超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯復(fù)合喉罩全麻對老年P(guān)FNA手術(shù)患者鎮(zhèn)痛及認(rèn)知功能的影響

吳耀濱 譚藝平 朱海彬 鄧秋紅 董芳芳

廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東肇慶 526100

防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是一種適于治療大部分股骨近端骨折的手術(shù)方式，如經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折、股骨頸基底部骨折、高危轉(zhuǎn)子下骨折等，就須行此手術(shù)的患者而言，疼痛及認(rèn)知功能障礙是典型性應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥[1]。老年人體質(zhì)較弱，身體各功能已出現(xiàn)退行性改變，故疼痛及認(rèn)知障礙的發(fā)生率將更高，而經(jīng)研究及理論驗(yàn)證，適宜的麻醉方式可減弱PFNA手術(shù)所引致的相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)[2]。喉罩全麻是一種新型全身麻醉方式，具有置入容易、應(yīng)激反應(yīng)小、呼吸生理影響微弱等特點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯屬局部麻醉，具有操作簡便，麻醉效果佳等優(yōu)點(diǎn)，是麻醉醫(yī)療研究領(lǐng)域備受關(guān)注的一門技術(shù)[3]。本研究以78例行PFNA手術(shù)的老年患者為具體對象，探討超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯復(fù)合喉罩全麻對老年P(guān)FNA手術(shù)患者鎮(zhèn)痛及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年3月～2019年2月在我院行PFNA手術(shù)老年患者78例作為研究對象，在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)前提下，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參照組（n=39）與研究組（n=39）。參照組男21例，女18例，年齡61～74歲，平均（68.1±4.1）歲。研究組男20例，女19例，年齡62～75歲，平均（68.4±3.5）歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對比。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級中，為Ⅰ～Ⅲ級；患者對手術(shù)可耐受，且符合手術(shù)適應(yīng)證；不存在麻醉禁忌證；經(jīng)診斷為髖部骨折；家屬及患者本人對研究完全知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：本身患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或有此類疾病病史；有顱腦手術(shù)或外傷史；聽視覺嚴(yán)重性障礙者；語言障礙者；肝腎功能嚴(yán)重性障礙者；術(shù)前認(rèn)知功能已下降至非正常程度；對研究中所使用藥物過敏。

1.3 方法

兩組患者均于術(shù)前8h禁食、禁飲，并均不予以術(shù)前用藥。進(jìn)入手術(shù)室后，給予吸氧及監(jiān)測相關(guān)生命體征，并建立靜脈通路。

研究組患者首先以靜脈推注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054171）3 ～ 5μg+咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20113433，規(guī)格 5mg/1mL）0.6～1mg進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)靜。待患者安靜后，以0.5%羅哌卡因（AstraZeneca，注冊證號：H20140763）在超聲引導(dǎo)下行腰叢阻滯，具體方式可為股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯、髂筋膜阻滯等。舒芬太尼0.2～0.5μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20020511）0.3mg/kg、苯磺順阿曲庫銨（上海醫(yī)藥東英藥業(yè)，H20060927）0.15～0.2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者下頜松弛、意識消失，則置入適宜喉罩，喉罩位置準(zhǔn)確后，建立氣道，行機(jī)械通氣，而后實(shí)施手術(shù)，且須利用麻醉深度監(jiān)測儀實(shí)時(shí)檢測患者GSI（合理范圍：40～60）。在手術(shù)過程中，以丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任 公 司，H20030115）4～6mg/（kg·min），瑞 芬太尼（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20090202）0.05～0.12μg/（kg·min）進(jìn)行麻醉維持，并依據(jù)患者肌肉松弛狀況間斷性靜脈推注苯磺順阿曲庫銨（上海醫(yī)藥東英藥業(yè)，H20060927）0.05～0.1mg/kg，若手術(shù)時(shí)間較短則可于麻醉誘導(dǎo)后不加肌松藥，術(shù)畢前10～15min及5～10min中分別停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼。整個(gè)手術(shù)過程中應(yīng)依據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)實(shí)時(shí)指標(biāo)、麻醉深度、術(shù)中出血量，進(jìn)行補(bǔ)液或調(diào)整藥物泵注速率，務(wù)必使GSI值在合理范圍之內(nèi)。

參照組患者麻醉誘導(dǎo)、喉罩通氣等操作與研究組相同，但不行腰叢阻滯。

兩組患者均設(shè)置鎮(zhèn)痛泵，待患者神志、反射、自主呼吸等恢復(fù)且心率正常、循環(huán)功能穩(wěn)定等時(shí)，拔出其喉罩，再待整體生命體征平穩(wěn)后，接入鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）利用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）[4]評估兩組患者術(shù)后8h、術(shù)后24h、術(shù)后72h患者的疼痛狀況，分值越大說明疼痛程度越嚴(yán)重。（2）利用簡易精神狀態(tài)檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[5]評估兩組患者術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后5d、術(shù)后10d的認(rèn)知功能，且將術(shù)后1d、術(shù)后5d、術(shù)后10d與術(shù)前1d的MMSE評分進(jìn)行對比，分值越小，認(rèn)知功能缺損程度越大。（3）統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后中度疼痛（4～6分）及重度疼痛（7～10分）的患者例數(shù)，并計(jì)算比率。統(tǒng)計(jì)認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況，若MMSE評分下降至≥1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，則認(rèn)為存在術(shù)后認(rèn)知功能障礙。（4）待患者清醒后，了解其對手術(shù)的記憶情況，以記得手術(shù)且術(shù)中疼痛明顯為麻醉效果不滿意，以對疼痛有輕微感覺，但能耐受為相對滿意，以患者完全不感到疼痛為滿意[7]。麻醉滿意=相對滿意+滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS19.0軟件分析本研究相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料描述為（%），行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料描述為，行t檢驗(yàn)，多組間兩兩間的比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較

參照組術(shù)后24、72h的VAS評分明顯低于術(shù)后8h（q=3.687、3.260，P=0.018、0.012）；研究組術(shù)后24、72h的VAS評分明顯低于術(shù)后8h（q=4.102、4.620，P=0.002、0.001）；術(shù)后8、24、72h研究組的VAS評分均小于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評分比較

術(shù)前1d、術(shù)后1d研究組與參照組的MMSE評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1d、5d及10d，參照組MMSE評分均明顯低于術(shù)前1d（q=4.682、3.281、3.085，P=0.000、0.005、0.021）；研究組術(shù)后1d、5d的數(shù)值明顯低于術(shù)前1d（q=5.691、3.456，P=0.000、0.002）。術(shù)后5d、術(shù)后10d研究組的MMSE評分大于參照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較

組別 n 術(shù)后8h 術(shù)后24h 術(shù)后72h F P參照組 39 3.49±0.32 3.18±0.41 2.62±0.71 2.361 0.028研究組 39 2.38±0.21 2.10±0.26 1.82±0.14 3.095 0.012 t 18.111 13.892 6.904 P 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評分比較

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MMSE評分比較

組別 n 術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后5d 術(shù)后10d F P參照組 39 26.78±2.97 23.47±2.30 24.37±3.04 25.01±3.11 2.589 0.023研究組 39 26.84±2.83 23.82±2.13 25.98±3.12 26.98±3.21 2.941 0.018 t 0.091 0.697 2.308 2.753 P 0.464 0.244 0.012 0.004

2.3 兩組患者的中重度疼痛率及術(shù)后功能障礙率比較

研究組的中重度疼痛率（術(shù)后72h）為5.13%，低于參照組的25.64%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組的術(shù)后功能障礙率（術(shù)后10d）為2.56%，低于參照組的23.08%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的中重度疼痛率及術(shù)后功能障礙率比較[n（%）]

2.4 兩組患者的麻醉滿意度比較

研究組的麻醉滿意度為92.31%，高于參照組的74.36%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的麻醉滿意度比較[n（%）]

3 討論

老年患者器官發(fā)生退行性變化，各類機(jī)體功能已明顯降低，且有不少老年人處于攜帶慢性疾病生存狀態(tài)，對手術(shù)及麻醉刺激的耐受性較低[7]，故容易在PFNA手術(shù)中出現(xiàn)非特異性全身性反應(yīng)，進(jìn)而引起心血管、代謝等全身性系統(tǒng)異常。由于PFNA手術(shù)可治療的骨折部位及類型多發(fā)生于老年群體中，再加上年齡已不是此類手術(shù)的禁忌因素，故PFNA手術(shù)的實(shí)施模式已轉(zhuǎn)變?yōu)椤案啐g”為中心[8-9]。

術(shù)后劇烈疼痛是PFNA手術(shù)不可回避的一大問題，其可引致以全身系統(tǒng)異常變化為體征的危險(xiǎn)性應(yīng)激反應(yīng)，且與手術(shù)麻醉方式關(guān)聯(lián)密切。PODC（術(shù)后認(rèn)知功能障礙）是老年患者最易發(fā)生且發(fā)病機(jī)制不明的一種術(shù)后并發(fā)癥，有研究統(tǒng)計(jì)到，此類并發(fā)癥在非心臟手術(shù)中，術(shù)后7d發(fā)生率可高達(dá)40%[10]，并可增大其他并發(fā)癥的發(fā)生可能性，且拖緩患者的恢復(fù)進(jìn)程，降低其生活質(zhì)量，同時(shí)與病史、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉方式、麻醉藥物、受教育程度、應(yīng)激發(fā)應(yīng)等關(guān)聯(lián)密切[11]。

基于以上兩點(diǎn)，故應(yīng)于針對老年患者的PFNA手術(shù)中謹(jǐn)慎選用麻醉方式，在確保麻醉效果的前提下，減弱手術(shù)刺激，減輕術(shù)后疼痛，并盡可能避免PODC[12-13]。喉罩全麻與超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯是兩種新型麻醉方式，二者可通過不同麻醉機(jī)制作用于PFNA手術(shù)老年患者，且有研究發(fā)現(xiàn)此兩種方式的聯(lián)合應(yīng)用可保障手術(shù)效果，并減少應(yīng)激反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥[14]。

喉罩通氣行以聲門上通氣，與氣管插管通氣相比，麻醉效果甚佳且刺激性較小，有研究發(fā)現(xiàn)作為喉罩通氣應(yīng)用裝置之一的雙管喉罩可顯著降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并減少嗆咳、咽痛、聲嘶、躁動(dòng)等的發(fā)生[15]。超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯是將麻醉效果引申至脊髓水平，主要可抑制消極性刺激作用反射弧的形成，繼而抑制有關(guān)應(yīng)激反應(yīng)，并且其還可有效阻斷手術(shù)區(qū)神經(jīng)沖動(dòng)傳遞至中樞神經(jīng)，進(jìn)而使創(chuàng)傷處肌肉松弛度良好，同時(shí)也可依據(jù)患者麻醉、體質(zhì)等狀況來隨時(shí)調(diào)整麻醉藥物用量及給予速度，故具有相當(dāng)?shù)挠行约鞍踩訹6]。

本研究將68例行PFNA手術(shù)的老年患者分成研究組與參照組予以分析，其中研究組行超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯復(fù)合喉罩全麻，參照組行喉罩全麻。結(jié)果顯示：術(shù)后8、24、72h研究組的VAS評分均明顯小于參照組（P＜0.05）；術(shù)后兩組患者的MMSE評分先減小或增大，術(shù)后5d、術(shù)后10d研究組的MMSE評分明顯大于參照組（P＜0.05）；研究組的中重度疼痛率明顯低于參照組的25.64%（P＜0.05），研究組的術(shù)后功能障礙率亦明顯低于參照組（P＜0.05）；研究組的麻醉滿意度明顯高于參照組（P＜0.05）。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腰叢阻滯復(fù)合喉罩全麻對老年P(guān)FNA手術(shù)患者鎮(zhèn)痛及認(rèn)知功能的積極影響顯著。