兒童巨細胞病毒感染診治進展

馮文雅，劉 鋼

巨細胞病毒（cytomegalovirus, CMV）是一種潛伏性雙鏈DNA病毒，屬于β皰疹病毒亞科，于1956年首次由Weller等[1]分離獲得。CMV感染在臨床上較為普遍，對免疫功能正常個體并不具有明顯致病性，多數表現為無癥狀性感染；但對于病理性和生理性免疫低下人群，其可累及消化系統、呼吸系統、血液系統和中樞神經系統等，是致殘、致死的重要病因[2-3]。本文就近年來有關小兒CMV感染的流行狀況、臨床特點、臨床診斷及治療情況進行歸納總結，為臨床診療提供依據。

1 流行病學及傳播途徑

CMV在人群中感染廣泛，在發達國家感染率為40%～50%，發展中國家感染率則高達90%以上[4]。發達國家（如美國或英國）人群中多達60%～80%的個體在成年前感染CMV，發展中國家的大多數兒童在3歲前感染CMV[5]。

孕期不同階段發生的原發或非原發感染均可致CMV突破胎盤屏障感染胎兒，導致先天性CMV感染。發達國家如美國及一些歐洲國家，先天性CMV感染率波動于0.6%～0.7%，發展中國家更高，波動于1.0%～5.0%[6]。我國亦是CMV感染的高發地區，孕產婦血清抗體陽性率高達95.0%以上，兒童血清抗體陽性率為83.2%～87.3%[7]。北京和上海報道先天性CMV感染率分別為0.23%和0.90%[8-9]。

CMV可通過血液、體液和移植器官進行傳播。母嬰傳播為主要的傳播方式，可通過胎盤、產道及泌乳3種方式傳染給子代，傳播可發生于妊娠期、分娩期、哺乳期。水平傳播則可通過密切接觸患兒的唾液、尿液、眼淚，輸注血制品、接受器官/骨髓移植等醫療活動傳播及性傳播[10]。

2 臨床類型

2.1 根據感染來源分類 ①原發感染：初次感染外源性CMV。②再發感染：內源性潛伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株[11]。

2.2 根據原發感染時間分類 ①先天性感染：先天性CMV感染的定義國內外尚不統一，我國常指CMV感染的母親所生育子女于出生后14 d內證實有CMV感染[11]。國際上多以出生后3周內在嬰兒體液或組織中檢測到CMV[12-14]，即診斷為先天性CMV感染。②圍生期感染：CMV感染的母親所生育子女于出生后2周內證實無感染，出生后3～12周內有感染證據，通常經產道、母乳或輸血等途徑獲得。③生后感染：嬰兒出生12周后經密切接觸、輸注血制品或移植器官等水平傳播途徑獲得[11]。

2.3 根據臨床征象分類 ①癥狀性感染：存在臨床癥狀表現，病變累及2個或2個以上器官系統時稱全身性感染，多見于先天性CMV感染和免疫缺陷者；或病變主要集中于某一器官或系統的患者。②無癥狀性感染：有CMV感染證據但無癥狀和體征，或無癥狀，但有受損器官的體征和/或實驗室檢查異常[11]。

3 臨床特點

3.1 先天性CMV感染 約90%的先天性CMV感染新生兒在出生時沒有明顯癥狀，5%癥狀輕微，5%出現全身播散型感染。無癥狀新生兒中，約10%～15%于出生后數月至6歲前出現癥狀[15]。癥狀性感染可表現為瘀點、黃疸、血小板減少、肝脾腫大、小頭畸形、感音神經性耳聾（sensorineural hearing loss, SNHL）、脈絡膜視網膜炎、癲癇及肺炎等[6]。其中黃疸（直接膽紅素升高為主）和肝脾大最常見。采用非增強CT、MRI或超聲對腦部進行影像學檢查的結果顯示，70%的癥狀性先天性CMV感染患兒存在異常。神經影像學的表現包括：顱內鈣化、豆狀核紋狀體血管病變、白質病變、腦室擴張、移行異常（包括局灶多小腦回、巨腦回和無腦回、腦室周圍白質軟化和囊性變）[16-18]。

重癥病例可出現多系統受累，雖接受抗病毒治療仍可能在數日或數周內死亡。先天性CMV感染患兒在出生后第1年內的總體死亡率是4%～8%[19-20]，存活者中有70%～80%會出現遲發并發癥，可能包括聽力損失、視力障礙、牙齒異常及不同程度的智力障礙和精神運動發育延遲[5，19]。其中SNHL是先天性CMV感染最常見的后遺癥，約1/3～1/2癥狀性感染患兒出現該后遺癥，50%癥狀性感染患兒的聽力損害呈進行性，78%的患兒受累耳出現重度至極重度聽力損失[5，21]。無癥狀先天性CMV感染患兒中10%～15%亦會出現SNHL[21-22]。這些患兒中的一部分存在先天性聽力損失，表現為單耳或雙耳新生兒聽力篩查未通過，9%的病例聽力損害延遲發作。另外，相關研究還顯示頭顱影像學異常，特別是小頭畸形和顱內鈣化，與患兒遠期神經發育不良結局相關[23]。

3.2 肺炎 多見于6月齡以下原發感染者，可有咳嗽、氣促、肋間凹陷等呼吸道癥狀，伴或不伴發熱，影像學主要表現為肺間質病變，可有支氣管周圍浸潤伴肺氣腫和結節性浸潤[11，24]。

3.3 肝炎 為主要發病類型，多見于嬰幼兒原發感染者，分為黃疸型、無黃疸型、亞臨床型[11]；表現為黃疸消退延遲、大便色淺，可間斷或持續出現白陶土樣大便。黃疸型常有不同程度膽汁淤積，肝脾大，肝酶輕至中度增高，大多數患兒預后良好[11，24]，少數進展為重癥肝炎、肝硬化、肝衰竭，并發凝血功能異常。

3.4 單核細胞增多癥樣綜合征 最常見表現為發熱、乏力、咽炎、淋巴結腫大（尤其是頸部淋巴結腫大）以及肝炎。患兒也可能出現頭痛、腹痛伴腹瀉、關節痛和皮疹。實驗室檢查的異常結果包括淋巴細胞增多或減少，以及血小板減少和轉氨酶升高等。嗜異性抗體滴度呈陰性[24]。其他不常見表現或并發癥包括：中樞神經系統損害如腦膜腦炎、脊髓炎等，心血管系統受累如心肌炎、心包炎以及溶血性貧血、病毒性噬血細胞綜合征等[25]。

感染CMV的臨床表現及轉歸取決于患兒的年齡和免疫狀態。母親孕期有原發感染或再發感染的新生兒，1歲以下嬰兒，艾滋病患兒，接受骨髓、干細胞或實體器官移植者，接受大劑量或長期免疫抑制劑或糖皮質激素治療及其他免疫抑制的患兒常發生CMV感染，表現為廣泛性全身癥狀和器官特異性疾病（包括肝、肺和胃腸道癥狀，偶見CMV腦炎）。在移植患兒中，CMV感染還可產生一些間接效應，如移植物排斥反應、增加其他機會感染的風險。肝炎在肝移植受者中常與急性排斥反應同時存在，以持續發熱，肝酶升高，高膽紅素癥和肝衰竭為特征。腎移植受者可發生免疫復合物性腎小球腎炎[11]。HIV和CMV合并感染的兒童可能發生視網膜炎、結腸炎、肺炎和腦炎/腦病；如果未得到有效治療，這些患兒的HIV感染常在嬰兒期得到快速進展[26]。

4 診斷方法

4.1 血清學 根據臨床疾病進展過程中不同時間點抗體滴度的變化，血清學檢查可提供近期或既往CMV感染的間接證據。目前，臨床實驗室中最常用的血清學實驗為酶聯免疫吸附試驗以及間接和抗補體免疫熒光測定。血清學實驗可檢測是否存在抗CMV的IgM和IgG。動態監測到抗CMV IgG由陰性轉為陽性、抗CMV IgM陽性而抗CMV IgG陰性或低親和力提示原發感染；雙份血清抗CMV IgG滴度≥4倍增高、抗CMV IgM和IgG陽性提示近期活動性感染[11，27]。除新生兒外，單純抗CMV IgM陽性并不能說明感染狀態，因為其雖然可在癥狀發生后2周內檢測到，但在機體內可持續存在數月[27]。若是嚴重免疫缺陷患者，IgM可出現假陰性。

4.2 病毒分離 應用人成纖維細胞培養的方法可從感染者的血液、腦脊液、支氣管肺泡灌洗液、尿液及活檢標本中分離得到CMV[27]，是臨床診斷活動性CMV感染的“金標準”[11]。在臨床病毒學實驗室中，小瓶培養法已在很大程度上取代了傳統培養方式。

4.3 抗原檢測 基于單克隆抗體和特異性抗原有效結合的原理，通過免疫組織化學技術檢測受檢樣本中的病毒抗原。當前，主要對早期速發抗原、早期抗原及PP65抗原進行相關檢測，其中PP65抗原最為常用，是CMV復制過程中表達于白細胞表面的晚期結構蛋白，是活動性病毒感染的直接證據[27]。PP65抗原檢測不僅可以定性，還可以定量，經研究證實其與免疫缺陷人群的病毒血癥和臨床嚴重程度密切相關。該檢測法的不足是抗病毒藥物治療后PP65抗原陽性率及其水平會明顯下降，此外該檢測法要求檢測標本中有足量粒細胞，因此在中性粒細胞缺乏患者中該檢測方法不敏感。

4.4 組織病理學 對活檢組織進行組織學檢查有助于診斷CMV侵襲性疾病。診斷的依據是存在包涵體，一些專家推薦對未見包涵體的活檢標本進行免疫組織化學染色，以提高診斷的敏感性。

4.5 CMV mRNA、DNA檢測 病毒復制需通過mRNA―DNA―蛋白質這一過程。潛伏性CMV感染的病毒復制水平不高，只有少許細胞轉錄成CMV mRNA，如果病毒感染進入活動期，CMV mRNA表達上調。因此CMV mRNA為CMV復制的標志，其陽性表明活動性感染。

潛伏感染、隱性感染、活動性感染均可檢測出CMV DNA，且其載量與活動性感染呈正相關，高載量或動態監測中出現載量明顯升高提示活動性感染可能。血清或血漿樣本CMV DNA陽性是活動性感染的證據[28]；全血或單個核細胞CMV DNA陽性時存在潛伏感染的可能，高載量支持活動性感染。熒光定量PCR技術可在＜2周齡的新生兒體液標本中檢出CMV DNA，可用于快速診斷先天性CMV感染[6，10]。CMV DNA水平在新生兒和免疫抑制個體中，與病毒感染嚴重程度具有相關性。對CMV DNA進行連續性監測，可用于評價抗病毒治療效果。

5 診斷標準

具備活動性感染的病毒學證據，臨床上具有CMV性疾病相關表現，排除現癥疾病的其他常見病因后可作出臨床診斷。確定診斷則需從活檢病變組織或特殊體液（如腦脊液、肺泡灌洗液）內分離到CMV或檢出病毒復制標志物（病毒抗原和基因轉錄產物）。

對于先天性CMV感染的診斷，需滿足出生后2周（國外多以3周）內獲得的尿液、唾液、呼吸道分泌物、血液（干血斑）或腦脊液CMV病毒學檢測陽性，如CMV DNA、抗CMV IgM、PP65抗原、組織病理學檢測等[29]。對于存在一種或多種先天性CMV感染的癥狀或體征，已排除導致這些異常的其他疾病，如其他TORCH感染、寨卡病毒感染、新生兒膿毒癥、遺傳代謝病、毒素暴露等，出生2周（國外多以3周）后自患兒尿液或唾液樣本中檢測到CMV DNA或在血液中檢測到抗CMV IgG，需疑診先天性CMV感染，可利用出生時新生兒篩查干血點標本回顧性檢測病毒基因進一步協診。如未獲得出生2周（國外多以3周）內病毒學檢測依據，則不能與圍生期感染鑒別[13]。

6 治 療

對于免疫功能正常且無癥狀或輕癥患兒無需行抗病毒治療。中華醫學會兒科分會感染學組、全國兒科臨床病毒感染協作組于2012年發表了《兒童巨細胞病毒性疾病診斷和防治的建議》[11]，提出符合臨床診斷或確定診斷的標準并有較嚴重的易致殘的CMV疾病、移植后預防性用藥、有中樞神經損傷（包括感音神經性耳聾）的先天性感染者需接受抗病毒治療。但先天性巨細胞病毒感染國際專家組于2017年發表的《孕婦與新生兒先天性CMV感染預防、診斷與治療共識》[30]提出，對于僅有SNHL而無其他感染癥狀的新生兒不建議進行抗病毒治療。

在我國更昔洛韋（ganciclovir, GCV）仍然為治療CMV感染的首選用藥。推薦誘導治療：5 mg/kg，1次/12 h，共2～3周。維持治療：5 mg/kg，1次/d，連續5～7 d，共3～4周。若誘導期疾病緩解或病毒血癥/尿癥清除可提前進入維持治療；若誘導治療3周無效，應考慮原發或繼發耐藥或現癥疾病為其他病因，若維持期進展可考慮再次誘導治療[11]。

對于免疫功能受損患兒，如造血干細胞移植受者、HIV感染者，或預期會出現長期免疫抑制的患者等，建議延長維持治療的療程，采用GCV 5 mg/kg，1次/d；或6 mg/kg，每周5 d；對于能夠耐受并吸收口服藥物的患者，也可序貫纈更昔洛韋口服，15～16 mg/kg，1次/12 h，以避免病情復發[31]。此外對于造血干細胞移植患兒，可聯合應用靜脈注射免疫球蛋白或靜脈注射CMV 免疫球蛋白[24]。一些研究亦指出干細胞移植者、艾滋病合并CMV感染者初次抗病毒治療失敗后可采用西多福韋作為二線藥物使用[32-33]，該藥對某些耐藥病毒株的治療具有重要意義。

此外膦甲酸由于具有腎毒性，在患兒中亦作為替代用藥，在單用GCV治療后仍出現疾病進展時，可單用或與GCV聯用[34]。國外介紹兒童患者參照成人患者方案：誘導治療，60 mg/kg，1次/8 h（持續靜滴1 h），連用2～3周；免疫抑制者需維持治療，90～120 mg/kg，1次/d。維持期間疾病進展，則再次誘導或與GCV聯用[11]。

針對先天性CMV感染新生兒的治療方案國內外尚不統一。國外研究顯示， GCV 12 mg/（kg·d）連續應用6周對新生兒聽力具有改善作用。近年國外新生兒先天性CMV感染的治療多采用口服纈更昔洛韋， 15～16 mg/kg，1次/12 h，其治療依從性更好[24]。Kimberlin等[35]進行的前瞻性隨機雙盲安慰劑對照研究顯示，用纈更昔洛韋治療有癥狀的先天性CMV感染新生兒，6個月療程比6周療程的治療效果好，對患兒遠期聽力和神經發育有較好的改善作用。因此2017年國際《孕婦與新生兒先天性CMV感染預防、診斷與治療共識》建議抗病毒治療對象為有中-重度感染癥狀的先天性CMV感染新生兒，強調出生后1月內開始治療，治療方案中僅推薦應用纈更昔洛韋，療程不超過6個月[30]。另有國外共識推薦伴或不伴中樞神經系統損害的先天性CMV感染新生兒可應用GCV或纈更昔洛韋治療6月[13]。