運動訓(xùn)練對肝硬化患者運動功能的療效觀察

陳建敏，張楠楠，王志勇

肝硬化是廣泛慢性肝損傷的最后一種常見轉(zhuǎn)歸，發(fā)病率和死亡率均較高[1]。患者處于一種高分解代謝狀態(tài)，經(jīng)常會出現(xiàn)疲勞、肌肉減少[2]、肌力減弱、心肺功能下降，從而出現(xiàn)運動功能(如：肌肉質(zhì)量、運動能力等)的下降，影響患者的生活質(zhì)量[3]。肌肉質(zhì)量及運動能力與患者的預(yù)后聯(lián)系密切[1-3]。因此，我們迫切需要建立能夠改善肝硬化患者運動能力、肌肉質(zhì)量且安全有效的干預(yù)策略。運動訓(xùn)練在許多慢性病中已被證實可以改善患者運動能力及肌肉質(zhì)量，提高運動功能[5-6]。本研究采用適度運動訓(xùn)練對肝硬化患者進行干預(yù)，并評估運動能力、肌肉質(zhì)量和健康相關(guān)生活質(zhì)量(Health-related Quality of Life,HRQOL)的改變，監(jiān)測其并發(fā)癥及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月～2017年10月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝內(nèi)科住院的肝硬化患者20例。所有患者都理解并愿意參加本項臨床試驗并提供簽署的知情同意書。入選標(biāo)準：由影像學(xué)或肝組織活檢診斷的肝硬化；Child-Pugh分級A或B級[7]；年齡18～70 歲；對于高危的胃底食管靜脈曲張的患者采用以指南為基礎(chǔ)的主要預(yù)防措施[1]。排除標(biāo)準：之前1個月因肝硬化失代償住院；前3個月有靜脈曲張的出血,以前任何時候有過靜脈曲張出血，并且沒有做好二級預(yù)防；沒有預(yù)防措施重度食管靜脈曲張；終末期肝硬化，終末期肝病模型(Model for end-stage liver disease，MELD)> 25[4]；肝細胞癌或其他腫瘤；飲酒(過去3個月)；目前明顯存在肝性腦病,腹水或水腫癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)疾病無法配合測試；癥狀明顯的并存疾病(心臟、肺、腎,未經(jīng)處理的嚴重抑郁癥))；存在運動禁忌；預(yù)期壽命<6個月。患者按數(shù)字隨機法分為2組，各10例，2組患者的年齡、性別、肝硬化病因、肝衰竭嚴重程度、藥物治療等一般資料情況組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均進行常規(guī)藥物治療。運動組在此基礎(chǔ)上進行運動訓(xùn)練，每天1次，每周3d，分別為每周一、三、五進行，連續(xù)8周。運動組每次訓(xùn)練包括10min熱身訓(xùn)練、30min有氧運動(踏車運動和跑步機步行)、10min的彈力帶抗阻訓(xùn)練以及10min的放松練習(xí)。運動強度需適中，通過亞極量心率來確定運動量，亞極量心率=(220-年齡)×0.6。訓(xùn)練由康復(fù)治療師完成，訓(xùn)練過程中由康復(fù)及肝內(nèi)科醫(yī)生、護士進行監(jiān)督和陪同，注意監(jiān)測生命體征。

1.3 評定標(biāo)準 治療前后監(jiān)測患者臨床指標(biāo)。①臨床參數(shù)：Child-Pugh評分、MELD分數(shù)、BMI(body mass index, BMI=體重/身高的平方)。監(jiān)測的血液指標(biāo)包括：血清膽紅素、白蛋白、國際標(biāo)準化比值(international Normalized Ratio, INR)、血清肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板計數(shù)[1]。②6MWD：患者按照自己的速度沿著30m長的走廊走，在6min內(nèi)走盡可能多的距離(m)[9]。③膝關(guān)節(jié)伸展最大肌力：這是在一個標(biāo)準的坐姿下，膝關(guān)節(jié)在60°彎曲下使用等速肌力測試儀進行測試(美國產(chǎn)Biodex System-3)[8]，取雙側(cè)平均值。④肌肉厚度：使用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips iU22)對股四頭肌厚度進行檢測。患者保持仰臥位, 被測量的下肢膝關(guān)節(jié)屈曲90°。測量的位點為從髂前上棘與髕骨上緣中下1/3處。雙側(cè)分別測量，取雙側(cè)平均值，并通過身高的平方進行修正[1]。⑤慢性肝病調(diào)查問卷(Chronic Liver Disease Questionnaires，CLDQ)：對所有患者使用CLDQ問卷進行HRQoL評估。CLDQ問卷包括腹部癥狀、乏力、全身癥狀、活動、情感功能、焦慮6個維度29個條目，各條目及維度分值范圍均為1～7分，分數(shù)越高表明生活質(zhì)量越好[1]。

2 結(jié)果

2組患者Child-Pugh評分、MELD分數(shù)、BMI及各血液學(xué)指標(biāo)檢查干預(yù)前后比較及干預(yù)后組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后血液學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)后，運動組6MWD、伸膝肌力、股四頭肌厚度與組內(nèi)干預(yù)前和常規(guī)組干預(yù)后比較均明顯提高(均P<0.05)；運動組CLDQ中的乏力和活動兩項得分較組內(nèi)干預(yù)前及常規(guī)組比較均顯著提高(均P<0.05)。其他各指標(biāo)干預(yù)前后及干預(yù)后組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

所有患者均能很好地接受測試及訓(xùn)練。在8周的干預(yù)中，無不良事件發(fā)生。

表3 2組患者干預(yù)前、后各評定指標(biāo)比較

與組內(nèi)干預(yù)前及常規(guī)組干預(yù)后比較，aP<0.05

3 討論

肝硬化患者由于營養(yǎng)不良、貧血、代謝異常，常常出現(xiàn)疲勞、肌肉減少、力量減弱、運動能力下降，從而導(dǎo)致健康相關(guān)生命質(zhì)量下降[3]。運動訓(xùn)練在許多慢性病中已被證實可以改善患者運動能力及肌肉質(zhì)量，如心衰[6,10]、心房顫動[11]、直腸癌術(shù)后等[12]，但針對肝硬化患者目前臨床上尚未建立完善的運動干預(yù)策略[2]。國外一些學(xué)者對門診肝硬化的運動訓(xùn)練做了一些研究，主要是采用有氧訓(xùn)練的方式進行干預(yù)，并通過身體成分測量、SF-36生活質(zhì)量量表、心肺運動試驗等方法分別評估肝硬化患者的肌肉質(zhì)量、生活質(zhì)量和運動能力。目前針對住院的肝硬化患者進行干預(yù)的研究仍較少。本研究主要針對住院的肝硬化患者進行8周的運動訓(xùn)練并在治療前后定量的方式評估肌肉質(zhì)量，結(jié)果提示治療8周后干預(yù)組患者的伸膝肌力、股四頭肌厚度、6MWD、CLDQ均較對照組明顯改善，并且干預(yù)過程中未觀察到明顯的副作用。

肌肉減少最初是定義為年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量和功能下降[13-14]，而慢性疾病(如帕金森病、心力衰竭、阻塞性肺病等)已被報道會促進肌肉減少的發(fā)展。肝硬化患者由于代謝異常、肌肉生長抑素升高、泛素蛋白酶體通路及自噬系統(tǒng)的激活等原因?qū)е录∪赓|(zhì)量及力量減弱[15]。日本肝病學(xué)會近年來確認了肌肉減少對肝硬化患者的預(yù)后和生存率有重要的影響[16]。在過去研究中發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練可有效保持肌肉的質(zhì)量[17]，預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)肌肉減少[17-18]。肌肉質(zhì)量的增加可以提高肌肉去氨的能力，從而降低了肝性腦病發(fā)生率[9]。因此，在肝硬化患者中建立一個包括運動訓(xùn)練在內(nèi)的有效干預(yù)策略是很重要的。本研究主要采用超聲測量股四頭肌厚度評估肌肉質(zhì)量，等速肌力測定儀評估伸膝肌的力量，結(jié)果提示運動組與股四頭肌厚度的增加及力量的增強有顯著相關(guān)：運動組患者治療后股四頭肌厚度、伸膝肌力均有顯著改善，而常規(guī)組則無明顯改善。在肝硬化患者中，第3腰椎水平所測得的肌肉萎縮程度是一個獨立的死亡預(yù)測因素[19]，股四頭肌厚度與其呈正相關(guān)[1]，故運動后股四頭肌力量及厚度的增強可能與患者的預(yù)后存在相關(guān)性。

運動能力已被用作預(yù)后因素，并與MELD測量的肝病嚴重程度存在著負相關(guān)[2-3]。本研究通過6MWD對患者運動能力進行評估。干預(yù)前，運動組和常規(guī)組患者的6MWD分別為(529.2±131.7)m和(570.6±112.1)m，提示肝硬化患者的基本運動能力明顯受損，因為他們在6min步行測試中只走了63%的預(yù)測值。干預(yù)8周后，運動組患者的6MWD較干預(yù)前顯著提高，而常規(guī)組則無明顯變化。與Carey等[20]學(xué)者的研究相比，本研究肝硬化患者病情較輕，2組6MWD基線分數(shù)均較高。功率自行車結(jié)合跑步機步行訓(xùn)練模式與單獨步行訓(xùn)練相比，6MWD的增加是沒有預(yù)料到的。

肝硬化患者由于疲勞、乏力等因素嚴重影響社區(qū)及家庭活動，導(dǎo)致生命質(zhì)量下降[15]。本研究采用CLDQ對患者健康相關(guān)生命質(zhì)量進行評估，結(jié)果提示乏力、活動項得分均明顯提升，而其他項目運動后沒有顯著變化，可能是由于病人病情較輕，基線較高。

運動訓(xùn)練對肝硬化患者的運動功能益處都必須在不增加不良事件或副作用發(fā)生率的情況下獲得。中等強度的運動(最大限度的30%)已被證明可顯著增加了門靜脈高壓患者的門脈壓力[1]，運動訓(xùn)練也可能會引起肝性腦病、腹水和門靜脈高壓等肝臟疾病的晚期并發(fā)癥。故在訓(xùn)練前需嚴格限制納入與排除標(biāo)準，嚴格按照亞極量心率在治療前確定每一位患者的運動量以減少出血風(fēng)險[2]。研究發(fā)現(xiàn)，通過非選擇性受體阻滯劑的預(yù)處理，可有效防止門脈壓力的增高[1,21]。本研究在肝內(nèi)科醫(yī)生以及康復(fù)科醫(yī)生的積極配合下，對每一位患者的藥物都進行了嚴格的調(diào)整，謹慎地確保了適當(dāng)?shù)撵o脈曲張預(yù)防措施已經(jīng)到位。前期的研究證實，肝硬化患者對功率自行車及步行訓(xùn)練具有良好的耐受性[1]，故本研究采用功率自行車結(jié)合跑步機步行訓(xùn)練的模式，禁止腹部肌肉或可能增加腹內(nèi)壓的鍛煉。運動過程前、中、后都必須監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度等情況，一旦出現(xiàn)任何不適立即停止訓(xùn)練，由肝內(nèi)科醫(yī)師及康復(fù)科醫(yī)師進行緊急處理。本研究在實施過程中，病人沒有出現(xiàn)肝硬化的并發(fā)癥及出血風(fēng)險，且運動訓(xùn)練對患者的MELD評分、Child-Pugh評分及血液指標(biāo)等沒有明顯不良影響。

本研究仍存在一些不足：出于安全性考慮，納入的患者病情均較輕，故對于較嚴重的肝硬化患者療效尚不清楚；又由于運動訓(xùn)練需持續(xù)8周，故目前研究的均為住院患者，但由于住院患者大多病情較重，故本研究樣本量較小；最后由于觀察周期過短，未能對長期療效及預(yù)后進行評估，長期療效尚不明確，這些都將在后續(xù)的研究中進一步完善和探討。

綜上所述，在康復(fù)醫(yī)師、治療師以及肝內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下適度的運動訓(xùn)練短期內(nèi)可能增加肝硬化患者的運動功能，提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量。