快速康復外科理念在預防下肢靜脈曲張術后繼發深靜脈血栓的效果評估

黎昱昱 林秀甜

廣東省醫學科學院廣東省人民醫院整形外科，廣東廣州 510080

下肢靜脈曲張是指由于血液淤滯、靜脈管壁薄弱等因素，導致靜脈迂曲、擴張，而靜脈曲張術后會因下肢活動減少，致使靜脈回流減慢，術中可能會引起血管壁損傷，手術創傷大量凝血物質進入血液，這些都符合了深靜脈血栓形成的三要素：血流緩慢、血管壁損傷、凝血功能的改變[1]。再加上患者年齡、手術時間、麻醉方式、基礎疾病等因素，這些都可能會導致深靜脈血栓的發生。而快速康復外科理念是一種先進的外科模式[2]，在護理中具有降低術后并發癥、縮短患者住院時間及減輕術后疼痛、加快恢復等優點。為此本研究探討與分析快速康復外科理念對下肢靜脈曲張患者術后預防深靜脈血栓的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～12月在廣東省人民醫院整形周圍血管外科住院的277例手術患者作為本次研究對象，1～6月患者為對照組采用常規護理，7月份我科室開始實施快速康復外科理念，7～12月患者作為觀察組。對照組108例患者，其中男42例，女66例，年齡20～85歲，平均（58.4±11.6）歲；觀察組169例患者，其中男65例，女104例，年齡21～85歲，平均（58.4±12.0）歲。

1.2 納入及排除標準

納入標準：診斷為下肢靜脈曲張的患者，年齡≥18歲，手術指征明確，入院臨床資料完整同意并簽署知情同意書；自愿參與本次調查研究的患者。排除標準：術后相關變量指標記錄不全的患者。

1.3 干預措施

觀察組實施快速康復外科護理，針對科室實際情況，結合臨床，制定相關護理措施，而對照組患者則是采用傳統的護理干預措施。傳統護理組干預措施：常規的術前準備及圍手術期護理干預，入院做好相關宣教，發放關于下肢靜脈曲張健康教育資料，協助患者做好相關輔助檢查，如胸片、心電圖、下肢B超。術前一天備好皮，禁止飲食飲水，按外科一般常規護理，晚上22點過后開始禁食，零點過后開始禁水，身上若有首飾涂指甲等，提前一天取下和洗掉，有假牙患者術前讓家屬保管好，做好心理護理，解答患者及家屬疑問，術后對患者生命體征定時監測，密切觀察患者的血壓、呼吸、脈搏的變化及傷口滲血情況，讓患者床上活動患肢，定時翻身。觀察組的干預措施：（1）麻醉方式的改變：觀察組在傳統護理的基礎上聯合快速康復外科護理，優化麻醉方式。傳統下肢靜脈曲張手術采用硬膜外麻醉，術后容易出現下肢麻木時間較長，男性患者有前列腺增生易訴解不出小便，需要插尿管，增加了不適感。觀察組采用全麻麻醉方式，術后不易出現小便困難，肢體感覺恢復快，開展早期鍛煉[3]。（2）術后飲食時間的改變：傳統護理組在術后要禁食禁飲6h，增加了對胃應激性的傷害。觀察組在患者術后返病房時結合患者精神狀態1小時可適當飲水[4]，無出現惡心、嘔吐等不適則少量進食，促進胃腸道的蠕動，預防因空腹過久而引起的胃部不適。（3）下地活動時間的改變：傳統護理組在術后常規48h后才下地活動，一些老年患者床上活動減少，血液回流減慢，增加了深靜脈血栓的風險。觀察組清醒后返病房則可以交代患者自主踝泵運動，抬高患肢，加強翻身，著重觀察肢端血運、感覺、患肢腫脹情況、溫度等。于術后24h做跌倒評估后根據分值指導患者床邊站立或扶上廁所，慢慢增加活動量，以患者舒適度為主，促進血液回流。（4）心理護理的改變：除了及時解答患者及家屬對于病情的不同疑問，鼓勵患者及家屬表達自己內心的真實想法及心理壓力，減輕患者的思想壓力[5]，針對術后可能出現的不適提前解釋好，消除患者顧慮，配合治療。

1.4 觀察指標

對比檢測兩組患者變量，背景學資料包括：年齡、性別、文化水平、慢病數目。結局指標包括：深靜脈血栓發生率、術后首次排便時間、下地活動時間、平均住院時間、護理滿意度評分[6]：根據《住院病人對固定責任護士護理工作滿意度調查表》對納入患者進行患者滿意度評分，調查內容共10條，每條內容滿意度分級為A ～ E級，A（優10分）、B（良8分）、C（中6分）、D（差0分）、E（不計分），最后統計得分。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組研究對象的人口學背景資料比較

在兩組患者性別、年齡、文化構成方面，統計結果顯示差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組研究對象的人口學背景資料比較

2.2 兩組研究對象的慢性病史比較

有無慢性病以及一種慢性病、兩種慢性病、三種慢性病及以上，兩組研究對象均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組研究對象的慢性病史比較[n（%）]

2.3 兩組研究對象的護理滿意度比較

兩組出院后通過電話隨訪得出患者滿意度評分，對照組為（92.53±5.08）分，觀察組為（93.87±2.56）分，兩組間的患者滿意度差異具有統計學意義（t=2.456， P＜0.05）。

2.4 兩組研究對象術后康復水平比較

對照組首次排便時間為（2.66±0.99）d，觀察組首次排便時間為（1.92±0.71）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；下地活動時間、平均住院天數、繼發深靜脈血栓差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組研究對象術后康復水平比較

3 討論

下肢深靜脈血栓（DVT）是一種常見的外科手術并發癥，其發病率目前有不斷提高的趨勢，其大部分出現在左側下肢，在沒有有效預防情況下可能出現下肢靜脈血栓形成后遺癥，嚴重的還可能導致患者肺栓塞而死亡[7]。在我國老齡化趨勢不斷加速形勢下，深靜脈血栓和其引發的致死性肺栓塞的發病率不斷提高，對患者的預后造成了很大影響[8]。因此在臨床上對深靜脈血栓疾病的發生率進行控制具有重要的意義，可以減少不必要的身體損傷，最大程度上對患者的生命安全進行保護。相關研究發現，美國各種疾病死亡的患者中，深靜脈血栓形成所做比例為72%，而每年因致死性肺栓塞死亡的人數可達到二十多萬。大約超過一般的外傷死者出現了下肢的深靜脈血栓[9]，因為手術因素導致的深靜脈血栓形成發生率為25%。每年大約有200萬人因為此種并發癥而殘疾。據此可以看出深靜脈血栓的發病率在美國的發病率已經很高[10]。近年靜脈曲張術后深靜脈血栓的發病率達到 5%以上，部分地區更高，而因為身體原因，如合并靜脈炎或糖尿病等患者幾率更高，此類患者中發生肺栓塞的比例大約為11.2%[11]。深靜脈血栓的發病機理較復雜，其主要由靜脈壁損傷、血流緩慢的等導致的[12]。患者進行手術治療后出現深靜脈血栓的可能性會增大，患者長時間的臥床治療以及肢體運動受到限制也會導致深靜脈血栓的發生率增大[13]。下肢靜脈曲張手術后患者的靜脈受損、血流速度與凝血狀態都處于下肢深靜脈血栓高發狀態，因此下肢靜脈曲張術后的下肢深靜脈血栓預防，是護理工作的主要內容。除積極的按摩、護理外，對患者術后早期功能鍛煉、負重活動指導也是護理工作的關鍵。快速康復外科護理可以有效的促使下肢靜脈回流，且靜脈血流的瘀滯也明顯的減少，術后出血的概率也沒有明顯增加，可以很好的進行下肢深靜脈血栓的預防。因而充分進行護理評估尤為重要。快速康復外科護理干預最突出的優點是減少創傷應激，促進器官、功能早期康復，同時可以極大地降低醫療費用，減輕患者的負擔。任何措施都不是絕對有效或無效的，也是優缺點并存的[14]。快速康復外科護理干預并不能避免下肢深靜脈血栓的形成，但是可以極大程度的減少這一術后常見病的發生，有效的提高醫院的治療效果，并且減少患者的痛苦和支出。但是快速康復外科護理干預需要患者及家屬更多的配合度，自主性也更強，因此做好患者家屬的宣教工作是極為重要的[15-17]。

本研究全部患者中，術后發生深靜脈血栓共5例，發生率為1.8%，傳統護理組發生深靜脈血栓5例，深靜脈血栓發生率為4.6%，觀察組發生深靜脈血栓0例，深靜脈血栓發生率為0。本研究中全部患者沒有出現致死性肺栓塞。據此判斷實施快速康復外科理念對術后深靜脈血栓的發生起到了很好的預防效果。