快速康復外科理念在骨科開放性手術的應用

張 巍

四川省達州市大竹縣人民醫院 骨科(達州 635102)

快速康復外科理念(fast track surgery,FTS)是多學科理論及技能綜合運用于圍術期患者，有效降低術后并發癥發生率，使患者術后盡早行康復鍛煉，減少長期臥床所產生并發癥的一種有效措施[1-3]。骨科手術以創傷居多，眾多手術需要開放性暴露骨折斷端，對患者機體能量及營養物質消耗巨大。目前，高齡患者越來越多，骨質疏松是導致骨折的主要原因，手術對患者的二次創傷也會可能加重患者原有疾病。故本研究觀察FTS在骨科運用的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1-12月達州市大竹縣人民醫院骨科行手術治療的127例患者納入觀察，使用隨機數字表法，將其分成試驗組(n=62)和對照組(n=65)。 納入觀察的手術類型：四肢創傷性骨折手術、膝關節置換術、髖關節置換術、肩關節置換術和肘關節置換術。術前向試驗組患者告知將對其采用FTS，并取得患者及家屬同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：具有骨科開放性手術指征，獲得患者及家屬手同意；血壓、血糖(或經治療后) 在正常范圍，無嚴重心、肺、腎、肝等功能不全病史。排除標準：術前長期臥床者；術后因合并其他重大疾病長期臥床無法下地活動者；合并呼吸、血液循環、泌尿、消化、神經、內分泌系統疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組管理 自患者入院后，不給予特殊處理，從疾病診斷到圍術期準備、麻醉方式、手術治療、術后護理和術后康復鍛煉，其形式為常規處理，術后也只常規查房、換藥，告知患者及家屬何時能行康復鍛煉，并每日床邊指導患者康復鍛煉，待患者傷口愈合可，則安排出院。

1.3.2 試驗組管理 1)術前指導。2)術前宣教：術前向患者及家屬耐心告知手術方式及可能出現的并發癥，指導患者和家屬術后該如何行康復鍛煉，按照患者的情況制定個體化術后康復方案，爭取術前完全消除患者對于手術的恐懼感，對術后康復建立絕對信心。3)術前疾病調理：合并多種基礎疾病患者，應內科調理后行手術治療。合并高血壓的患者，血壓控制在160/100 mm Hg以下，術前當天早上繼續服用高血壓藥物；合并糖尿病患者，給予糖尿病飲食護理，定期監測血糖水平，按照外科圍術期血糖控制要求，給予胰島素控制，血糖控制在8 mmol/L以下，長期服用降糖藥的患者則繼續服用該藥物，尿糖控制在+～++；術前2周停止吸煙；糾正水、電解質失衡、貧血、低蛋白血癥，術前血漿白蛋白<30 g/L，需要予以支持糾正，降低感染、傷口愈合延遲的發生率；術前7 d停用阿司匹林、華法林等抗血小板和抗凝血藥。4)胃腸道準備：非全麻手術，術前6 h禁食，術前2 h可進少量水；術后2 h待意識清醒后，即可飲用少量水，術后6 h可先進食少量粥類食物。全麻手術則適當延長觀察時間再進食。5)麻醉方式：適當麻醉能有效幫助手術進行及患者術后蘇醒、康復；上肢開放性手術選擇神經叢阻滯麻醉；下肢開放性手術選擇腰硬聯合麻醉；根據患者骨折類型及身體情況適當選擇靜吸復合全麻，嚴格控制麻醉時間及用藥，盡量選擇小劑量、高效的麻醉藥物，避免術后藥物產生的副作用。6)手術：均由科室高年資醫師帶組完成，選擇最適合患者的術式，盡量減少手術時間和降低手術對患者所產生的創傷。7)術后護理與康復鍛煉：常規生命體征監測24 h；術后引流管、橡膠引流條、導尿管24 h內拔出，減少感染風險；手術切口在術后第1、2天換藥，密切觀察傷口變化，根據愈合情況決定拆線時間；骨科開放性手術，根據病人身體情況、精神狀態、麻醉方式，制定個體化進食方案，非全麻患者術后若全身狀態良好，則可術后飲用少量水，進食少量流質飲食；術后為患者制定個體化康復鍛煉方案，以稍偏激進的方式，鼓勵患者在疼痛能耐受的情況下，盡早行康復鍛煉，減少術后并發癥發生；常規復查生化檢查，對于低鉀血癥、低蛋白血癥、貧血的病人及時處理。出院后鼓勵患者繼續行長期康復鍛煉，定期復查，根據復查情況，制定下一階段康復計劃。

1.4 觀察指標

術后第2天進行視覺模擬評分(visual analyogue scale,VAS)；術后并發癥發生率，包括肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、傷口感染等；平均住院時間；我院護理系統的患者滿意度調查評分表(滿分為100分)(圖1)。

圖1 VAS疼痛評分

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、手術類型、患有基礎疾病人數、術后輸血人數比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者觀察指標比較

試驗組術后第2天VAS評分、平均住院時間、患者對護理滿意度調查評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術后出現傷口感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者觀察指標比較

3 討論

FTS現運用于多個外科科室，眾多學者[4-6]對其效果給予肯定。在骨科開放性手術中，運用FTS能夠使患者術后早期下床，減少住院時間。外科醫生并不是都知道如何才能將術后康復指導做好，盡管有FTS理念提出，但沒有一個明確標準，就僅針對骨科開放性手術而言，應根據患者具體情況、手術方式等制定個體化計劃，在嚴格的護理監管下，督促患者行手術治療[7]。

在臨床工作中，很多醫務人員忽視了圍術期護理及術前、術后康復指導鍛煉，但這些非手術因素卻是影響患者康復的主要原因之一[8]。多數患者在術前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，部分患者還會產生更為嚴重的負面情緒，進一步產生不良的應激反應，阻礙手術順利進行與術后康復。術前心理輔導，讓病人接受醫生制定的治療方案，并配合醫生完成治療計劃，為手術的成敗奠定了基礎；術后反復向患者及家屬告知注意事項及如何鍛煉，能夠鼓勵患者盡早進行康復鍛煉。

術前麻醉準備也是至關重要的，因為疼痛正是影響患者術后康復鍛煉主要原因之一[9]。糖皮質激素術前的運用、術中保溫、術中術后補液、術后早期進食和術后留置管的正確運用，都能有效減輕患者疼痛感，促進患者術后康復。有學者[10]報道，糖皮質激素具有抗炎鎮痛和增加部分麻醉藥物藥理作用，術前靜脈內注射小劑量地塞米松能起到減輕患者手術后切口疼痛的作用。在膝關節置換術等術式中，更提倡使用雞尾酒療法，能夠有效緩解術后疼痛[11]。術中患者手術室溫度降低、體溫控制、液體控制、低血流狀態、麻醉可致代償性周圍血管收縮反應喪失，誘發心律失常，切口感染發生率也可增加數倍，更嚴重者可致酸堿平衡失調[12]。對于骨科開放性手術，對胃腸道無影響者，可制定個體化康復方案，術中術后少量補液，讓患者早進食進水，恢復身體機能。外科書上傳統觀念是術前8 h開始禁食，術前4 h開始禁水，但2012年快速康復外科(ERAS)指南[13]提到：擇期直結腸患者術前6 h禁食，術前2 h禁水，而骨科開放性手術不像胃腸外科手術對胃腸道的要求高，術前2 h適當飲水進食，能減緩患者緊張度，為手術的成功給予有力支持。術后24 h內拔除導尿管和引流管，能有效提高患者肢體活動度，減少感染風險[14]。術后為患者制定個體化康復鍛煉方案，以稍微偏激進的方式，在醫生和家屬的陪同下，鼓勵患者在疼痛能耐受情況下，盡早行康復鍛煉，減少術后并發癥發生[15]。有學者[16]報道，出院后的隨訪，也能促進患者術后康復，故醫護人員應出院后長期隨訪，根據康復情況，指導患者行下一步康復鍛煉。

隨著我國老齡化進程，高齡骨折患者越來越多，老年人對術后疼痛的敏感性、手術對身體機能的消耗、麻醉藥物的使用等多種因素均會阻礙患者術后早期性康復鍛煉。FTS的提出，為外科各科室醫生提供了一條有效措施，雖然沒有明確指標，但個體化原則的存在，更能為患者提供優質方案，從最早運用于胃腸外科，到現在廣泛運用于外科各科室，FTS效果有目共睹。

綜上所述，本研究通過進一步探察FTS在骨科開放性手術運用的效果，結果表明，FTS的運用能夠在一定程度上降低患者術后疼痛感，使患者術后盡早行康復鍛煉，縮短患者平均住院時間，提高患者對圍術期護理的滿意度，但不能有效降低術后并發癥的發生。本研究的不足在于觀察樣本量不夠，可能導致選擇偏倚，致使不能有效觀察到FTS在骨科開放性手術運用的療效。可能需要大量病例進行長期隨訪研究，得出更加全面的分析結果。