全程護理優(yōu)化方案干預對提高內鏡下黏膜剝離術臨床質量的價值

李 婭,李 佼,蘭春慧,陳東風,曹 艷

(陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院消化內科，重慶 400042)

內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)是指黏膜下注射后利用各種特殊電刀逐步分離消化道黏膜層與固有肌層之間的組織，并將病變黏膜經黏膜下層完整剝離切除的方法，是一種主要針對消化道早癌的創(chuàng)傷小、切除徹底、安全性高的內鏡微創(chuàng)治療新技術，已成為近年來治療消化道早期腫瘤的有效手段。本文總結本院收治的167例上消化道早癌行內鏡下ESD治療患者資料，采用全程護理優(yōu)化方案干預ESD全過程，總結分析其臨床效果，以期更好地提高ESD的醫(yī)療護理質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年12月至2018年12月本院收治的上消化道早癌患者167例為研究對象，其中男112例，女55例；年齡49～78歲；其中食管早癌108例，胃早癌59例。167例患者均經本院早癌初篩，內鏡醫(yī)師精查及活檢病理學證實為上消化道早癌，再結合胸部或腹部CT檢查、超聲內鏡及病理學檢查綜合判斷是否符合內鏡黏膜剝離術指征；并與患者及家屬充分溝通后，均同意并接受ESD治療。

1.2方法 在ESD過程中實施全程護理優(yōu)化方案，針對內鏡下ESD進行術前護理評估干預、術中預見性護理配合及術后“醫(yī)生化”護理質量管理，以期提高ESD的臨床治療質量。

1.2.1術前護理評估和護理方案制訂及落實全程護理模式 所有ESD手術患者術前均行漢密爾頓焦慮抑郁量表進行評分[1-2]。根據(jù)臨床醫(yī)療護理經驗行護理評估：(1)漢密爾頓焦慮評分結果大于29分和(或)抑郁評分大于30分為嚴重焦慮狀態(tài)，此類患者不宜立即做ESD手術。上述患者需聯(lián)合睡眠心理科專業(yè)醫(yī)生、手術醫(yī)生及內鏡專職護士調整其焦慮抑郁狀態(tài)后再次評分，當焦慮評分低于14分及抑郁評分低于17分后，再行擇期手術。(2)焦慮評分21～29分為明顯焦慮狀態(tài)，和(或)抑郁評分20～30分為中度抑郁狀態(tài)，須暫緩手術。術前由內鏡手術醫(yī)生及內鏡專職護士加強消化道早癌相關知識及ESD手術過程、后續(xù)治療、并發(fā)癥處理等相關知識解讀宣教，直至患者焦慮評分低于14分和抑郁評分低于17分，方可手術。(3)焦慮評分14～21分為有焦慮狀態(tài)，和(或)抑郁評分17～20分為輕度抑郁的患者，在進行常規(guī)心理護理的同時進行術前準備，盡早實施手術。

1.2.2術中預見性護理配合的全程護理優(yōu)化模式 預見性護理配合是ESD全程護理優(yōu)化的重點之一，對內鏡專職護士要求高。(1)護士必須熟練掌握ESD理論知識、手術過程、內鏡器械操作技能；手術配合嫻熟度高的護士能夠在不用醫(yī)生提醒的情況下，根據(jù)內鏡手術過程提前準備好下一步所需的相關器械，提高手術質量、減少醫(yī)生內鏡手術操作時間；(2)要求護士參與ESD手術所需內鏡及器械的洗消工作，便于了解內鏡及器械構造的洗消關鍵點，提高術中器械的使用熟練度、降低因器械構造帶來的感控問題的發(fā)生；(3)熟悉本臺手術操作醫(yī)生手術習慣，術前與醫(yī)生做好溝通，就手術難點及關鍵點提出應急預案；(4)術中提示性建議：手術護士根據(jù)對疾病相關知識、手術過程、消化道解剖結構功能及護理質量管理的綜合判斷，向醫(yī)生提出能提高手術質量、減少并發(fā)癥發(fā)生的預先準備及合理建議；(5)對于患者咽喉部及食道腔內分泌物過多，可建議醫(yī)生在結束手術退鏡時將經鼻細徑內鏡用乙醇消毒后插入氣道抽吸，減少術后吸入性肺炎的發(fā)生率[3]；(6)針對時間較長的手術，提醒麻醉醫(yī)師觀察血氧飽和度及呼吸情況，配合麻醉師適當輔助患者行腹式呼吸，減少麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生；(7)倡導“3 min手術結束前預處理”的護理要點：在病變全部剝離后，醫(yī)生完全退鏡前預留3 min整體觀察手術創(chuàng)面情況，是否有術后延遲性出血或穿孔的發(fā)生可能，回顧手術過程，提醒醫(yī)生對于重點部位進行強化止血、預防穿孔的處理后再完全結束手術，退出內鏡。

1.2.3術后“醫(yī)生化”全程護理優(yōu)化模式 ESD術后最常見的并發(fā)癥是穿孔與出血。ESD術后全程護理優(yōu)化的重點是護士“醫(yī)生化”的護理質量管理。(1)培養(yǎng)護士向醫(yī)生學習縝密的臨床思維去思考問題，詳細交接需重點觀察容易出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，預判并發(fā)癥的發(fā)生可能性；如手術時間超過2 h、手術創(chuàng)面直徑大于40 mm、年齡大于80歲、手術部位在賁門等出血高風險的患者應重點關注。如護士發(fā)現(xiàn)患者脈搏快、血壓下降、血紅蛋白下降大于20 g/L，則診斷延遲性出血可能性大，應立即報告醫(yī)生，迅速補充血容量、配合醫(yī)生做好下一步治療及術前準備;(2)鼓勵護士在專業(yè)知識基礎上加強動手能力去發(fā)現(xiàn)問題，如增加護士對ESD術后患者都給予腹部觸診便于早期發(fā)現(xiàn)術后穿孔的護理查體內容。術后穿孔也稱延遲性穿孔，通常發(fā)生在術后的24～48 h，不易發(fā)現(xiàn)且容易引起腹膜炎、氣胸等疾病，文獻[4]報道其發(fā)生率約為0.45%。如護士在術后24～48 h腹部觸診時發(fā)現(xiàn)輕壓痛、反跳痛、輕度肌緊張等輕微腹膜刺激征表現(xiàn)，應首先考慮延遲性穿孔，并立即報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生陪同患者完成腹部立臥位平片或腹部CT檢查，一旦明確延遲性穿孔，立即做好急診內鏡或外科手術修補術前準備，最大限度地控制穿孔帶來的危害，保障患者生命安全;(3)提高護士主動介入治療并發(fā)癥的風險意識，參與并發(fā)癥早診早治。若患者已經發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，護士可率先針對并發(fā)癥做相應處理。

2 結 果

經過全程護理優(yōu)化方案干預的167例ESD手術患者病變完全剝離，手術時間平均76.2 min，1例胃竇創(chuàng)面發(fā)生術中穿孔，3例胃底創(chuàng)面術后出現(xiàn)遲發(fā)性出血，1例胃底創(chuàng)面術后發(fā)生延遲性穿孔，均經內鏡積極處理，未行外科手術治療，所有患者平均住院時間5.6 d，較前縮短1.1 d，且患者滿意度顯著提高。

3 討 論

本文就ESD手術術前心理評估、術中預見性護理配合及術后“醫(yī)生化”護理質量管理的全程護理優(yōu)化方案進行設計和臨床應用。經過近2年167例上消化道早癌內鏡下ESD的臨床實踐，顯著提高了內鏡ESD的治療質量，患者滿意度高，在全程護理優(yōu)化過程中，本科主要把握以下三方面：首先，術前心理評估十分必要。消化道早癌患者通常合并多種消化道軀體癥狀，對疾病負面情緒多、精神壓力大、生活質量差，對診斷治療整體滿意度均低，其焦慮抑郁水平較高，護士應正確指導和修正患者對疾病的不當認知，應給予全方位的疾病診斷和解釋，發(fā)現(xiàn)并解決其伴隨的精神心理問題[5]。本科選擇漢密爾頓焦慮抑郁量表的原因是此量表是國際認可度高、臨床應用廣、評估結果精準率高的測評量表，對于術后手術恢復有臨床指導意義，用于消化道早癌內鏡下ESD手術治療適合度高。其次，眾所周知，手術配合嫻熟度高的內鏡專職護士能夠協(xié)助醫(yī)生更好地完成內鏡手術操作,提高操作安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低手術費用[6-7]。本科通常安排高年資且手術配合嫻熟度高的內鏡專職護士參與手術，術中手術配合的預見性護理及對并發(fā)癥的預處理是經過縝密的臨床思維和一定數(shù)量手術積累的經驗結合，可供臨床借鑒。最后，出血和穿孔作為ESD手術最主要的并發(fā)癥是護理觀察重點。就目前的醫(yī)學、護理學高速發(fā)展趨勢及患者對醫(yī)療護理質量的高要求而言，護士僅掌握護理相關專科知識技能已不能滿足臨床所需[8-15]，本科運用護士“醫(yī)生化”護理質量管理對內鏡下ESD 手術的并發(fā)癥早診早治，培養(yǎng)護士的臨床思維能力和能手能力，提高護士對并發(fā)癥早診早治的風險意識，不但有益于增強護士專科業(yè)務水平，而且提高了并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)的機會，減輕了臨床醫(yī)生的工作壓力、保證了手術及護理質量，保障了患者權益，提升了醫(yī)療護理質量，保證了醫(yī)療安全，值得臨床推廣應用。