分階段漸進性的康復訓練在I型骨性Bankart損傷肩關節鏡修補后的療效分析

魏崢，李立鈞

Bankart損傷是指肩關節盂唇前下方的盂唇-盂肱韌帶復合體的撕脫性損傷，通常由于肩關節前脫位導致[1]，而Bankart損傷同時也是造成肩關節習慣性前方脫位的重要原因，占創傷性肩關節前脫位的80%以上[2]。發生Bankart損傷后，患者常主訴不能很好地控制肩關節的活動，并出現肩關節疼痛、易脫臼的傾向[3]。根據肩關節不穩嚴重程度評分(Instability Severity Index Score，ISIS)，年齡較輕的患者出現Bankart損傷，尤其是骨性Bankart損傷后，肩關節的不穩定性增加[4]。研究也發現，當首次發生肩關節脫位時年齡<30 歲時, 該患者發生再次脫位的可能性>80%。因此，對于對于較年輕的肩關節前脫位的患者，如果合并Bankart損傷，應建議進行手術治療[5]。Bankart損傷包括纖維性Bankart損傷和骨性Bankart損傷。肩關節鏡下修補撕裂的韌帶及盂唇，并復位固定骨折塊能夠有效恢復Bankart損傷造成的肩關節結構性不穩，但術后常需要制動，由于肩關節活動范圍大，術后康復鍛煉對于肩關節功能恢復至關重要，而相關的臨床報道很少[6]。本研究探討康復訓練對肩關節鏡下修復I型骨性Bankart損傷后的療效的影響。

1 方法

1.1 一般資料 本科自2012年3月～2016年10月共收治I型骨性Bankart損傷行肩關節鏡下單排錨釘縫合修補術的患者33例，術后僅進行早期肩關節的制動康復訓練的為對照組，術后進行漸進性、分階段的康復訓練的為觀察組，最后收集到對照組16例和觀察組17例，對2組患者肩關節功能進行回顧性分析。2組患者的一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者的一般資料

1.2 方法 所有患者均進行肩關節鏡下單排錨釘縫合修補術。全身麻醉后，患者側臥于手術臺，患肢用肩關節鏡架懸吊牽引，重量3kg，保持患肢外展20°，前屈20°。在肩關節鏡下對患者關節盂前下緣撕裂的纖維軟骨性的盂唇進行證實，將2枚2.8mm帶線錨釘擰入骨折塊下方的肩胛骨，用錨釘尾線將撕脫的骨塊及盂唇固定至關節盂上。縫合手術切口，患肢給予屈肘貼胸位固定。2組患者自術后第2日起均在手術科室病房進行康復訓練，之后繼續到我科進行術后康復訓練。對照組僅在術后早期(0～6周)進行肩關節制動康復訓練，而之后沒有進行專業的康復訓練；觀察組則采用分階段、漸進性的康復訓練，具體如下：①制動康復訓練階段(術后0～6周)：患肢屈肘貼胸位固定制動2～3周，注意疼痛管理，緩解肌肉緊張，為手術后損傷修復創造條件。術后第2天起，開始肘關節屈伸、手部抓握、腕關節屈伸、劃圈訓練。術后第3～7天起，開始肩周肌等長收縮練習，肩關節被動鐘擺運動，以及無痛范圍內進行肩關節各個方向(前屈，后伸，外展，內收，內旋，外旋)的被動活動。每次訓練10～15 min，每日2～3次。②保護性康復訓練階段(術后6～12周)：去除肩關節保護性吊帶；逐漸擴大被動關節活動的活動到正常范圍，前屈180°，后伸30°，外展180°，內收30°，外旋90°，內旋90°；在患者無痛或輕度疼痛活動范圍內開展主動關節非阻抗訓練，肩周肌肌力等長收縮訓練，肩周肌閉鏈練習及主動開鏈運動。每次訓練10～15 min，每日2～3次。③力量康復訓練階段(術后12～18周)：進一步增加肩關節主動活動的范圍，在患者無痛或輕度疼痛活動范圍內，完成肩關節所有平面的最大范圍運動。進行患肢抗阻開鏈及閉鏈運動，可借助肩關節訓練器械輔助進行，肌力訓練強調高重復、低負荷和循序漸進的原則。同時進行姿勢矯正教育和肌肉的耐力訓練，提高肩關節的穩定性。每次訓練10～15 min，每日2～3次。④功能性恢復階段(術后18周以后)：繼續患肢的力量、耐力和平衡性訓練，保證運動后無疼痛或輕度疼痛。此階段主要目的是促進患肢的功能性恢復。每次訓練10～15 min，每日2～3次。教育患者在無痛的活動范圍內進行日常生活活動，避免可能增加關節囊前下方壓力的姿勢。

1.3 評定標準 分別于術前、術后6個月、術后12個月對患者進行肩關節功能評定，采用的評分方法有美國肩肘醫師協會ASES評分(American Shoulder Elbow Scale，ASES)和加州大學洛杉磯分校肩關節評分系統(University of California at Los Angeles shoulder scores，UCLASS)評分[7-8]。ASES評分主要包括患者主觀疼痛評定及生活功能評定兩部分，每部分各50分，滿分100分[7]。UCLASS評分標準包括肩關節的疼痛10分、功能10分、主動前屈活動度5分、前屈力量5分及患者的主觀滿意度5分，最高分為35分，優35～34分，良33～28分，可27～21分，差≤20分[8]。比較患者術前和術后12個月的肩關節主動前屈、外展和外旋的活動度。

2 結果

術后6個月、12個月，2組患者的ASES評分均顯著高于術前評分(P<0．05)，且2組術后12個月的ASES評分均明顯高于術后6個月(P<0．05)；術后6個月、12個月時觀察組患者的ASES評分均顯著高于對照組同時間點(P<0．05)。見表2。

術后6個月、12個月，2組患者的UCLASS評定的5個項目評分均顯著高于術前(P<0．05)；對照組中術后12個月的UCLASS評定的5個項目評分均高于術后6個月(P<0．05)，而觀察組術后12個月的UCLASS評定僅在功能和前屈力量評分高于術后6個月(P<0．05)，而在疼痛、主動前屈活動度和主觀滿意度上沒有統計學差異；術后6個月、12個月時觀察組的UCLASS評定的5個項目評分均顯著高于同時間點對照組(P<0．05)。見表3。

術后12個月，2組肩關節主動前屈、外展、外旋主動活動度均較術前明顯提高(P<0．05)，觀察組更高于對照組(P<0．05)。見表4。

表2 2組患者術前、術后肩關節功能ASES評分比較 分，

與組內前一時間點比較，aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

組別術前術后6個月術后12個月對照組(n=16) 疼痛4.2±2.36.4±2.3a7.6±2.0ab 功能3.4±2.76.1±2.4a7.8±3.1ab 主動前屈活動度2.2±1.63.3±1.5a3.8±1.1ab 前屈力量2.6±1.83.2±1.1a3.9±0.9ab 主觀滿意度1.4±1.73.1±1.8a4.2±2.3ab觀察組(n=17) 疼痛4.6±2.87.9±1.2ac8.6 ± 1.4ac 功能3.8±2.38.1±1.6ac9.3 ± 1.4abc 主動前屈活動度2.4±1.44.2±0.8ac4.4 ± 0.6ac 前屈力量2.4±2.14.1±0.7ac4.7 ± 0.4abc 主觀滿意度1.7±2.04.3±0.6ac4.7 ± 0.6ac

與同組術前比較，aP<0.05；與同組術后6個月比較，bP<0.05；與對照組同時間點比較，cP<0.05

組別n時間主動前屈主動外展主動外旋對照組16術前64.3±13.849.4±11.623.6 ± 5.8術后12個月134.7±17.8a108.7±23.4a41.4 ± 13.6a觀察組17術前69.6±15.153.8±10.321.9 ± 5.5術后12個月160.4±14.6ab163.2±18.7ab62.7 ± 18.3ab

與同組術前比較，aP<0.05；與對照組同時間點比較，bP<0.05

3 討論

肩關節是人體活動度最大的關節，因此也是脫位發生率最高的部位，肩關節的穩定結構可分為靜態穩定結構和動態穩定結構，靜態穩定結構包括骨性結構、關節軟骨、盂唇、盂肱韌帶、關節囊等，動態穩定結構包括肩袖及其周圍肌肉的協同作用[9-10]。在肩關節活動過程中，肱骨頭需要維持在肩盂的中心，一旦上述肩關節的穩定結構遭到破壞，將可能導致性肩關節脫位，而肩關節反復性脫位將進一步破壞肩關節的穩定結構，導致惡性循環。Bankart損傷是肩關節盂唇前下方在前下盂肱韌帶復合體附著處的撕脫性損傷，臨床表現為肩關節疼痛、活動受限、恐懼感、易反復前脫位等特點[11]。Bankart損傷包括纖維性Bankart損傷和骨性Bankart損傷。Bigliani等[12]將骨性Bankart損傷分為三型：I型，關節囊連續的關節盂前下方的撕脫骨折；II型，重度移位的骨塊畸形愈合，與肩關節盂緣非正常解剖連接；III型包括關節盂骨性缺損小于25%的IIIA型和關節盂骨性缺損大于25%的IIIB型。

近年來，微創手術的技術發展越來越成熟，關節鏡技術相對傳統關節手術具有創傷小、恢復快的優點，肩關節鏡手術在復雜的肩關節疾病治療中已經可以取代部分傳統切開手術，并取得較好的效果[13]。對于I、II型骨性Bankart損傷，肩關節鏡手術治療相對于開放性手術能夠更好地恢復患者術后的肩關節活動功能[14]，但由于日常生活需要肩關節較大的活動度才能獲得較好的生活質量，因此肩關節鏡術后的康復和功能鍛煉對于患者的術后功能至關重要[15]。而患者可能因為術后疼痛、心理原因不愿配合進行術后康復鍛煉，從而引起關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥；或者因為缺少專業術后康復指導，過度活動肩關節，導致手術失敗，肩關節功能較差。目前，對于較常見的肩袖損傷術后的康復訓練，已經有了較多的經驗，然而，對于Bankart損傷特別是骨性Bankart損傷肩關節鏡術后的康復和功能訓練，文獻報道仍較少。

本研究中，我們報道了33例I型骨性Bankart損傷患者在進行肩關節鏡手術后，根據患者對術后康復的依從性分為對照組和觀察組，觀察組通過漸進性、分階段的術后康復訓練，相比對照組在術后6個月、12個月較好地恢復了患者的肩關節功能，ASES和UCLASS評分均有顯著性差異。本研究術后1年的隨訪結果顯示，觀察組患者經過手術和康復治療，術后6個月和12個月的ASES和UCLASS評分均較術前有顯著改善，隨著術后康復訓練的進行，術后12個月的ASES和UCLASS評分也顯著優于術后6個月，但是在UCLASS評分中，疼痛、主動前屈活動度、主觀滿意度在術后12個月并未顯著優于術后6個月，提示術后漸進性、分階段的康復訓練可快速促進I型骨性Bankart損傷患者術后的功能、前屈力量恢復。

疼痛是影響患者進行術后康復訓練的重要因素，因此，控制患者康復訓練中的疼痛對于肩關節功能的恢復至關重要。在本研究中，我們發現通過分階段、漸進性的康復，能夠有效控制患者的術后疼痛。術后的康復訓練，必須遵循漸進性的原則[16]。可接受范圍內的早期活動對于恢復關節的活動度是非常重要的，由于腱骨愈合一般需要6～8周，因此，術后6周我們都采取制動康復訓練，在保證撕脫的盂唇和骨折塊愈合的前提下盡量早期進行術后康復訓練。研究推薦術后1～2周開始進行無痛范圍內的早期肩關節活動[17]，我們也發現，術后3～7d即可根據患者情況開始進行無痛的肩關節被動活動。研究發現Bankart損傷修復后，內旋制動與外旋制動對患者預后無顯著差別[18]，因此，術后早期制動我們均采取傳統的屈肘貼胸位固定的方式。之后根據患者的情況，逐漸減少對肩關節的保護，而增加肩關節的活動度及活動強度。后期主要的康復治療原則是在保證無痛或輕度疼痛的條件下，使肩關節的被動活動和主動活動范圍能夠恢復到正常范圍，并通過恢復肩部周圍肌肉的張力，達到肩關節的動態穩定。尤其需要注意的是，在康復訓練中不能操之過急，必須遵循漸進性、分階段的原則，以免造成再次損傷或其他部位的損傷，影響患肢的功能。

本研究的病例數仍較少，只是進行了回顧性的觀察研究，在以后的進一步研究中，應設計進行隨機對照的前瞻性研究設計，為肩關節骨性Bankart損傷術后的康復訓練提供等級更高的臨床證據，更好地促進患者術后的功能恢復和生活質量。