理因素 護士對醫療器械所引起的壓力性損傷的認識及關注度不夠，是造成MDRPI高發的原因之一。當為頭面部帶有醫療器械的患者進行常規護理時，護理人員常常關注的是醫療器械改善病人相關狀況的各項指標，而忽略了對MDRPI的預防[14]。目前，尚沒有系統的關于預防MDRPI的管理辦法，導致臨床護理人員對于高風險的患者不能及時采取有效的預防措施[15]。

3 頭面部MDRPI的評估工具

目前臨床上應用的壓力性損傷危險評估量表較多，如Norton量表、Gosnell量表、Waterlow量表、Braden量表等，其中Braden量表是全球公認的、應用最廣泛的壓力性損傷風險評估量表。曾奕華等[16]的一項前瞻性研究顯示，應用Braden量表可提高護理人員對于頭面部MDRPI的預見性，根據評估結果可采取積極的護理措施，避免不良事件的發生。但也有研究指出，Braden量表并不包括對器械的直接評估，其敏感度和特異性需要更深入的研究；同時建議，未來應開發用于評估MDRPI發生風險的工具，評估內容應包括對醫療器械的評估，如器械的類型、使用數量和時間等[17]。黃慶萍等[18]構建了ICU的MDRPI風險評估量表，并應用于危重患者，運用ROC曲線評價該量表對危重患者MDRPI的預測能力，結果顯示，ICU的MDRPI風險評估量表可對危重患者發生MDRPI進行早期預警，為危重患者使用醫療器械的皮膚保護提供依據。

4 頭面部MDRPI的護理干預

4.1 皮膚的評估 2014年第2版《國際性壓瘡防治指南》建議[19]，檢查醫療器械下面和周圍的皮膚至少每天兩次，查看周圍組織有無壓力相關損傷的跡象，對于易患局部或全身水腫的患者，評估皮膚的頻率應增加。OTERO等[20]在ICU進行的隨機對照試驗中，對無創正壓通氣患者面罩下的皮膚進行評估的時間為每6小時1次；同時也指出，在常規的預防壓力性損傷的臨床護理中，皮膚評估與給病人翻身的時間表應一致，為每4小時1次。實際上，在檢查皮膚情況的過程中，醫療器械被重新放置，這樣可以使醫療器械給皮膚造成的壓力進行再分布，減緩組織受損。

4.2 正確選擇、使用和放置醫療器械 2014年第2版《國際性壓瘡防治指南》對選擇、使用和放置醫療器械建議如下[19]：根據器械功能，對機構現有的醫療器械進行審查并加以選擇，以盡可能避免壓力、剪切力所導致的損傷；確保醫療器械型號正確，且佩戴合適，以避免過度受壓；為患者調整體位，或重新放置醫療器械，使壓力再分布，并減小剪切力。NEWNAM等[21]在新生兒患者中進行的一項隨機對照試驗，用鼻導管和氧氣面罩交替進行氧療，結果顯示，1期MDRPI的發生率比連續使用鼻導管或氧氣面罩更低。

4.3 預防性使用敷料 國內外多項研究發現，預防性使用敷料可預防頭面部MDRPI。一些研究支持在鼻插管周圍[22-24]、氧氣面罩下方[25-27]、氣管切開造口周圍[28]使用敷料，可以降低頭面部MDRPI的發生率。在對使用無創正壓通氣面罩引起面部MDRPI的研究中，ACORDA[27]的報告稱，在患者的皮膚和面罩之間放置泡沫敷料，可將MDRPI的發生率逐漸降低至零。WENG[26]對使用無創正壓通氣面罩患者進行的實驗研究中，對照組不使用敷料，兩個實驗組在面罩與皮膚交界處分別使用薄膜敷料與水膠體敷料，結果顯示，對照組面部MDRPI發生率為96.7%，薄膜敷料組為53.3%，水膠體敷料組為40%，三組MDRPI出現的時間也有差異，對照組時間最短，水膠體敷料組最長。

但也有學者不支持上述研究結果。OTERO等[20]在ICU進行的隨機對照試驗中，將接受無創正壓通氣的患者隨機分為四組：無干預組、薄膜敷料組、泡沫敷料組和高氧化脂肪酸溶液干預組，3個干預組在面罩與病人皮膚接觸的地方分別使用薄膜敷料貼、泡沫敷料貼、高氧化脂肪酸溶液涂抹。結果顯示，無干預組面部MDRPI發生率為44%，薄膜敷料組為57%、泡沫敷料組72%、高氧化脂肪酸溶液干預組為23%，提示在氧氣面罩下使用薄膜敷料或泡沫敷料，并不能降低面部的壓力性損傷，反而會增加發生壓力性損傷的風險。HUGO等[29]在全面罩無創通氣的模擬模型中，使用壓力傳感器分別測量使用了3種不同的敷料和不使用敷料的模型上鼻梁前部、下巴、臉頰的壓力；結果表明面部保護性敷料無法降低面部壓力，甚至還會增加壓力。

因此，對于使用敷料這一措施降低頭面部MDRPI的風險，目前尚存在爭議，還有待進行高質量大樣本的隨機對照研究來證實預防效果。

5 小結

隨著頭面部MDRPI發生率的增高，臨床相關護理人員要加強對頭面部MDRPI的認識，并采取積極的措施預防和應對頭面部MDRPI。目前，國內尚無針對頭面部MDRPI的風險評估工具，醫院相關高發科室也缺乏系統的管理辦法，未來應開發用于評估MDRPI發生風險的工具；同時，護理管理人員也要重視頭面部MDRPI的預防，開發配套的管理方案。另外，對于頭面部MDRPI預防與護理方面的研究也較為缺乏，如不同人群、不同器械的更換或重置頻率、皮膚評估的時間間隔，不同敷料的預防效果等問題還有待未來進行更為深入全面的研究。