經膽總管十二指腸瘺膽管插管行治療性ERCP的安全性和有效性研究

王 飛 陳珊杰 繆 林▲

1.南京醫科大學第二附屬醫院消化醫學中心，江蘇南京 210011；

2.江蘇省中醫院江北院區（南京市六合區中醫院），江蘇南京 211500

膽總管十二指腸瘺（choledochoduodenal fistula，CDF）是一種特殊類型的膽腸內瘺[1]。膽腸內瘺是指膽道和胃腸道之間形成的病理性瘺道，一般可為一個或多個[2]。大部分CDF為膽石引起的膽道梗阻和感染的繼發性病變所致[3]。伴隨著膽道相關手術的開展，膽道術中醫源性損傷導致的CDF也越來越多[4-5]。CDF是一種比較少見的疾病，臨床癥狀不典型，診斷方法有限[6]。但近年來，隨著經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的開展，ERCP已經成為發現和診斷CDF的重要途徑[7-8]。ERCP術中可清楚地觀察瘺口的位置、形態和大小，經瘺口進行膽管插管及造影，可明確診斷CDF，并可經過CDF進行治療性ERCP操作[8]。但目前為止，經CDF膽管插管行治療性ERCP的安全性和有效性，并未見報道。本研究通過回顧性分析經CDF膽管插管行治療性ERCP的患者資料，以評估經CDF膽管插管行治療性ERCP的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入了從2014年1月～2018年12月期間，在本院消化醫學中心行ERCP術中發現CDF，并經CDF膽管插管行治療性ERCP的患者共84例，其中30例患者既往有ERCP取石術病史，36例因腹痛住院，20例因腹痛伴發熱住院，14例因發熱住院，6例無癥狀因體檢查發現膽管結石住院，8例因無痛黃疸住院。根據ERCP術中是否行瘺口切開術及氣囊擴張術，將患者分為四組：瘺口切開術組共6例、瘺口氣囊擴張術組共24例、瘺口切開術聯合氣囊擴張術組共11例，無瘺口切開術及氣囊擴張術組共43例。

1.2 方法

根據患者的具體病情，采用中度-深度鎮靜鎮痛，常規采取俯臥位，對于心肺功能不全者可采用左側臥位，以標準十二指腸鏡（TJF260，Olympus，Tokyo，Japan）進鏡，至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭同時發現CDF，觀察并記錄瘺口的位置、形態及大小，以乳頭切開刀（Guide Wire Sphincterotome，ENDO-FLEX GmbH，Germany）及導絲（JagwireTM，Boston Scientific，USA）經瘺口行膽管插管，造影證實后，根據膽管造影的結果，可選擇行瘺口的切開術和/或者氣囊擴張術，進而行治療性ERCP操作，如結石取石術或者膽管支架置入術等。

1.3 觀察指標

收集患者基本資料如姓名、性別、年齡、診斷等，記錄ERCP操作過程（膽管造影結果、是否行瘺口切開術或氣囊擴張術、治療是否成功等），觀察ERCP術后并發癥（術后24h血清淀粉酶、術后24h血常規、是否腹痛及發燒等）。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 患者一般資料

具體資料見表1。

表1 患者一般資料

2.2 CDF特征

在84例CDF中，所有CDF均位于十二指腸主乳頭上方，其中圓孔狀37例，裂隙狀15例，點狀26例，扁平狀6例，瘺口直徑（0.31±0.19）cm。

2.3 ERCP術中操作及術后并發癥

本研究中，共有6例患者未能達到預期操作目的，其中4例因結石較多較大，未能取凈，放置臨時膽管塑料支架，2例因患者無法耐受，提前結束手術，治療性ERCP成功率92.9%。余ERCP相關數據見表2。

表2 ERCP術中操作及術后并發癥

2.4 并發癥亞組分析

本研究進一步分析了每一亞組的并發癥發生率。相關數據見表3。由表3可以看出，四組間結石直徑大小是不完全相同的（P＜0.05），進一步行每兩組間的比較，亦發現各組間的結石直徑也有明顯差異，說明結石大小不同，ERCP術中的處理方式不同。進一步分析各組的并發癥發生率，結果發現，四組間ERCP術后胰腺炎的發生率不完全相同（P=0.02），而ERCP術后膽管炎和出血的發生率無明顯差異。結果顯示瘺口切開術組及瘺口切開術聯合氣囊擴張術組ERCP術后胰腺炎發生率較高，而在無瘺口切開術及氣囊擴張術組ERCP術后胰腺炎發生率為0。

表3 ERCP術后并發癥亞組分析

3 討論

CDF的形成原因比較復雜，其可發生在膽總管的近端和遠端[9-10]。近端CDF主要發生在膽總管和十二指腸球部后壁之間，常見的原因是十二指腸球部潰瘍，潰瘍穿透腸壁和膽總管是導致CDF形成的主要原因[11]。遠端CDF多發生在膽總管遠端2cm處，當結石嵌頓在膽總管下段時，反復的炎癥會導致膽管壁慢性穿孔至十二指腸，從而形成CDF[3]。醫源性損傷導致的CDF也很常見，如在膽囊膽道手術中膽總管強行探查時用力過大穿破膽總管及十二指腸，在術后行膽總管引流時T形管放置位置過低壓迫到十二指腸導致腸管發生壞死、穿孔形成瘺[4]。膽道及胰腺的腫瘤也可導致CDF的發生[12-13]。近年來，隨著ERCP技術的開展，ERCP術中行十二指腸乳頭括約肌切開術、預切開術及十二指腸乳頭開窗剝脫術也成為CDF的一個重要原因，同時，ERCP也是發現和診斷CDF非常重要的方法[7]。

ERCP術中用的內鏡是十二指腸鏡，屬于側視鏡，對觀察CDF具有極大的優勢。十二指腸鏡可以清楚地觀察瘺口的位置、形態和大小，并可經瘺口進行膽管插管及造影，進而行內鏡下的治療性操作。在膽管困難插管的時候，常用的十二指腸乳頭開窗剝脫術，即是人造CDF，研究顯示，行十二指腸乳頭開窗剝脫術后進行插管及內鏡下治療，可以降低ERCP術后胰腺炎的發生率[14]。但對于ERCP術中發現的CDF，經CDF進行膽管插管及治療性ERCP的研究，并未見報道。本研究顯示，經CDF進行膽管插管是可行的，成功率可達100%。經CDF進行治療性ERCP的成功率達92.9%，在6例未能實現治療性ERCP的患者中，4例因結石較多較大，未能取凈，放置臨時膽管塑料支架，2例因患者無法耐受，提前結束手術，治療性ERCP失敗的原因與CDF并無明顯關系。所以，經CDF進行治療性ERCP是有效的。本研究中，ERCP術后胰腺炎的發生率為4.8%，低于文獻報道的發生率[15]，從一定程度可以說明，經CDF進行膽管插管及治療性ERCP可以減低ERCP術后胰腺炎的發生率。為進一步分析ERCP術中的操作與術后并發癥的關系，我們根據ERCP術中是否行瘺口切開術及氣囊擴張術，將患者分為四組：瘺口切開術組、瘺口氣囊擴張術組、瘺口切開術聯合氣囊擴張術組及無瘺口切開術及氣囊擴張術組。結果發現，四組間ERCP術后胰腺炎的發生率不完全相同（P=0.02），瘺口切開術組及瘺口切開術聯合氣囊擴張術組ERCP術后胰腺炎發生率較高，而在無瘺口切開術及氣囊擴張術組ERCP術后胰腺炎發生率為0。由此，我們初步認為，經CDF進行瘺口切開術及瘺口氣囊擴張術同樣可以引起ERCP術后胰腺炎，但其發生率低于文獻報道水平；而對于未行瘺口切開術及瘺口氣囊擴張術患者，其ERCP術后胰腺炎發生率較低，本研究43例未行瘺口切開術及瘺口氣囊擴張術患者中，無一例發生ERCP術后胰腺炎。本研究中僅有1例術后出現遲發性出血，2例術后發作膽管炎，均經保守治療后好轉，無穿孔并發癥發生，且亞組分析顯示，術后遲發性出血及膽管炎與ERCP術中操作無明顯關系，說明經CDF進行膽管插管及治療性ERCP是安全的。

綜上所述，經CDF膽管插管行治療性ERCP是安全和有效的，且可能降低ERCP術后胰腺炎發生率，但因本研究系回顧性研究，仍需大樣本的前瞻性隨機對照研究進行驗證。