補陽還五湯聯合針灸與單用補陽還五湯治療中風偏癱隨機對照試驗Meta分析

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(廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000)

中風以其發病率高、致殘率高、療程漫長及住院費用高等特點成為當今醫學的重點研究疾病[1]。西醫之短暫性腦缺血發作、腦梗死、腦出血等腦血管意外或腦卒中皆可歸屬其內。偏癱是中風最常見的癥狀，表現為言語障礙、肢體活動功能減弱或喪失、面部肌肉功能異常等。有關中風偏癱的描述最早出現于《黃帝內經》，如《靈樞·刺節真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”研究表明我國累計存活的中風患者致殘率約75%，且5年復發率為41%[2]。針對性地治療中風患者的偏癱癥狀對于提高患者生活質量、改善預后顯得尤為重要。

相比于西醫，中藥和針灸具有安全、價廉、效優的特點。臨床研究表明補陽還五湯與針灸對于改善機體運動功能障礙、促進神經功能恢復具有明顯優勢[3]，筆者在臨床實踐中發現，與單用補陽還五湯相比，結合針灸治療對于縮短中風偏癱患者的康復時間及改善預后效果更佳。經系統查找數據庫，筆者發現有部分相同隨機對照臨床試驗，故本研究采用Meta分析方法，評價補陽還五湯聯合針灸與單用補陽還五湯治療中風偏癱的臨床療效及安全性，以期為中風偏癱的治療提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 研究文獻納入標準

試驗類型：隨機對照試驗(RCT)，不論是否采用盲法。研究對象：經中醫確診為中風或西醫確診為腦梗死或腦出血，且有偏癱癥狀。診斷標準：符合《現代偏癱治療學》[4]或《中風病診斷與療效評定標準》[5]或經MRI、CT確診為腦梗死或腦出血。干預措施：治療組予針灸聯合補陽還五湯(加減)，對照組采用單純補陽還五湯(加減)。主要療效指標：臨床綜合療效；次要療效指標：改良日常活動能力量表評分(BI，Barthel)。

1.2 研究文獻排除標準

除外中風的其他原因(遺傳、外傷等)所致偏癱；動物試驗；同一試驗數據重復發表；試驗數據明顯缺陷或提供不全；試驗方案設計不合理；臨床報道。

1.3 查找文獻策略

計算機檢索中文和英文數據庫，包括中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)、維普網(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、MEDLINE、The Cochrane Library、Pubmed、Chinese Journal of Integrative Medicine、 Journal of Traditional Chinese Medicine，同時結合手工檢索相關會議論文。檢索時間范圍設定為各數據庫建庫至2018年1月1日。首先對各數據庫進行預檢索，檢索式包括自由詞與主題詞結合，根據各數據庫預檢索結果調整檢索詞，中文檢索詞語包括中風后遺癥、中風偏癱、中風后偏癱、偏癱、腦卒中后遺癥、腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、針刺、針灸、耳針、頭針、體針、補陽還五湯、補陽還五湯加減；英文檢索詞包括acupuncture therapy、electroacupuncture、sequela of stroke、Stroke hemiplegia、Hemiplegia after stroke、Buyanghuanwu Tang、Buyanghuanwu decoction。同時為避免遺漏，由兩位研究人員分別進行檢索，然后匯總。

1.4 文獻篩選與資料提取

參考《系統評價、Meta-分析設計與實施方法》[6]制作好數據提取表，由兩位培訓合格的評價人員獨立根據檢索結果提取資料，對于兩者產生的分歧交由研究團隊討論決定。提取數據包括文獻一般資料(第一作者、發表日期、題目)、試驗設計方案(隨機、盲法、分配隱藏、脫落剔除)、納入患者特征(平均年齡、男女占比、病程)、干預措施、療程、觀察指標、診斷及療效評判標準、安全評價(三大常規、肝腎功、心電圖、不良反應事件)、是否回訪。

1.5 文獻質量評價

采用Jadad評分標準對納入文獻的試驗方法學質量進行評價，隨機序列的產生、盲法、撤出與退出三項按恰當、不清楚、不恰當分別給于2分、1分、0分，隨機化隱藏按恰當、不清楚、不恰當、未使用分別判2分、1分、0分、0分。并將以上四項分數相加，得分≥4分視為高質量，得分<4分為低質量。

1.6 資料分析

安裝Cochrane協作網提供的軟件 RevMan5.3，并將提取的觀察指標數據導入，進行Meta分析。先對各研究結果進行異質性評價，統一采用χ2檢驗，若I2≥50%，表示各項研究組間存在較高異質性，結合臨床考慮是否有同質性，若具有臨床同質性則采用隨機效應模式，若不具有臨床同質性則不進行效應量合并只進行描述性分析；當I2<50%，表示各研究組間異質性較低，采用固定效應模式。以上所有分析，計量資料采用標準化均數差(SMD)或均數差(MD)進行效應合并，計數資料采用相對危險度(RR)或比值比(OR)合并效應量。采用倒置的漏斗圖對各研究進行發表偏倚風險評估。

2 結果

2.1 文獻篩選概況

按照制定的檢索方案對上述數據庫進行，初步檢索，得到705篇文獻，包含中文文獻689篇，英文文獻16篇，全部導入文獻管理軟件Endnote，去重后對題目進行瀏覽，排除綜述、經驗總結、個案報道等文獻，得到189篇，閱讀文章摘要，選出文獻46篇，下載并閱讀全文，排除“中風”或“中風后遺癥”無偏癱癥狀的研究。根據納入排除標準，得到文獻8篇，全為中文文獻。文獻篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻特征及質量報告

所納入文獻有1篇[9]未提及分組是否使用隨機方案(經嘗試與作者取得聯系未果，不能判斷其為非隨機對照試驗，故未排除)，其余7篇[7-8,10-14]均只有隨機二字而未具體描述其方案，所有文獻均未說明是否使用盲法及分配隱藏。納入的全部文獻均未報道試驗中的不良反應事件。根據Jadad評分表進行評分，結果所納入文獻均低于4分，表明所納入文獻試驗方法學質量均較低。納入文獻特征詳見表1。

表1 納入文獻特征

注：①臨床綜合療效；②改良日常活動能力量表評分BI。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床綜合療效 所納入文獻共8篇[7-14]，將試驗組和對照組臨床綜合療效進行對比，該8項研究均表明試驗組與對照組在治療后患者臨床癥狀皆有改善，表明試驗組與對照組措施對中風偏癱均有治療作用。通過對各組的異質性檢驗，Chi2=1.11,df=7(P=0.99)，I2=0%，結果表明各研究間無異質性，故采用固定效應模式進行Meta分析，用比值比OR合并效應量(OR=3.89,95%CI[2.58，5.86])，證明試驗組比對照組治療中風偏癱更具有顯著的臨床療效。Meta分析森林圖詳見圖2。

2.3.2 BI評分 所納入文獻有2篇[9,12]共270例患者進行了BI評分，各組患者在治療后BI評分均有一定改善，且試驗組均優于對照組。經異質性檢驗，Chi2=0.19,df=1(P=0.66)；I2=0%，表明2項研究間異質性很小，采用隨機效應模式分析，合并效應量SMD=2.35，95%CI[2.04，2.66]，具有統計學意義(P<0.00001)，結果表明試驗組對中風偏癱的治療效果比對照組更優。Meta分析森林圖詳見圖3。

圖2 臨床綜合療效Meta分析森林圖

圖3 BI評分Meta分析森林圖

3 發表偏倚分析

對納入研究包含主要觀察指標臨床綜合療效的8篇文獻進行發表偏倚分析，倒置漏斗圖呈不對稱分布，見圖4。表明該8項研究存在發表偏倚，可能與所納入文獻過分強調試驗的陽性結果而陰性結果未予發表有關。

圖4 臨床綜合療效發表偏倚漏斗圖

4 敏感性分析

對含主要觀察指標臨床綜合療效的8篇文獻[7-14]采用隨機效應模式進行Meta分析，結果OR=3.88，95%CI[2.57， 5.85]，試驗組療效優于對照組(P<0.00001)，與固定效應模式分析結果OR=3.89，95%CI[2.58，5.86]差異不大，結論相同，故可認為各研究臨床綜合療效的Meta分析結果較為穩定。

5 討論

中醫之中風相當于西醫的腦卒中或腦血管意外。在臨床治療中，中風急性癥狀，控制以后，患者常遺留一些癥狀，包括言語障礙、吞咽困難、情感異常、肢體功能障礙等，對于這些癥狀西醫治療手段主要以西藥配合康復訓練為主，但往往收效不甚滿意。隨著國家對中醫藥事業的重視和支持，以及中醫本身安全、價廉、效優的獨特魅力，使得中醫得到越來越多的研究和臨床運用，不少西醫院也都把針灸和中藥運用到腦卒中的治療中。中醫在中風的治療中越來越顯現出優勢。對于腦血管相關疾病的預防和治療，中醫值得更廣泛的探索和應用。

中風乃本虛標實之證，本虛為元氣虧虛，標實多為血瘀。《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管。血虛無氣，必停留而瘀。”氣虛則行血不暢或攝血乏力必致血行瘀滯、血溢脈外發為瘀血。早在《黃帝內經》即提出了治療原則，《靈樞·熱病》云：“偏枯……益其不足，損其有余，乃可復也。”不足者正虛爾，有余者，血瘀也；同時氣能生血，元氣虧虛，氣血生化乏源，則機體失于濡養，故治療中風偏癱當益氣活血為主。補陽還五湯出自清代王清任，具有補氣、活血、通絡的功效，方中重用黃芪以大補元氣，氣旺則血行，當歸、赤芍、川芎能補血、活血、行血，地龍、桃仁、紅花相配可達活血通絡之效。現代藥理學研究表明，黃芪的主要有效成分具有活化血管內皮因子、舒張血管、改善循環、促進受損神經細胞恢復、提高免疫等作用，桃仁、川芎、紅花、地龍、當歸等有抗纖維蛋白生成，活化纖溶酶，對抗血小板黏附、聚集的作用。針灸具有調和陰陽、疏通經絡、扶正祛邪的作用，現代研究亦表明針刺能改善血管的彈性、促進血液循環、修復受損腦組織及神經、調節神經反射等作用[15]。早在《黃帝內經》就有記錄針灸治療肢體萎弱不用，《靈樞·根結》云：“故痿疾者取之陽明。”陽明為多氣多血之經，可調暢氣血調和經脈，故治療半身不遂常以陽明經穴為主。本研究納入的文獻主要選穴為肩髃、曲池、手三里、外關、足三里、豐隆、陽陵泉、合谷、環跳等，皆是以手足陽明經為主再辨證配合其他經脈。不論古籍或今論皆表明補陽還五湯和針灸對中風偏癱具有明確的治療作用。

本研究共納入有效文獻8篇，經過對研究方法學質量評價顯示所有文獻質量均不高，對于試驗方案的隨機分配、是否采用盲法、分配隱藏、脫落標準、回訪等都含糊描述或缺失，全部文獻均只提到隨機二字而無具體方案表述，且全部未進行不良反應事件和毒副作用的觀察記錄，未提及是否進行隨訪及預后評估，同時對于臨床綜合療效評價的標準不一，以及每項試驗納入患者的病情輕重、療程差異太大，不同的針灸實施者對療效影響差異巨大等，以上諸多因素導致納入研究的偏倚風險增大。綜上所述，現有的證據表明對于中風偏癱的治療，以補陽還五湯內服結合針灸外治對中風偏癱療效確切，優于單獨使用補陽還五湯，但限于本研究納入的樣本、偏倚風險等因素的局限性仍需要更多高質量的隨機試驗來證明。