便攜式超聲在創傷急救中的應用

肖李鋒,謝 揚

便攜式超聲是臨床醫師在患者床旁實施的,可幫助快速診斷評估及引導操作，目前臨床上的急診超聲、重癥超聲均屬于便攜式超聲的范疇。大量臨床研究表明便攜式超聲可保障醫療安全、改善患者預后。隨著便攜式超聲的出現，床旁快速評估院前急救及急危重癥成為可能。20世紀70年代，一線醫生特別是外科和急診醫生開始使用超聲評估創傷患者，20世紀90年代提出了創傷重點超聲評估(focused assessment sonography for trauma，FAST)[1]檢查，隨后FAST檢查被納入ATLS指南。可以說FAST檢查是便攜式超聲先驅，推動了便攜式超聲在臨床的常規應用。便攜式超聲和常規超聲檢查有本質區別，其通過有重點、目標導向性的快速篩查回答特定問題，可以用于全身大部分系統，可以引導床旁操作、協助診斷評估、危重癥監測等。隨著便攜式超聲逐漸小型化及可移動化，甚至允許無線連接，使得其非常適合在創傷救治[2]及大規模傷亡事故或災難分類等苛刻情況下使用[3-4]，而且隨著超聲圖像更加清晰準確，功能漸趨多樣化，便攜式超聲在各臟器的創傷檢查評估及創傷后監護等方面的應用也將越來越廣泛。本文介紹了目前便攜式超聲在創傷領域的應用現狀及其前景。

1 便攜式超聲在院前急救中的應用

目前可用的便攜式超聲設備便捷、無創、無輻射，在院前急救的應用在歐美國家已經得到實現[5-6]。近期有一項前瞻性研究表明對各種危重患者行院前超聲檢查，其結果與院內診斷結果有較好的相關性[7]。隨著便攜式超聲機的出現，便攜式超聲的應用范圍得以延伸至院前，主要體現在兩個方面：(1)預檢分診：在群體創傷事件，由第一個到達現場的醫師利用便攜式超聲機劍突下視窗能更快速準確的判斷心肌是否活動，雖然目前國際上對超聲下心肌運動停止的定義尚未統一，對判斷的準確性有一定影響[8]，但該方法相比于傳統的觸摸頸動脈更直觀準確。心肌活動完全停止者的心肺復蘇術后自主呼吸循環恢復率極低[9]，如何應用超聲幫助醫師利用有限的資源救治高危患者的同時避免對預檢分診時已心跳停止的患者進行低效搶救，為醫師對院前群體創傷事件的預檢分診提供新思路。(2)院前轉運：便攜式超聲不僅縮短院前救治及轉運時間，而且可以幫助院前醫師更早更準確的評估傷情，使用的超聲方案包括有針對創傷的FAST/EFAST方案、針對肺部的BLUE方案以及心肺復蘇FEEL流程等，能及時發現如張力性氣胸、心包填塞、嚴重低容量性休克等心跳驟停的可逆性因素，從而進行針對性的處理，大大提高創傷救治成功率。

2 便攜式超聲動態評估創傷救治效果和病情變化

2.1便攜式超聲在心肺復蘇中的應用 嚴重的創傷患者經常在院前或院內發生呼吸心跳停止，需要心肺復蘇。2007年 Breitkreutz 等[10]最早提出心肺復蘇中重點超聲評估(focus echocardiographic evaluation in resuscitation，FEER)概念，利用復蘇過程每按壓 2min暫停10s的間隙在劍突下進行便攜式超聲檢查。這一過程先錄像后回放，由決策者根據超聲圖像判斷是否需要進行相應的處理，強調不影響心肺復蘇的進程。便攜式超聲在創傷患者心肺復蘇中的作用包括4方面：(1)快速識別可逆性因素：如失血性休克、張力性氣胸、心包填塞等，這一操作體現在對創傷患者的FAST或EFAST流程中，通過便攜式超聲快速評估的主要內容包括雙肺、心臟及下腔靜脈；(2)辨別心臟的機械活動和判斷預后，鑒別假性和真性無脈性電活動，準確識別室顫及確認心肌運動完全停止；(3)協助復蘇過程中的各種操作，如協助氣管插管的定位及血管通路的建立等；(4)復蘇后臟器功能的監測。

2.2便攜式超聲間接監測顱內壓 顱腦創傷占全身創傷發生率第2位，但其致死率和致殘率卻位居第1。目前對顱腦創傷仍然只能依靠CT等影像學檢查，而便攜式超聲測量視神經鞘直徑(ONSD)是評估和預測顱內壓(ICP)增高的一種無創的新技術。相關研究已經證明ONSD值與增高的ICP有很好的相關性。當懷疑或已知顱內壓升高時，視神經鞘直徑的測量可以作為獨立進行的超聲檢查[11]，尤其對于快速上升的顱內壓等急性病程可以進行快速的床旁評估，這一點尤其適合極重度或生命體征不穩定、不能第一時間進行CT檢查的顱腦創傷患者。視神經鞘直徑>5mm，提示顱內壓增高，以此作為診斷ICP增高的臨界值有較高的敏感度和特異度[12]。目前在綜合重癥監護病房或神經科監護室，對顱腦創傷患者更趨向于包括有創ICP、便攜式超聲經顱多普勒(TCD)[13]及腦電圖等在內的多模態的監測[14]，但是ONSD更適合院前或急診室，采用這一方法簡單快速，有可重復性好、無創、便捷等優勢，超聲對視神經鞘直徑監測間接反映顱內壓，為醫師提供了ICP監測的新視角。

3 便攜式超聲指導流程操作

嚴重創傷患者需要氣道管理，但相當一部分創傷患者由于口腔頜面部創傷，或其他因素不能經口氣管插管，需要緊急開放頸前氣道[15]。環甲膜穿刺術是緊急情況下開放氣道的常用手段，但是該技術在院前條件下對操作者具有相當高的難度及風險，便攜式超聲引導下的環甲膜穿刺術能夠幫助醫生明確血管、甲狀腺和氣道位置，評估頸部皮膚厚度，觀察穿刺針頭及導絲的走行[16]。使氣胸、縱隔氣腫、損傷氣管后壁、氣管食管瘺等并發癥明顯減少，而且有報道其平均耗時僅為3.6min[17]。更有回顧性研究對比超聲引導與纖支鏡引導下的經皮氣管切開，兩者在安全性、有效性及并發癥發生率均十分接近[18]。目前越來越多的證據表明便攜式超聲在氣道管理中的作用越來越大，已成為緊急氣道管理的一線非侵入性輔助評估工具[19]。

便攜式超聲在創傷患者中后期降低并發癥和改善預后等方面同樣發揮著舉足輕重的作用[20]。超聲還可評估胃腸功能，指導腸內營養[21-22]。便攜式超聲技術在急診科及重癥監護病房中的應用不斷擴展，尤其是2018年最新的膿毒血癥指南[23]要求，便攜式超聲可以高效的幫助醫師在1h內進行有效搶救，包括利用便攜式超聲篩查病灶[24]、超聲引導下快速建立靜脈通道、指導液體復蘇等。另外，利用便攜式超聲對心肺功能及胃腸功能的整體評估及血流動力學的動態監測[25-26]，使得便攜式超聲對胸腹部創傷患者的作用是全方位的，并隨著技術的進步不斷發展。

4 便攜式超聲評估創傷

無論是院前還是在急診科，均需要運用便攜式超聲的FAST或EFAST[27]評估軀干創傷，甚至可專門針對腹膜后檢查的r-EFAST[28]，可明確有無血氣胸、心臟壓塞、腹腔內臟出血等危急情況。最新的研究表明在胸部的檢查中，便攜式超聲已經優于胸部X線片檢查[29]，而與CT相當。長骨骨折及外周組織損傷是創傷的常見癥狀，有研究顯示與X線片比較，超聲在上下肢長骨骨折診斷中有很高的準確性，其中超聲檢查左臂骨折的準確性高達100%，在院前條件下或一些極端條件下，超聲檢查也能幫助醫師更早的發現骨折，及早處理并減少二次傷害[30-31]。便攜式超聲在外周血管[32]及軟組織[33]中的評估也非常重要，可早期識別軟組織感染、關節積液、異物入體、肌肉和肌腱損傷及血栓性疾病，實現皮膚下的結構可視化，尤其是在常規X線或CT檢查時不能顯示的物體，超聲具有不可替代的優勢。另外隨著運動醫學中診斷和介入超聲的使用不斷發展[34]，肌肉骨骼超聲與神經阻滯劑、疼痛治療[35]也越來越得到重視，并成為新的熱點。

便攜式超聲在創傷救治中應用進展隨著超聲技術的進步，床旁在創傷中應用已不再是便攜式超聲技術的主要應用領域，2004年之后有關便攜式超聲的文獻發表數量明顯升高，越來越多的論文主要發表在重癥醫學和急診醫學相關雜志[36]。針對創傷患者救治，超聲應該是輔助診斷或引導有創操作的首選并且唯一的必要工具。鑒于便攜式超聲的重要性，美國畢業后醫學教育鑒定委員會(ACGME)開始針對住院醫師、低年資醫師制定超聲教程。有專家預言未來二十年，所有的臨床醫務人員(醫師、護士、醫學生等)將把便攜式超聲技術作為一個有力工具用于臨床實踐。2018年國際知名雜志JAMA及其子刊也發文[37-38]，建議超聲作為視觸叩聽之外的臨床第五大技能，并呼吁外科醫師學習便攜式超聲。

盡管便攜式超聲已經得到廣泛的認可，但是便攜式超聲設備相對昂貴，限制了其在我國的推廣。2018年一份共有422名醫生(80.4%是急診科醫生)參加的調查[39]顯示，雖然98%的受訪者認可便攜式超聲的臨床重要性和價值，但是只有不到一半的參與者所在急診科有超聲設備，不到一半的受訪者表示他們知道如何進行床邊超聲檢查。不到20%的受訪者表示曾接受過床邊超聲的正規培訓。隨著2018年6月25日國家衛計委關于進一步提升創傷救治能力的通知的發出，創傷中心的建設及創傷救治越來越得到重視，便攜式超聲在創傷中的應用價值將進一步的被體現及挖掘。