等速肌力訓練對糾正腦卒中患者膝過伸的療效觀察

彭杰，鄭琨

目前，腦卒中已成為引起人類死亡的三大主要疾病之一[1]，致殘率很高，尤其影響步行功能。錯誤的模式，會嚴重影響患者步行的速度和穩定性。長期下去，還會對患者膝關節及其周圍韌帶、軟組織等造成損傷，甚至會影響到髖關節、骨盆及其周圍肌群，即“膝過伸”。引起膝過伸的原因很多，而腦卒中后股四頭肌與腘繩肌肌力低下，過早進行站立及步行等是出現膝過伸的主要原因之一[2]。目前等速訓練技術已廣泛應用于運動醫學、矯形外科及康復醫學等多個與運動系統有關的醫學領域[3]，但目前在腦卒中后的康復領域運用較少[4]，對改善腦卒中患者膝過伸的文獻更少。擬通過本研究試探討等速訓練儀在改善膝過伸患者中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣東省中醫院大學城醫院康復科在2015年5月～2016年8月之間住院治療的60例腦卒中病人。納入標準：符合2007年版《中國腦血管病防治指南》中腦出血與腦梗死診斷標準[5]；腦卒中首次發病且病情穩定，病程18d～6個月；偏癱患者，下肢Brunnstrom分期III～V期，無明顯認知及言語交流障礙；步行過程中患側下肢膝過伸角度>5°；能獨立行走10m以上；股四頭肌肌力≥3級、腘繩肌肌力≥2級；下肢肌張力改良Ashworth評定<2級。排除標準：失語及重度認知障礙患者；小腦功能或前庭功能障礙者；惡性腫瘤；有氣管切管未封閉患者；精神障礙、嚴重骨質疏松患者。隨機將所有研究對象隨機分成2組，2組一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者都進行常規康復訓練措施：選用中頻治療，神經肌肉電刺激等；加強膝關節穩定功能。物理治療的主要方法包括：站立斜板和牽拉跟腱，每次30min；端坐位下做膝關節主動屈伸運動，每組10個，每次做3組；站立位下負重、微屈患側膝關節，并重復做5～15°小范圍的屈伸訓練，每組10個，每次做3組；其他治療：床上自我輔助訓練，擺放正確體位，坐位平衡訓練，坐-站轉移訓練，平行杠內步行訓練，上下樓梯訓練，按此難易程度進行練習。每天1次，1周5次，共4周。觀察組的患者每天增加一次膝關節的等速訓練治療，儀器采用德國Isomed-2000型等速訓練儀。具體方法：患者在等速治療儀上取坐位，腰部及大腿均用寬尼龍帶固定，小腿置于儀器座椅邊緣外側，膝關節屈伸的運動軸與儀器旋轉軸在一條直線上，用綁帶固定好患側小腿踝部。選擇60°/s的角速度進行訓練，以10個循環為1組，做4組訓練，組間休息30s。患者做每個動作時以膝關節的屈伸為一個循環來回，分別做股四頭肌和腘繩肌的等速向心性運動。此訓練每天1次，1周5次，共4周。

1.3 評定標準 訓練前后，分別記錄等速訓練儀的峰力矩(peak torque，PT)、進行“起立-行走”計時測試[6]；依據Loudon的膝過伸判斷方法：膝過伸使用定義：膝關節過度伸展角度>5°，治療有效：膝關節最大伸展角度<5°[7]。

2 結果

治療結束后，2組患者等速肌力測試屈、伸肌峰力矩均較治療前明顯提高，觀察組更高于對照組(均P<0.05)；2組“起立-行走”計時測試時間均較治療前明顯降低，觀察組更低于對照組(均P<0.05)，見表2。

治療前，2組膝過伸例數均為30例；治療后，觀察組有26例(86.7%)無膝過伸，對照組15例(50.0%)無膝過伸，觀察組無膝過伸比率明顯高于對照組(P<0.05)。

項目對照組(n=30)治療前治療后觀察組(n=30)治療前治療后等速屈肌峰力矩(N·M)21.70±5.7031.70±6.51a22.00±5.8336.70±7.46ab等速伸肌峰力矩(N·M)47.53±9.3774.10±12.98a47.27±10.4483.97±15.78ab“起立-行走”計時(s)61.87±10.6248.33±13.79a60.00±6.5240.50±10.11ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

人體在步行過程中，下肢的髖膝踝各關節按照一定的規律協調收縮，而每個關節屈伸都是由主動肌、拮抗肌、協調肌多組肌群共同配合完成。當其中某一塊或者某幾塊肌肉力量減弱或不協調時，會影響行走的姿勢和速度[8]。在維持行走平衡的因素中，股四頭肌占主導作用，腘繩肌起協調作用。站立行走時其肌力必須三級以上[1]。步態周期中站立相起始階段，膝關節有輕微屈曲，目的是為了在行走的過程中利用股四頭肌的離心收縮產生一個減震作用[9]。若股四頭肌肌力不足，膝關節會利用股骨下端、脛骨上端和髕骨形成的特殊結構完成膝關節的“彈膝”現象[10]，即過伸。由于特殊的關節面，膝關節伸展的末期，會伴有脛骨上股骨的旋內運動，使伸直位的膝關節呈緊密銜接位，周圍韌帶處于最大限度的螺旋繃緊狀態，維持人體直立姿勢[1]。所以在患者膝關節被動過伸時，鎖定膝關節[11]，保持行走穩定。此時膝關節雖能伸直，完成支撐軀干的作用，但卻使患側下肢和健側下肢在行走的過程中姿勢不協調，一側骨盆產生塌陷，嚴重影響行走的姿態。目前常用于改善腦卒中患者膝過伸的方法主要有：通過分離運動，促進本體感覺的恢復來改善膝部肌肉的功能[12]；或運用膝關節閉鏈核心穩定性的方式來訓練、治療膝過伸[13]；也有學者運用肌內效貼的方法來預防腦卒中患者膝過伸[14]。他們的方法在膝過伸的患者中都有不錯的效果，但結合等速訓練在腦卒中膝過伸患者中療效的觀察卻鮮有報道。

等速運動理論在1967年由Hislop和Perrine提出[15]，指在運動過程中通過設置與鍛煉肌肉輸出力量相匹配的阻力，確保每個環節中肌肉均承受最大安全范圍內的抗阻[16]，有助于患者膝關節周圍肌力及關節穩定性改善。等速肌力訓練角速度恒定，客觀性和安全性高，成為目前最佳的肌力訓練方法[17-19]。本研究中，對于膝關節過伸的患者，除了常規康復訓練，在觀察組的患者中加入等速肌力訓練，利用其它訓練方式無法比擬的方法加強股四頭肌和腘繩肌肌力。在治療中有部分患者股四頭肌肌張力比較高，在等速訓練中主要側重于腘繩肌的力量訓練，通過交互抑制的方式來降低股四頭肌肌張力，加強腘繩肌肌力，使大腿前后肌力和肌張力運動協調，更好地改善膝過伸患者的行走姿態[20]。從統計結果來看，基本達到了研究目的，證實了等速肌力訓練在改善腦卒中患者下肢肌力中的積極作用，能更好地糾正腦卒中患者膝過伸錯誤的行走姿勢，且療效優于常規康復療法，并具有較好的安全性，為腦卒中的臨床康復提供了又一個較好的治療方法。利用等速訓練儀訓練肌力，可以充分發揮出患者的潛力，比其他運動方式更能快速的達到效果，節省患者的時間，減輕患者的經濟負擔。但本研究中也有一定的局限，在以后的研究中可進行更多更大樣本量的隨機對照研究、分層次研究、盲法研究，以便提高研究結果的客觀性和準確性。