微型鋼板結合重建鋼板內固定治療復雜髖臼后壁骨折效果分析

鐘錦祥 張毅鋒 肖建春

廣東省河源市人民醫院骨科，廣東河源 517000

髖臼后壁骨折在髖臼骨折中的發生率相對較高，而單純髖臼后壁骨折在髖臼骨折中所占比重為19.5%，20.5%的髖臼骨折牽涉后壁[1]。后壁骨折常常是因為高能量受損導致的，現今，建筑領域、交通運輸領域業、體育領域等得到突破性的發展，再加上人口老齡化漸漸嚴重，髖臼骨折出現的幾率會漸漸提升。髖臼后壁骨折能夠明顯改善關節面的接觸狀況，雖然缺損面積較小，同樣會在很大程度上影響關節接觸面，髖臼后壁骨折會導致負重頂區的應力均值明顯提升[2]。髓臼骨折是關節內骨折中的一種，若是在治療過程中要降低患者的致殘率，就務必進行解剖復位，而患者也應該進行早期功能練習，進而使得關節功能得到有效改善，但是早期功能鍛煉能否進行主要影響因素是內固定強度與穩固之后骨折的穩定性[3]。因為骸臼后壁骨折片脆性較大，并且具備薄且小的特點，這就使得骸臼后壁骨折手術的成功率較低，根據相關研究可知，手術治療大概1/3患者對治效果的滿意度較低[4]。鑒于此，務必研究一種精確、微創、穩定、立體的內固定形式，進而使得患者的手術治療成效得到提升，并且降低并發癥的發生率，減小致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2019年1月我院收治的50例根據 Judet-Letournel分型為Ⅲ型髖臼后壁骨折患者，隨機分成觀察組和對照組，每組25例，患者均為男性，觀察組患者年齡20～44歲，平均（30.2±6.3）歲，受傷至手術結束時間為8～25d，平均（16.32±5.25）d，對照組年齡22～46歲，平均（32.4±5.8）歲，受傷至手術結束時間為9～30d，平均（18.58±6.13）d。兩組患者在一般資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）骨折塊在后壁所占面積超過40%，并且后壁骨折與后柱骨折引發關節穩定性較差的患者；（2）關節腔中存在游離骨片，進而使得股骨頭復位不理想的患者；（3）借助三維方式重建，并且經臨床方式確定是單側Ⅲ型髓臼后壁粉碎骨折的患者。排除標準：（1）雙側或是頻發骨盆骨折的患者；（2）同時患有坐骨神經受損的患者；（3）一般情況不良，應該先針對其他合并受損的患者進行治療[5]。

1.2 方法

1.2.1 初期處理 兩組患者入院之后針對全部患者進行詳細的體檢，進而確定患者受損的位置，并且針對性地運用有效治療措施。所有患者入院之后采取骨牽引制動的治療措施，若是患者病情穩定之后，務必采取骨盆正位片、骼骨斜位片、閉孔與CT三維重建檢測[6]。

1.2.2 手術時間、入路篩選與術前準備 患者都在病情穩定21d之內進行手術治療，并且憑借Kocher-Langerbeck的方式入路。手術前半小時以靜脈滴注的方式給予二代頭抱菌素類抗生素，避免出現感染的癥狀。

觀察組患者實施復位與固定結合重建鋼板內固定治療，具體如下：

（1）復位與固定：選取側臥位，將外旋肌群于轉子間的止點斷掉，并且針對外旋肌群采取鈍性剝離的方式，將關節囊充分暴露出來，關節囊破裂的現象會顯現出來，髓臼后壁出現粉碎骨折癥狀，后方關節囊與關節盂常出現破裂癥狀，將關節腔中的游離碎骨片全部清除，并且針對關節腔運用生理鹽水進行沖洗[7]。而骨折端也能得到復位，選擇微型鋼板，于骨折塊上設置鋼板，并且在骨折塊中固定螺釘。手術過程中運用X線C型臂透視的方式，得知骨折端復位效果較佳，螺釘具備較好的可靠性及穩固性，活動髓關節后并未出現骨折端移位的癥狀，骨折端的可靠性及固定性也較好。螺釘穩定之后，進行活動關節的屈伸，進行穩固性的監測，并且檢查關節面中是否有螺釘的插進。手術持續95～300（196.6±66.3）min，手術期間輸血量控制在400～1800（1073.3±459.0）mL。若是患者骨折情況較為復雜，解剖復位的細節務必做到位，如此方可使得整體骨折的解剖復位效果得到保障。

（2）重建鋼板內固定：采取全身麻醉之后，經K-L入路進行手術。首先對后柱骨折進行復位操作，之后對髓臼后壁骨折塊采取復位手段，借助克氏針實施固定，或是借助1枚螺釘實施固定，借助AO重建鋼板預彎后內固定，防止對骨折塊形成較大的壓力。若是患者存在骨缺損的癥狀，則可以取患者自身骼骨進行植骨[8]。手術之后運用負壓引流的方式，持續進行24～48h。皮牽引制動時間為2周，6～8周可以扶拐活動，2個月之后漸漸負重行走。手術之后口服消炎痛（75mg/d）1個半月，避免出現異位骨化的癥狀。

對照組患者實施重建鋼板內固定方法同觀察組相同。

1.2.3 術后處理 手術之后借助二代頭抱菌類抗生素針對患者進行抗感染治療，用藥24～48h之后方可停止用藥。負壓引流24～48h，手術之后骨牽引一個半月，在此過程中指導患者展開持續被動活動及靜力肌收縮功能練習，一個半月之后運用CPM練習患肢，避免出現關節僵硬等癥狀，2個月之后在零負擔的情況下扶拐活動，10～12周之后一些患者已經能夠在負重狀態下活動，采取門診的方式進行隨訪調查。

1.3 臨床效果判定

根據 Judet-Letournel分型為Ⅲ型髖臼后壁骨折，經Kocher-Langenbeck入路顯露并復位，聯合使用微型鋼板及骨盆重建鋼板內固定。術后部分后脫位及股骨頭骨折患者術后骨牽引或皮牽引2～4周，2～4周后扶雙拐下地，8周后部分負重，10～12周負重行走。每3個月復查X線片，以Matta的X線復位標準、Matta改良的關節功能D' Aubigne和Postel六分法的標準評價，并觀察患者術后復位情況。

表1 觀察組25例患者D' Aubignee和Postel評分情況

2 結果

2.1 觀察組25例患者D' Aubignee和Postel評分情況

根據對本次研究的25例患者進行一年隨訪發現，依據改良的D' Aubigne和Postel對髓臼骨折的評分情況得出：18分治效果為優，15～17分為良，13～14分為一般，＜13分則為差。本組優18例，良5例，一般2例，差0例，優良率為92.00%。見表1。

2.2 兩組患者術后復位情況比較

觀察組患者術后復位滿意率顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后復位比較[n（%）]

3 討論

現今，臨床上往往運用專用設備與骨盆重建鋼板、螺絲釘展開髖臼后壁骨折的內固定，此外還有骨盆重建鋼板結合分叉鋼板內固定、鈦網結合重建鋼板固定等方式[9]。而以往臨床上往往運用重建鋼板、螺釘系統內固定的方式進行骨盆重建鋼板，具備較好的塑形效果，可以讓骸臼后壁骨折片解剖復位之后具備較高的牢固性及穩固性，有效改善頭臼對應的關聯性，可是雖然鋼板折彎塑形之后對骸臼后壁骨折具備較好的貼合性，能夠有效治療骨折快（超過5mm）的患者，可是并不能固定好一些碎骨片（低于5mm）的患者，而這些患者在手術之后由于髓關節的活動，穩固性較差的碎骨片極有可能會出現移位或是進到關節腔內，但是這些小碎片有助于髖臼的穩固性，利于髖臼的完整性，能夠降低骨關節炎出現的幾率，此外鋼板和骨面力方向單一，橫向微動的發生率相對較高，容易出現骨折復位丟失的癥狀，并對患者的治效果果產生較大影響[10]。但是僅僅運用螺釘的方式，只對后壁骨塊較大的患者有較好的治效果，若是固定手法較差，置入螺釘時可能會出現骨塊崩裂的癥狀。因此，現今往往運用盆重建鋼板及螺絲釘對髖臼后壁簡單、骨塊較大、沒有細小骨碎片的患者進行穩固[11]。根據相關研究可知，鈦網結合重建鋼板固定具備一定效果，但是后壁軟組織剝離量過多，會在很大程度上對局部血運產生影響，手術之后鈦網取出的難度相對較大等[12]。骨盆重建鋼板結合分叉鋼板內固定治療髖臼后壁骨折是在髖臼結構的理論上進行的，內固定具備較好的塑形性能，并且能夠形成多向壓力，借助分叉鋼板壓在骨折片上發揮較好的固定效果，對患者造成的創傷相對較小，可是因為鋼板常常是騎跨于骨折塊上，對骨塊移位產生阻擋，能有效穩定骨折塊較大的后壁骨折，可是不能有效固定細小骨折塊[13]。

本次研究要重點解決的技術關鍵問題：（1）適應證的選擇問題：術前完善骨盆正位片，閉孔、髂骨斜位片及髖關節CT三維重建檢查，根據影像學進行 Judet-Letournel分型，其中Judet-Letournel分型為Ⅲ型髖臼后壁骨折為該手術適應證。（2）髖臼后壁骨折的術前評估：術前詳細了解骨折情況，根據患者全身情況及骨折類型，骨質狀況，軟組織損傷情況掌握好手術時機，制定合理的手術方案，力爭以最小的損傷獲得最好的效果。術前糾正貧血，術中備濃縮RBC。（3）手術入路問題：對于伴有前壁或前柱骨折的髖臼后壁粉碎性骨折均采用前后聯合入路、骼腹股溝入路聯合Kocher-Langenbeck入路；單純髓Cl后壁粉碎性骨折采用后入路聯合Kocher-Langenbeck入路。取半俯臥位，切口起于髂后上棘外6cm處，經股骨大粗隆頂點，再垂直向下15～20cm，沿臀大肌纖維劈開，切斷并牽開外旋肌群，進一步顯露后柱或后壁骨折，塑形重建鋼板，壓住髖臼后壁及微型鋼板，固定于骼骨和坐骨大切跡上。（4）關節腔內及周圍碎骨塊處理問題：根據術前CT掃描情況探查關節腔，取出關節內碎骨片。將全都碎骨片復位后分別用微型鋼板固定。（5）復位問題：按骨折類型，移位情況等制定復位方法，一般按骨折移位反方向推擠，或牽引復位，必要時采用二維或三維牽引復位；牽引分術前及術中復位，盡可能在術前復位良好，術前骨牽引后需在牽引狀態下復查床邊X線，確定股骨頭脫位是否復位；如術前復位不良，則輔以術中牽引，使用協助復位器（如骨盆復位鉗及推頂器等）通過撬撥，鉗夾，推頂方式復位。復位要求：達到解剖復位。（6）內固定的方式問題： 采用微型鋼板固定細小骨折塊，重建鋼鋼板塑形好后壓住髖臼后壁及微型鋼板，螺釘固定于骼骨和坐骨大切跡上。（7）避免螺釘過長進入關節腔問題：術中行骨盆正位片，閉孔、髂骨斜位片，盡量避免螺釘進入關節腔。必要時根據術前CT檢查及三維重建結果制作數字化模型確定固定方式及內固定長短、方向、位置等參數，以備術中參考。（8）圍手術期處理問題：全部患者入院后給予骨牽引制動，積極治療合并損傷，待病情平穩后行骨盆正位片，閉孔、髂骨斜位片及CT三維重建檢查。術后常規使用抗生素抗感染治療24h后停藥，負壓引流24～48h，術后給予后骨牽引或皮牽引2～4周，2～4周后扶雙拐下地，8周后部分負重，10～12周負重行走。

近年來，根據有關研究可知，微型鋼板結合重建鋼板內固定治復雜髖臼骨折對上述缺陷進行彌補[14]。借助微型鋼板有T形、直形、L形、Y形等形狀，螺釘直徑大概是1.5～2.7mm，最短為0.4～0.8cm等特征[15]；在穩固的過程中，能夠防止螺釘過粗或是過長導致進到關節腔中，并且能夠有效穩固骸臼邊緣骨折與較小的骨折塊，而聯用重建鋼板能夠穩固大骨折塊，并且手術操作簡便，治療效果較佳，具備較大的臨床運用及推廣價值。