兒童弓形蟲病3例臨床分析

李 莉，鄭躍杰，李 晶，王文建

（深圳市兒童醫(yī)院，廣東深圳 518035）

弓形蟲病又稱弓形體病，是由剛地弓形蟲引起的一種常見的人畜共患病。剛地弓形蟲廣泛寄生在人和動(dòng)物的有核細(xì)胞內(nèi)，在人體多為隱性感染，發(fā)病者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀和體征缺乏特異性，易造成誤診[1]。近年來因抗生素的使用及衛(wèi)生條件的改善，人類感染弓形蟲病的報(bào)道較少，兒童感染的文獻(xiàn)報(bào)道更為少見。本文對(duì)我院2014年5月至2018年3月3例弓形蟲病患兒的臨床資料進(jìn)行了分析，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)兒童弓形蟲病的認(rèn)識(shí)，以避免漏診和誤診。

1 臨床資料

【例1】 患兒，女，1歲3個(gè)月，因發(fā)熱10天、咳嗽3天入院。10天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰最高達(dá)39.5℃，夜間發(fā)熱為重，高熱時(shí)伴有畏寒、寒戰(zhàn)，無頭痛、抽搐，3天前出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性單聲咳嗽，干咳為主，無喘息及呼吸困難，在外院先后給予“奧司他韋、頭孢克肟”治療，未緩解。患兒家中有養(yǎng)貓，且飲用水為露天井水。查體：體溫39.2℃，呼吸30次/min，脈搏135次/min，體重8.8kg；營養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，頸部及腹股溝淋巴結(jié)腫大，直徑0.5cm～1.0cm，質(zhì)稍韌、光滑、活動(dòng)、無粘連及觸痛；咽部充血，扁桃體1°腫大，頸軟，心肺無異常，腹軟，肝脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 24.17×109/L，EOS 6.4×109/L，RBC 3.25×1012/L，Hb 115g/L，PLT 265×109/L，N 37.2%，L 35%，血涂片中嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯增高；EB病毒抗體陰性；結(jié)核免疫分析陰性；肥達(dá)氏反應(yīng)H、O、A、B均＜1：20；肝、腎功能及心肌酶譜基本正常；過敏原陰性，IgE 17.16IU/ML；自抗11項(xiàng)陰性；血培養(yǎng)陰性；腹部B超：肝門淋巴結(jié)腫大；骨髓檢查：嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯增高，余未見異常；肝腦肺寄生蟲全套：弓形體IgM陽性，余陰性；頭顱CT及眼底檢查無異常。診斷“弓形蟲病”，給予復(fù)方磺胺甲基異惡唑治療，24h內(nèi)體溫降至正常，帶藥出院。隨防觀察4周，患兒病情無反復(fù)。

【例2】 患兒，女，11月，因發(fā)熱1月入院。1月前患兒接種乙腦疫苗后出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰最高達(dá)39.3℃，夜間發(fā)熱為重，高熱時(shí)無畏寒、寒戰(zhàn)，無頭痛、抽搐、咳嗽等，在外院先后給予“小兒氨酚黃那敏、頭孢他定”等治療，未緩解。患兒有貓狗寵物接觸史。查體：體溫38℃，呼吸28次/min，脈搏130次/min，體重6.4kg；營養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，頸部淋巴結(jié)腫大，直徑0.5cm～1.0cm，質(zhì)稍韌、光滑、活動(dòng)、無粘連及觸痛；咽部充血，扁桃體1°腫大，頸軟，心肺無異常，腹軟，肝腹軟，肝臟劍突下3cm，右肋緣下2.5cm，質(zhì)稍韌、邊緣鈍、表面光滑、無觸痛，脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 12.04×109/L，EOS 0.26×109/L，RBC 3.69×1012/L，Hb 96g/L，PLT 322×109/L，N 19.3%，L 71.1%；EB病毒抗體陰性；結(jié)核免疫分析陰性；肥達(dá)氏反應(yīng)H、O、A、B均＜1：20；肝、腎功能及心肌酶譜基本正常；自抗11項(xiàng)陰性；血培養(yǎng)陰性；鐵蛋白正常；ESR 30mm/h；弓形體IgM陽性；頭顱CT及眼底檢查無異常。診斷“弓形蟲病”，給予阿奇霉素口服治療后體溫恢復(fù)正常，隨防觀察4周，患兒病情無反復(fù)。

【例3】 患兒，男，7歲2個(gè)月，因發(fā)現(xiàn)頸部包塊1月余入院。1月前患兒家長發(fā)現(xiàn)患兒左側(cè)頸部有一包塊，無觸痛，可推動(dòng)，無壓痛，觸之無波動(dòng)感，局部皮溫不高，無紅腫，無滲液等不適，未經(jīng)任何診治，近來較前逐漸增大，遂就診，無發(fā)熱、咳嗽等。患兒無明確貓狗寵物接觸史。查體：體溫36.3℃，呼吸21次/min，脈搏102次/min，體重21kg；營養(yǎng)中等，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，淋巴結(jié)未觸及腫大；左頸部可捫及一包塊，大小約3.5cm×3cm×2cm，局部皮溫正常，無紅腫，無滲液，邊界清晰，質(zhì)地較軟，可推動(dòng)，壓痛，觸之無波動(dòng)感；心肺無異常；腹軟，肝臟劍突下3.5cm、右肋緣下2.5cm，質(zhì)稍韌、邊緣鈍、表面光滑、無觸痛，脾肋下未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 8.27×109/L，EOS 0.25×109/L，N 47.7%，L 43.4%，RBC 4.59×1012/L，Hb 132g/L，PLT 361×109/L；肝、腎功能及心肌酶譜基本正常；EB病毒抗體及血EBDNA陰性；腫瘤標(biāo)志物陰性；頭顱MRI：右側(cè)顳葉深部異常信號(hào)，考慮脈絡(luò)膜裂囊腫可能；眼底檢查無異常；弓形體IgM陽性；淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果：光鏡所見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)尚存，淋巴濾泡旺熾性增生，濾泡生發(fā)中心擴(kuò)大，邊緣帶、淋巴竇內(nèi)單核樣淋巴細(xì)胞增生明顯，濾泡周圍及濾泡見上皮樣組織細(xì)胞巢成團(tuán)散在。全自動(dòng)免疫組化結(jié)果(A2)：ALK（-），Bc1-2(大細(xì)胞-)，CD10(大細(xì)胞-/+)，CD15(個(gè)別大細(xì)胞+/-)，CD1a（-)，CD20(個(gè)別大細(xì)胞+)，CD21(濾泡樹突網(wǎng)擴(kuò)大)，CD23(濾泡樹突網(wǎng)擴(kuò)大)，CD3(T細(xì)胞+)，CD30(大細(xì)胞見+，強(qiáng)弱不等)，CD34(-)，CD68(組織細(xì)胞+)，CyclinD1(散在個(gè)別細(xì)胞+)，Ki-67(大細(xì)胞見+)，Langerin(-)，Pax-5(大細(xì)胞見+)，S-100(散在個(gè)別細(xì)胞+)，Bc1-6(個(gè)別大細(xì)胞+)，CD57(未見圍繞大細(xì)胞的花環(huán)狀結(jié)構(gòu))，CD79a(個(gè)別大細(xì)胞+)，EMA(-)，MUMI(個(gè)別大細(xì)胞+)，PD-1(未見圍繞大細(xì)胞的花環(huán)狀結(jié)構(gòu))。特殊染色結(jié)果(A2)：PAS(-)；分子病理結(jié)果(A2)：BB病毒原位雜交，見個(gè)別較大細(xì)胞+。診斷“弓形蟲淋巴結(jié)炎”。給予阿奇霉素口服治療，隨診患兒情況良好。

2 討論

弓形蟲屬頂復(fù)門，是專性細(xì)胞內(nèi)寄生蟲，有三種具感染性的階段：子孢子（卵囊內(nèi)）、速殖子（假包囊內(nèi)）和緩殖子（中間宿主的包囊內(nèi)），幾乎可以感染所有溫血?jiǎng)游颷2]。弓形蟲的傳播途徑有先天性傳播和獲得性傳播，先天性傳播是指母體懷孕期感染弓形蟲，胎兒在母體內(nèi)經(jīng)胎盤感染，獲得性傳播主要經(jīng)口感染。人獲得性感染弓形蟲的途徑有食用或飲用被帶有卵囊的貓糞污染的食物或者水，食用了帶有弓形蟲包囊的生肉或者未煮熟的肉；另外，貓科動(dòng)物是弓形蟲的終宿主兼中間宿主，與貓狗等寵物密切接觸可通過黏膜或被舔舐傷口而感染[3]。本文3例患兒中2例有貓狗接觸史。

由于弓形蟲能寄生于人體任何有核細(xì)胞內(nèi)，可累及全身各個(gè)器官或系統(tǒng)，因此，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，急性期可有發(fā)熱、肝脾腫大、腎炎、心肌炎、淋巴結(jié)炎、黃疸、貧血、腦膜炎、腦水腫等表現(xiàn)[4]，容易被誤診。李桂萍等[5]報(bào)道了被誤診為細(xì)菌性肝膿腫、原發(fā)性肝癌、傷寒、淋巴瘤等11例弓形蟲病病例，診斷過程也頗費(fèi)周折。本文中2例以發(fā)熱為主訴的患兒，均按照發(fā)熱查因完善一系列相關(guān)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，臨床一般抗感染治療無效，再詳細(xì)追問病史有貓狗等寵物接觸史，考慮是否有人畜共患病可能，最后行弓形蟲抗體檢查確定弓形蟲病，針對(duì)弓形蟲治療癥狀得到迅速緩解。淋巴結(jié)腫大也是弓形蟲病的主要臨床表現(xiàn)[6]，多見于頜下和頸后淋巴結(jié)，由于淋巴結(jié)腫大的原因很多，臨床上易誤診為結(jié)核、傳染性單核細(xì)胞增多癥、何杰金氏病等，臨床醫(yī)生必需詳細(xì)詢問接觸史，以免誤診。本文中第3例患兒沒有明確的貓狗等寵物接觸史，最后經(jīng)血清學(xué)及病理學(xué)診斷為弓形蟲淋巴結(jié)炎，因患兒為學(xué)齡期兒童，有在衛(wèi)生條件較差餐館就餐史，故考慮可能是通過食用了帶有弓形蟲包囊的未煮熟的肉而導(dǎo)致感染，因此，臨床上對(duì)不明原因的淋巴結(jié)腫大病人應(yīng)高度警惕弓形蟲病的可能。弓形蟲病一般實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，但本組第1例患兒血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞比例明顯增高，骨髓檢查也顯示嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，查過敏原及寄生蟲全套僅顯示弓形蟲感染，后經(jīng)阿奇霉素治療臨床癥狀得到迅速改善。李桂萍等[5]的報(bào)道中，11例后天獲得性弓形蟲病患者中有3例存在嗜酸性粒細(xì)胞性肝膿腫，因此提示，當(dāng)患者有不明發(fā)熱合并嗜酸性細(xì)胞增多時(shí)應(yīng)注意排除弓形蟲感染。

弓形蟲病的病原學(xué)檢查具有確診意義，但陽性率不高，血清學(xué)檢測(cè)已成為當(dāng)今廣泛應(yīng)用的診斷弓形蟲病的主要手段。弓形蟲IgM抗體在感染后1周左右出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不等，陽性者提示弓形蟲急性感染或隱性感染活動(dòng)化；感染后弓形蟲IgG抗體在2個(gè)月～4個(gè)月達(dá)高峰，若初次檢查IgG抗體陽性，并且在2周～3周內(nèi)抗體滴度增長4倍以上，對(duì)近期感染有診斷意義[7]。本組3例患兒血清學(xué)檢測(cè)弓形蟲IgM均為陽性。RAHIMI-ESBOEI等[8]回顧了117例確診為眼弓形蟲病患者的臨床資料，其中有85例患者弓形蟲IgM和IgG至少有1項(xiàng)為陽性，提示臨床應(yīng)注重血清學(xué)檢測(cè)的重要性。

弓形蟲病可選用乙胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲基異惡唑和阿奇霉素等進(jìn)行治療[9]。本文中1例患兒給予復(fù)方磺胺甲基異惡唑治療，另2例給予阿奇霉素治療，療效很好，均治愈。弓形蟲疫苗是預(yù)防弓形蟲病的重要手段，主要包括全蟲疫苗、基因缺失疫苗、基因工程亞單位疫苗和核酸疫苗，但目前的疫苗主要針對(duì)綿羊和山羊，針對(duì)人類的弓形蟲疫苗依然很缺乏，研制出安全、有效的弓形蟲病疫苗將從根本上切斷蟲體侵入人體細(xì)胞的途徑，從源頭上阻斷弓形蟲的感染與傳播[10]。

總之，弓形蟲病累及的組織器官廣泛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易引起誤診，當(dāng)臨床上遇到不明原因發(fā)熱或不明原因淋巴結(jié)腫大的患兒應(yīng)注意追問貓狗接觸史，對(duì)可疑患兒應(yīng)盡早行免疫學(xué)檢測(cè)，以免誤診和漏診。