PD-1/PD-L1抑制劑聯合EGFR-TKIs對非小細胞肺癌治療的研究進展*

張 佳 綜述，安昌善 審校

(延邊大學附屬醫院呼吸內科，吉林延吉 133000)

肺癌是全世界范圍內癌癥死亡的主要原因之一，非小細胞肺癌(NSCLC)約占肺癌總數的85%，大部分患者發現時已是晚期，預后較差[1]。表皮生長因子受體(EGFR)與其配體結合后磷酸化形成二聚體，激活下游信號并通過Ras/Raf/MEK和磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(P13K/Akt)通路將信號傳遞至細胞核，控制細胞增殖、分化、凋亡、侵襲和血管生成[2-3]。EGFR在許多腫瘤中過表達，如肺癌、結腸癌、胃癌、胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌、卵巢癌、頭頸部癌等[2-5]。在EGFR突變的NSCLC患者中，第1、2代EGFR-酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)相較于以鉑類為基礎的化學治療顯示出較高的應答率(response rates，RR)和較長的無進展生存期(progression free survival，PFS)[6]。大多數接受EGFR-TKIs治療的患者最終不可避免地會產生獲得性耐藥，療效受到限制，因此迫切需要采取新的治療策略。

目前研究和應用最廣泛的免疫檢查點抑制劑，包括抗程序性死亡受體1/程序性死亡配體1(PD-1/PD-L1)抑制劑、細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4(CTLA-4)，通過抑制免疫檢查點來重新激活T淋巴細胞介導的對腫瘤細胞的免疫應答，從而產生抗腫瘤作用，重新定義了晚期NSCLC的治療方法。利用PD-1/PD-L1抑制劑阻斷PD-1/PD-L1信號通路，在多種實體腫瘤中均顯示出良好的效果。目前，美國食品與藥品管理局(FDA)已批準多種PD-1/PD-L1抑制劑用于晚期NSCLC患者的一線和二線治療，可顯著改善臨床預后[7-11]。然而,免疫治療只對少數患者有效,一些最初有效的患者隨后表現出疾病的快速進展。

NSCLC突變負荷可影響腫瘤的免疫原性。靶向治療可以通過釋放新的抗原來增強抗腫瘤的免疫應答[12]，這為免疫治療與靶向治療相結合提供了理論依據。目前，NSCLC患者的免疫治療聯合靶向治療仍處于不成熟階段，其有效性和安全性主要通過臨床前研究和早期臨床試驗進行評估。本文總結了關于PD-1/PD-L1抑制劑和EGFR-TKIs治療晚期NSCLC的初期發現，概述了迄今為止在這一領域所取得的進展和尚存的挑戰。

1 PD-1/PD-L1抑制劑聯合EGFR-TKIs在NSCLC中的臨床前研究

臨床前研究表明，激活的EGFR通路可通過磷酸化細胞外信號調節蛋白激酶1/2(p-ERK1/2)及磷酸化c-Jun(p-c-Jun)上調PD-1、PD-L1的表達，導致腫瘤微環境中T淋巴細胞凋亡，介導腫瘤細胞從宿主免疫應答中逃逸。AKBAY等[13]研究表明，激活的EGFR通路上調PD-L1表達及其他免疫抑制因子，提示免疫微環境重構，而EGFR抑制劑在EGFR突變的NSCLC細胞系中下調PD-L1表達。AZUMA等[14]用免疫組織化學的方法分析了164例患者手術切除的NSCLC標本中PD-L1的表達，多因素分析表明，EGFR突變和腺癌是導致PD-L1表達增加的獨立因素。

EGFR-TKIs既能直接靶向殺滅腫瘤，又能增強免疫系統的反應能力。在EGFR突變的NSCLC中，EGFR-TKIs通過抑制核因子-κB(NF-κB)信號傳導降低PD-1和PD-L1的表達[13-15]。EGFR-TKIs和PD-1抗體聯合治療未觀察到協同殺傷腫瘤細胞的作用[16]。回顧性分析表明，EGFR突變患者在EGFR-TKI使用前和獲得性耐藥時PD-L1表達相對較低[17]。此外，EGFR突變患者對PD-1/PD-L1抑制劑的RR相對較低。為了闡明這些與臨床前研究中的不一致，需要進一步探索EGFR-TKIs聯合PD-1/PD-L1抑制劑的臨床研究。

2 PD-1/PD-L1抑制劑聯合EGFR-TKIs在NSCLC中的臨床研究

盡管EGFR-TKIs和免疫治療在體外或動物模型中具有抑制腫瘤生長和提高存活率的潛力，但在EGFR突變的患者中，PD-1/PD-LI抑制劑聯合EGFR-TKIs的研究非常少。對3項臨床試驗(CheckMate 057、KEYNOTE-010和POPLAR研究)進行薈萃分析，結果提示EGFR突變患者與多西他賽治療組相比沒有從PD-1/PD-L1抑制劑治療中獲益[18]。 NCT02013219報道了厄洛替尼聯合阿特朱單抗治療NSCLC患者在臨床療效方面客觀緩解率(ORR)達到75%，中位生存期為9.7個月； NCT02088112評估了吉非替尼聯合德瓦魯單抗對 NSCLC患者的療效，第1組為德瓦魯單抗(10 mg/kg，每2周1次)聯合吉非替尼(250 mg/d)，第2組為先接受吉非替尼單藥治療28 d，隨后吉非替尼和德瓦魯單抗聯合治療，兩組患者的ORR分別為77.8%和80.0%[19]，對參與此試驗患者的腫瘤活檢標本進行磷酸化EGFR(pEGFR)抑制分析，在治療開始后10 d，第1組和第2組的大多數活檢標本顯示pEGFR抑制[20]。這表明在吉非替尼中加入德瓦魯單抗并不能消除吉非替尼對pEGFR的抑制作用[21]。CheckMate 012評估了厄洛替尼聯合納武單抗對21例EGFR突變NSCLC患者的療效，方案為納武單抗(3 mg/kg，每2周1次)+厄洛替尼(150 mg,每天1次)，直至疾病進展或出現無法耐受的毒性[21]，24周時ORR為19%，PFS為51%，18個月時生存期(OS)為64%。Ⅰb期TATTON研究評估了奧希替尼聯合德魯瓦單抗治療EGFR突變NSCLC的療效，患者分為EGFR-TKIs耐藥組(A組)和EGFR-TKIs初始治療組(B組)，治療方案為奧希替尼(80 mg/d)+ 德瓦魯單抗(3 mg/kg或10 mg/kg，每2周1次)，使用EGFR-TKIs治療的T790M陽性和T790M陰性患者的ORR分別為67%和21%，而EGFR-TKIs初始治療組患者的ORR為70%[22]。HARATAN等[23]報道了一項對25例EGFR突變型NSCLC患者的研究結果，提示在EGFR-TKIs治療進展后接受納武單抗治療，T790M陰性患者的PFS(2.1個月)比T790M陽性患者(1.3個月)長。盡管這些數據比較令人滿意，但考慮到隨訪周期短，樣本量小，需進一步探索PD-1/PD-L1抑制劑聯合EGFR-TKIs的真實效應。

此外，PD-1/PD-L1抑制劑聯合EGFR-TKIs的毒性疊加也是一個關注點。NCT02013219報道了厄洛替尼聯合阿特朱單抗在ORR或OS沒有明顯改善的情況下，不良反應增加[24]。39%的患者有3～4級不良反應，主要為發熱和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高，但未見肺炎和間質性肺病的報道。NCT02088112由于普遍的3～4級不良反應,在第2組中4例患者停止治療，其中3例患者ALT/天冬氨酸氨基轉移酶(AST)活性升高，1例患者發生肺炎[20]。CheckMate 012研究中最常見的不良反應包括皮疹、疲勞、甲亢、腹瀉和皮膚破裂，19%的患者出現3級毒性，未見4級毒性[22]。TATTON與間質性肺疾病(ILD)高發病率相關，相比之下，奧希替尼或德瓦魯單抗單獨用藥相關的ILD發生率分別為2%～3%和2%；ILD發生的中位時間為69 d，13例ILD患者中3～4級5例，無死亡病例，其中大部分患者停用靶向藥物并服用大劑量糖皮質激素得到緩解。由于與ILD高發病率相關的潛在機制尚不清楚，因此該試驗已停止招募。OSHIMA等[25]分析了接受或未接受納武單抗治療的患者中EFGR-TKIs相關間質性肺炎(IP)的發生率，結果顯示所有患者的IP發生率為4.8%，EGFR-TKIs和EGFR-TKIs聯合納武單抗治療患者的IP發生率分別為4.59%和25.7%。EGFR-TKI與納武單抗相互作用調整后的OR為4.31(95%CI：2.37～7.86)，提示納武單抗聯合EGFR-TKIs治療與單藥治療相比，IP發病率更高。因此，晚期EGFR突變NSCLC患者建議盡量應用靶向藥物、放射治療及抗血管生成藥物，不推薦PD-1/PD-L1抑制劑和EGFR-TKIs聯合應用。

3 影響PD-1/PD-L1抑制劑聯合EGFR-TKIs成功的潛在因素

目前臨床研究表明，EGFR-TKIs聯合PD-1/PD-L1抑制劑不具有協同殺傷腫瘤細胞的作用。腫瘤基因突變負荷、上皮間質轉化、轉化生長因子β均影響腫瘤的免疫原性[26-27]。此外，PD-L1單獨表達并不能準確預測PD-1/PD-L1抑制劑治療NSCLC患者的預后。吸煙者腫瘤突變的發生率是不吸煙者的10倍，吸煙史與NSCLC免疫治療的臨床預后密切相關[28]。然而，大多數攜帶EGFR突變基因的患者是輕度吸煙者或不吸煙者，腫瘤突變負荷較低。外顯子組測序分析顯示，EGFR突變的NSCLC患者突變負荷較低，這可能與免疫治療RR較低有關。此外，只有小部分EGFR突變和間變性淋巴瘤激酶(ALK)基因重排的患者同時具有PD-L1表達陽性和高水平的CD8+腫瘤浸潤淋巴細胞，提示缺乏炎癥微環境可能限制PD-1/PD-L1抑制劑的療效[29-30]。PD-L1可由致癌信號誘導，也可以通過干擾素-γ(IFN-γ)以轉錄激活因子-1(STAT-1)和NF-κB依賴的方式上調。最近一項評估晚期NSCLC患者治療前腫瘤標本中IFN-γ的研究表明，即使PD-L1表達較低，中、高水平的IFN-γ微RNA(microRNA)表達與較長的PFS、OS及較高的疾病控制率有關，低水平的IFN-γ與預后不良有關[31]。總體而言，EGFR突變NSCLC介導的免疫逃逸似乎主要通過上調PD-L1表達而發生。因此，EGFR-TKIs和PD-1單克隆抗體在靶向這種機制時可能具有相似但不協同的作用[16]。

4 小 結

本綜述總結了PD-1/PD-L1抑制劑聯合EGFR-TKIs在NSCLC患者中的潛在益處和面臨的問題。在臨床前研究中，EGFR信號通路誘導PD-L1等免疫抑制因子的表達，提示EGFR致癌基因能夠有效重塑免疫微環境。臨床研究也證實了PD-1/PD-L1抑制劑對EGFR突變NSCLC患者的療效，然而由于不良事件(如ILD發生率升高、ALT/AST水平升高)導致治療失敗。幾項大型隨機Ⅲ期臨床試驗尚未證實PD-1/PD-L1抑制劑在EGFR突變NSCLC患者中的臨床療效，這可能是由于患者腫瘤突變負擔較低，CD8+腫瘤浸潤細胞較少及IFN-γ表達較低所致。

納米技術能提高癌癥診斷和治療效率，同時降低毒性。納米粒通常衍生自聚合物，脂質或金屬可以與治療藥物結合并通過與正常組織的生物物理差異來靶向腫瘤。納米粒還可以是特異性靶向配體，與腫瘤細胞或基質細胞過表達的受體結合，促進藥物傳遞并在作用部位釋放[32]，因此納米藥物可提供高水平的控制效果、生物相容性、多功能性和表面積體積比率[33]，為靶向腫瘤提供機會，在腫瘤微環境中特異性釋放藥物載體并增加藥物循環半衰期[34-35]。此外，納米粒還可以提供更復雜的治療藥物，如與抗血管生成抗體或多肽或其他免疫治療抗體共同遞送抗腫瘤藥物[36-39]。因此，將常用的EGFR-TKIs與免疫檢查點抑制劑聯合應用于納米粒，將會進一步改善NSCLC患者的治療效果。PD-1/PD-L1抑制劑聯合EGFR-TKIs治療NSCLC的研究尚處于起步階段，盡管有學者不建議聯合應用，但仍有必要進一步評估此類組合療法相關的不同藥物劑量、給藥順序和不良反應，需要長時間更深入地探究免疫和腫瘤細胞之間的相互作用，發現預后生物標志物以選擇指導可能受益的患者人群。