臨床藥師對337例靜脈不合理用藥醫囑的干預及效果分析

夏云俠

江蘇省徐州市賈汪區人民醫院藥劑科，江蘇徐州 221000

在臨床實踐中，靜脈用藥的合理性與安全性、有效性緊密聯系[1-2]，現階段不合理用藥情況層出不窮，造成患者健康隱患，嚴重者甚至導致患者死亡[3-4]。現有的合理用藥指導軟件警示內容較為呆板，難以做出較為合理的用藥提示[5]，Shah A等[6]研究表明臨床藥師干預可有效提升臨床合理用藥水平。同時住院患者病情較為復雜，口服給藥難以控制疾病進展，靜脈給藥已成為住院患者的重要藥物治療手段[7]，但靜脈給藥風險性大，迫切需要臨床藥師對醫囑進行審核、指導[8]。我院為確保患者的用藥安全開展本次研究，通過對不合理醫囑的實時干預，顯著提升臨床合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 參考來源及評價標準

通過醫院HIS系統對我院2019年3～9月靜脈用藥醫囑進行審核，對不合理醫囑立即反饋并指導醫師修改。干預成功標準為醫師采納用藥建議并修改不合理用藥醫囑；干預失敗標準為臨床醫師未采納藥師建議未修改用藥醫囑。

1.2 方法

依據藥品說明書、醫院處方點評管理規范（試行）[9]等干預不合理用藥醫囑，并統計干預成功比例、不合理用藥類型、干預次數排名靠前的藥物及科室。對不合理醫囑進行分析，提出整改意見。

表1 不合理用藥醫囑類型

表2 不合理用藥的藥物品種統計

表3 不合理醫囑分布科室

2 結果

2.1 不合理用藥總體干預情況

臨床藥師對住院藥房2019年3～9月靜脈給藥醫囑進行審核，病例共包括7573例，發現靜脈不合理用藥醫囑337例，干預成功案例共計311例，成功率高達92.28%，顯著提高我院臨床用藥水平。

2.2 不合理用藥醫囑類型

對337例不合理醫囑按照配制溶媒及濃度不合理、過度使用輔助藥物、給藥時機不合理、超劑量用藥、圍手術期用藥不合理和重復給藥等進行分類統計，其中不合理比例排名前三的分別為：溶媒及濃度不合理、過度使用輔助藥物、給藥時機不合理，比例為20.18%、13.65%、13.35%，見表1。

2.3 不合理醫囑主要藥物

337例不合理醫囑中包含不合理藥物共計45種，主要包括抗生素類、中藥注射液及其他輔助用藥等，其中干預次數排名前三的藥物有注射用頭孢尼西鈉、注射用環磷腺苷葡胺、丹參川芎嗪注射液，比例分別為12.76%、10.39%、10.09%。見表2。

2.4 不合理醫囑科室分布

本研究覆蓋呼吸內科、神經內科、普外科、骨科、內分泌科、婦科、兒科等26個主要科室。對各個科室出現的不合理醫囑數量及占比進行統計。結果顯示普外科、神經內科、骨科出現不合理醫囑較多，中醫科、介入科、康復科等科室出現不合理醫囑較少，其他科室均出現一定程度不合理醫囑。見表3。

3 討論

現階段我國醫院藥學服務逐步從供應保障型向藥學服務型轉型，工作重心從以藥物為中心轉換為以患者為中心。藥師應積極參與到臨床治療中，輔助醫師給患者制定適宜的治療方案[10]。臨床藥師通過查房、審核干預醫囑等參與到患者的治療過程中，更加有效地提升合理用藥水平[11-12]。

3.1 臨床藥師干預不合理醫囑情況分析

本研究共包括我院2019年3～9月臨床靜脈用藥病例7573例。對所有醫囑進行逐一審核并對不合理醫囑進行干預、統計、分析，其中不合理醫囑共計337例，占總病例數的4.48%。通過臨床藥師對不合理醫囑的審核和實時干預，干預成功病例共計311例，干預成功率高達92.28%。數據統計表明臨床藥師干預對合理用藥具有積極作用，進一步驗證了開展臨床藥師干預的必要性并體現了臨床藥師的價值。

3.2 關注不合理醫囑類型

將337例不合理醫囑按照類型統計，干預次數前三的是溶媒及濃度不合理、過度使用輔助藥物、給藥時機不合理。溶媒及濃度不合理主要是由于藥物的聯用，多種藥物同時使用會導致溶媒的選擇上發生沖突，需要醫生盡可能選擇同種溶媒的藥物聯用；過度使用輔助藥物主要集中在內科醫囑，內科患者病情較為復雜，同時存在多種病癥，需要使用多種輔助藥物，容易導致輔助藥物的過度使用[13]，因此急需臨床藥師對醫囑進行宏觀把控；給藥時機不合理問題主要集中在術前術后給藥，例如外科Ⅰ類切口手術為保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到規定藥物濃度，應該在術前0.5～1h內給藥，我院仍存在術前、術后均給藥現象。口腔科手術一般為Ⅱ類切口，根據15版《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，靜脈輸注應該在皮膚、黏膜切口前0.5～1h內或麻醉開始時給藥，輸注完畢后開始手術，然而我院口腔手術醫囑上抗菌藥物使用開始時間一般在手術前2h以上。綜上所述我院臨床用藥還需進一步規范。

3.3 重點學習不合理使用較多的藥品

本文列出干預次數較多的12種藥物，其中丹參川芎嗪注射液、疏血通注射液、注射用血栓通、銀杏葉提取物等改善血液循環類藥物較多，普遍存在重復用藥。如患者診斷為后循環缺血，同時給與患者注射用血栓通、曲克蘆丁腦蛋白注射液和銀杏內酯提取物注射液，這種重復用藥并不能顯著提升治療效果，同時增加了不良反應風險和患者的經濟負擔。抗菌藥物如注射用頭孢尼西鈉、注射用頭孢噻肟舒巴坦鈉、注射用磺芐西林納等也普遍存在使用不合理現象。如患者肩胛骨骨折，在手術室全麻下行肩胛骨骨折切開復位內固定術，給予注射用頭孢尼西鈉預防感染，給藥療程3d。肩胛骨骨折切開復位內固定術屬于Ⅰ類手術切口，建議預防給藥時間不超過24h[14-15]。因此對出現不合理使用較頻繁的藥品應該進行重點學習、檢查和審核。

3.4 對不合理醫囑較多科室進行重點監督

本研究覆蓋范圍包括呼吸內科、神經內科、普外科、骨科、內分泌科、婦科、兒科等26個主要科室，結果顯示普外科、神經內科、骨科出現不合理醫囑較多。其中普外科和骨科不合理醫囑主要存在在圍手術期抗菌藥物的使用，經常出現高起點給藥、預防給藥療程過長、多種抗菌藥物的不合理聯用。內科不合理醫囑主要存在的問題是輔助用藥的重復使用。數據顯示醫師對本科室常用藥物的使用還存在一定問題，需要臨床藥師走進科室與醫師積極探討本科室重點問題，主動協助醫師解決用藥問題，促進臨床合理用藥。

綜上所述，臨床藥學干預可及時發現臨床靜脈不合理用藥，予以適當干預可有效降低其發生概率；同時臨床藥師應強化對靜脈注射給藥的監測，并采取適當的干預措施，保障患者的用藥安全。