兒童肝炎相關再生障礙性貧血的診治進展

張曉妹，羅榮牡

兒童肝炎相關再生障礙性貧血（hepatitis associated aplastic anemia, HAAA）為兒童獲得性再生障礙性貧血（aplastic anemia, AA）的特殊類型之一，簡稱兒童肝炎相關性再障，其外周全血細胞減少、骨髓造血衰竭常在急性黃疸型肝炎之后數月內突然發生[1]，高發人群為青少年男性。骨髓衰竭（bone marrow failure, BMF）通常是迅速的、嚴重的，如果治療不及時可致命。絕大多數HAAA患兒血清學檢測結果顯示，肝炎病毒或其他非肝炎病毒均為陰性，因此引起該病的確切病原體至今不清楚。免疫異常在HAAA的發病機制中起重要作用，最有效的治療方案為異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT），抗胸腺細胞球蛋白（antithymocyte globulin, ATG）聯合環孢素A（cyclosporine A, CsA）的序貫免疫抑制劑治療（immunosuppressive therapy, IST）。

1 HAAA的流行病學

既往病例中，HAAA在西方國家占AA的2%～4%，而在東方國家占5%～10%。其中病毒性HAAA占1.0%左右[2-3]。最近Zylberman等[4]報道歐美國家和亞洲國家HAAA在AA的發生率已達5%和10%，較往年略有增加。兒童HAAA在亞洲人群中發病率約為3.2/百萬～10.0/百萬[5]。

目前國內臨床分析兒童HAAA已經有很多小樣本的資料總結[6-8]。李微等[7]納入研究的2011—2016年確診的489例AA患者，年齡＜18歲的患兒中15例為HAAA，占同期AA的3.06%，其中男13例，女2例，中位年齡9歲（11個月～18歲），2例HBsAg陽性，占同期AA的0.4%。漆佩靜等[8]報道2009年1月—2015年9月間確診的43例（男25例，女18例）HAAA患兒，中位發病年齡6歲（1～14歲），只有1例診斷為乙型肝炎。可見HAAA是一種罕見疾病，我國兒童HAAA發病率與國際一致，青少年男性多見，可能與肝炎的好發年齡有關。

2 HAAA的診斷標準及分型

HAAA診斷參照國際和國內有關兒童AA及急性肝炎的診療建議[9-12]，具體如下。有急性肝炎前期病史，一般肝炎病程不超過6個月。臨床主要表現為發熱、黃疸、貧血、出血、肝臟腫大。血常規檢查：全血細胞減少，HGB＜100 g/L；中性粒細胞絕對計數（absolute neutrophil count,ANC）＜1.5×109/L；PLT＜100×109/L（如為兩系減少則必須包含PLT減少）。血清轉氨酶水平升高至少達200 U/L以上，肝炎自身抗體為陰性。骨髓穿刺檢查：紅系、粒系有核細胞增生減低，巨核細胞明顯減少，甚至缺如，但各系細胞形態基本無特殊改變，無病態造血。骨髓活檢：髓腔空虛，造血細胞占髓腔比例＜50%，重型再障（severe aplastic anemia, SAA）低于25%，間質未見明確骨髓纖維化。除外其他原因引起的黃疸以及其他可致全血細胞減少的疾病（如先天性AA、克隆性疾病及自身免疫病等）。

HAAA在臨床上分急性型和慢性型。多數為急性型，起病急，病情進展快，出現不同程度皮膚和鞏膜黃染，肝炎后約2～3個月并發HAAA；慢性型屬于少數，緩慢起病，肝炎后繼發HAAA的時間長，病情相對輕[13]。

AA依據ANC又分為非重型再障（non-severe aplastic anemia, NSAA）、SAA和極重型再障（very severe aplastic anemia, VSAA）。HAAA多數為SAA及VSAA，比例達86%以上，BMF較AA更嚴重，早期感染率、病死率高，故一經確診，積極控制感染后，應盡快進行移植治療[7-8，14-15]。

3 HAAA的病因學

既往研究報道HAAA與藥物、化學毒物、輸血、輻射無確切關系[2-3，9-12]。HAAA患者常規篩查自身免疫性肝炎抗體，如抗F-肌動蛋白、抗肝/腎微粒體和高丙種球蛋白血癥自身抗體等均為陰性，不支持自身免疫性肝病繼發AA。

近年來通過病毒實時熒光定量PCR、蛋白檢測及酶聯免疫吸附試驗等方法，明確病毒感染為引起HAAA的原因。除了甲型肝炎病毒（hepatitis A virus, HAV）、HBV、HCV等肝炎病毒外，其他病毒如人類微小病毒B19、EBV、輸血傳播病毒、艾柯病毒、HIV等亦有報道。

病毒感染可導致HAAA，但大部分患者病毒檢測結果為陰性。漆佩靜等[8]報道的43例HAAA患兒中僅1例診斷為乙型肝炎。李微等[7]報道的15例HAAA患兒中2例為乙型肝炎。楊文睿等[15]報道的41例HAAA患者，所有肝炎病毒抗原和抗體均為陰性。Safadi等[16]發現17例HAAA患者中僅有2例微小病毒B19 DNA為陽性。歐洲的一項包含214例HAAA患者的研究中，僅6%（15例）病毒陽性，其中HBV 9例，HAV 6例[12]。故無論兒童還是成人，無論東方國家還是西方國家，僅少數HAAA患者有確定的病原體，大部分患者未明確特定的病毒。

最近的深度測序分析顯示，在非血清型肝炎患者中存在一種叫做NIH-CQV的細小病毒樣病毒，這為我們揭示了非血清型肝炎可能是由某種未知細小病毒引起的，此類病毒易引發HAAA[17]。McKenzie等[18]報道的9例非血清型肝炎患兒中3例繼發HAAA，其肝活檢病理未找到病毒包涵體，無病毒感染引起HAAA證據，具體病因仍須探索。

綜上所述，病毒感染僅是引起HAAA的原因之一，大部分患者確切病原體至今仍不清楚。是否還有其他原因導致HAAA，仍須大規模的流行病學研究來揭示肝炎病因與HAAA之間的關系。

4 HAAA的發病機理

依據國內外文獻報道，病毒感染的HAAA患者，疾病初期病毒在細胞內復制引起輕微損害，疾病后期通過一系列免疫應答引起肝細胞、骨髓造血干細胞的損傷及炎癥反應。其中T淋巴細胞異常免疫反應占主導，具體通過以下4種途徑導致BMF[19-21]。

4.1 細胞免疫 HAAA患者外周血及骨髓中的表面標志CD4+T淋巴細胞（helper T-cell,TH）明顯減少。T細胞超變互補決定區3（complementaritydetermining region 3, CDR3）序列克隆擴增，與特異性抗原結合，引起CD8+細胞毒性T細胞（cytotoxic T-cell,CTL）擴增，導致CD4+/CD8+T細胞比例下降。TH對造血的刺激活性下降，CTL對造血的抑制活性增加，誘導造血干細胞凋亡，BMF發生。Ikeda等[22]報道1例急性肝炎患者，外周血淋巴細胞減少，特別是TH減少，CTL明顯增加，CD4+/CD8+T細胞比值下降，2個月后繼發HAAA。McKenzie等[18]報道的3例HAAA患兒，通過肝臟、骨髓組織病理活檢證實TH減少，CTL增多，治療后肝小葉CD4+/CD8+T細胞比值顯著升高，證實T細胞介導了肝臟、骨髓靶器官的損傷。

4.2 細胞因子 HAAA患者負性造血調控因子IFN-γ、TNF等產生過多，上調骨髓CD34+細胞Fas抗原的表達，Fas配體與受體相互作用誘導靶細胞凋亡。IFN-γ、IL-2等促進CTL的分化并增強其殺傷功能，介導CD34+造血干細胞大量凋亡，并發BMF。

4.3 體液免疫 TH可輔助B淋巴細胞合成抗體，HAAA患者TH數量明顯減少，導致B細胞抗體合成減少，外周血免疫球蛋白減少，清除病毒能力下降，病毒持續損傷造血系統，導致骨髓腔空虛，外周全血細胞進一步減少[23-25]。

4.4 淋巴細胞端粒長度縮短 短端粒與淋巴細胞減少及細胞亞群紊亂程度顯著相關。Babushok等[26]對10例HAAA與19例特發性再生障礙性貧血（idiopathic aplastic anemia, IAA）患者進行分析，發現HAAA比IAA患者的淋巴細胞端粒長度縮短，TH明顯減少，CD4+/CD8+T細胞比值下降更明顯，更易導致BMF和肝臟損傷。今后對于HAAA患者可一線篩查淋巴細胞端粒長度，幫助判斷其病情。

總之，依據臨床特點和實驗結果，不論成人還是兒童HAAA患者，TH明顯減少，CTL增多為其最根本的發病機制，且肝細胞及骨髓造血干細胞的損傷由相同的免疫應答介導。

5 HAAA的治療

一般包括核苷酸藥物抗病毒[27]、保肝藥物對癥及促進骨髓造血功能恢復的各種治療方法，關鍵是盡快恢復骨髓造血功能，減少感染及出血等并發癥[19，28]。

5.1 異基因造血干細胞移植治療 allo-HSCT為SAA、VSAA患者的首選治療方法，具有造血功能重建快、免疫功能恢復快、療效徹底等優點。HAAA患者多為SAA或VSAA，早期感染率可達63.9%，感染和出血為早期死亡的主要原因，患者確診后應爭取盡早移植。供者來源多首選同胞HLA全相合或同基因者，如無此類供者可考慮非血緣或親屬單倍體移植[19，28-32]。李微等[7]報道的15例HAAA患兒中，5例采用allo-HSCT治療，有效率為80%。

allo-HSCT亦適用于接受ATG在內的免疫治療3～6個月且無效的HAAA患者[33-34]。有研究顯示44 例 HAAA患兒（1～18歲，中位年齡9歲）給予ATG+CsA治療，6個月后的總體有效率是70.4%，其中7例采用IST無效患兒接受HLA相合無關供者骨髓移植治療后，6例成功[35]。

5.2 免疫抑制治療 IST為無合適移植供者的首選治療方法，目前常用方案為ATG/兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白、CsA，聯合造血生長因子，患者造血功能恢復最快起效時間為IST后2個月，但有效率低、易復發，遠期可向克隆性疾病轉化。研究顯示ATG聯合CsA治療的序貫免疫移植治療總有效率為69.2%[2]。國內研究顯示41例接受ATG治療的HAAA患者12個月有效率為73.2%，5年總生存（overall survival, OS）率及無事件生存率分別為90.0%、71.9%[15]。漆佩靜等[8]報道43例HAAA患兒，25例采用環孢素、糖皮質激素或對癥支持治療，6個月內死亡13例（52%），而采用HSCT治療或ATG治療的患兒，有效率達 80%，2年 OS率 為（85.7±13.2）%。SAA、VSAA需要積極的allo-HSCT或以ATG為主的IST[36-37]。IST療效標準分為完全緩解、部分緩解和未緩解[9，38]，無效者盡快選擇單倍型造血干細胞移植挽救治療，以改善其造血功能，減少感染、出血并發癥。

5.3 其他免疫治療 對于難治、復發的HAAA患兒可嘗試其他免疫治療。大劑量環磷酰胺（high-dose cyclophosphamide, HD-CTX）可能有效。有研究報道，5例HAAA患兒（6 ～17歲，中位年齡14歲）給予HD-CTX [50 mg /（kg·d），治療4 d]聯合粒細胞集落刺激因子治療，1年后4例患兒獲得緩解[39]。普樂可復（FK506）口服可能有效[40]。CD52單抗亦可能有效，但目前應用經驗不足，仍為探討性治療手段[41]。

因此，對于兒童HAAA，與成人患者的治療方案相仿，有HLA相合供者應在診斷后盡早行allo-HSCT。無全相合供者，應選擇正規的IST。對于難治、復發的HAAA患兒，可嘗試HD-CTX或CD52提高其長期生存率。

6 結 語

綜上，兒童HAAA作為AA的一種特殊類型，病毒感染為其中的原因，仍有大部分患兒病毒血清陰性，是否存在其他原因仍須進一步探討。其主要病理機制為TH顯著減少、CTL增多，其介導骨髓抑制和肝臟損傷，導致BMF更嚴重，早期多因感染和出血死亡，故早期感染控制后盡快采用allo-HSCT和IST，可明顯改善預后。