早期非小細胞肺癌外科手術治療的研究進展

胡鵬程

(清華大學第一附屬醫院，北京100016)

中國國家癌癥中心2018年發布的全國癌癥統計數據顯示，肺癌的發病率和病死率均居所有惡性腫瘤首位[1]。非小細胞肺癌(NSCLC)是最常見的肺癌病理類型，占肺癌總數的80%以上。外科手術是早期NSCLC的首選治療方法。外科治療應遵循3個原則[2]：限于局限性病變；不伴有嚴重并發癥；規范手術操作，最大限度切除腫瘤組織并清掃胸腔內淋巴結，同時保留健康肺組織。國際上一般主張將原位癌和TNM分期1a期的NSCLC定義為早期NSCLC[3]。早期NSCLC多數起源于支氣管黏膜上皮，少數起源于支氣管腺體和肺泡上皮，可向支氣管管腔內亦或向鄰近肺組織內生長，通常體積較小，惡性程度低，分化較好，不伴有周圍組織侵犯、區域淋巴結轉移及遠處器官轉移，對肺組織的功能不造成影響或僅有輕度影響[4]，符合外科治療原則，故首選外科治療。目前，NSCLC早已進入多學科綜合治療時代，在有手術指征而又無手術禁忌的情況下，外科手術仍是其首選治療方法。據統計，早期NSCLC外科手術治療后5年生存率超過70%，而中晚NSCLC外科手術治療后5年生存率僅20%左右[5]。早期NSCLC外科手術治療方式包括傳統開放手術和微創手術。本文結合文獻就早期NSCLC外科手術治療的研究進展作一綜述。

1 傳統開放手術

早期NSCLC傳統開放手術方法有多種，如肺葉切除術、亞肺葉切除術、袖式肺葉切除術、全肺切除術、擴大性肺癌切除術，這些術式各具相應的適應證。

1.1 肺葉切除術 肺葉切除術適用于腫瘤病灶在同一個肺葉內的早期肺癌患者，通過切除病灶肺葉，徹底消除肺部原發腫瘤病灶及其相關淋巴結，是常用的肺癌治療術式[6]。位于多肺段的磨玻璃樣結節，術中快速病理為原位腺癌或微浸潤腺癌時，可行肺葉切除術。美國國家綜合癌癥網絡NSCLC臨床實踐指南和美國胸科醫師協會肺癌診療指南均認為，早期NSCLC開放手術的標準術式是解剖性肺葉切除術+淋巴結采樣/清掃。

1.2 亞肺葉切除術 亞肺葉切除術包括楔形切除術和肺段切除術。Cao等[7]Meta分析顯示，亞肺葉切除術的術后遠期生存率與肺葉切除術相近。但亞肺葉切除術能夠減少肺功能損失，提高手術安全性，減少圍手術期并發癥。妥協性的亞肺葉切除術適用于不能耐受肺葉切除術或不能確定原發性還是轉移性NSCLC。意向性的亞肺葉切除術適用于臨床分期1a期、腫瘤直徑2～3 cm的周圍型NSCLC。

1.2.1 楔形切除術 楔形切除術是切除包括病變在內的、呈三角形的肺組織，不需要解剖血管和支氣管。楔形切除術適用于肺周邊部的局限性病灶，不須或不能行肺葉切除術的早期NSCLC患者。位于外周的磨玻璃樣結節，術中快速病理為原位腺癌或微浸潤腺癌時，亦可行楔形切除術。雖然楔形切除術能夠減少肺功能損失，但有報道顯示，臨床分期1a期NSCLC患者行楔形切除術后預后較行肺葉切除術患者差[8]。

1.2.2 肺段切除術 肺段切除術是切除有病變的某些肺段，保留該肺葉其余正常肺組織的手術。肺段切除術是肺切除的最小單位，該手術不僅能徹底切除病灶、減少創傷，還能最大限度地保留有功能的肺組織，對肺功能影響較小，特別適合年齡大、體質弱或肺功能低下的NSCLC患者[9]。位于1個肺段內的較深位置的磨玻璃樣結節，術中快速病理為原位腺癌或微浸潤腺癌時，可行肺段或亞肺段切除術。病灶<1 cm的非實性結節或術中快速冰凍病理為貼壁生長為主型腺癌，可行肺段切除術+淋巴結清掃。但無法保證足夠切緣且靠近肺門的腫瘤病灶、惡性程度高或懷疑有淋巴結轉移的NSCLC患者不宜行肺段切除術。有研究報道，對1期NSCLC而言，肺葉切除術與肺段切除術患者5年總生存率和無復發生存率比較差異無統計學意義[10]。而從美國國立癌癥研究所SEER數據庫篩選的15 760例早期NSCLC患者中發現，行肺段切除術者總生存期和肺癌相關特異性生存期均較行肺葉切除術者差。

1.2.3 亞肺段聯合切除術 亞肺段聯合切除術是以肺結節為中心，解剖性切除數個分屬不同肺段的相鄰亞段，適合對深部肺段間結節的處理。有研究發現，肺段間結節患者采用3D-CTBA導航聯合亞肺段切除術與采用擴大肺段切除術的手術時間、術中出血量、中轉開胸率、術后引流時間、清掃淋巴結數量、住院時間比較差異均無統計學意義，但3D-CTBA導航聯合亞肺段切除術的切緣深度和切緣寬度大于擴大肺段切除術，而其并發癥的發生率明顯低于擴大肺段切除術[11]。位于1個肺段內較深位置的磨玻璃樣結節，術中快速病理為原位腺癌或微浸潤腺癌，可行亞肺段聯合切除術[12]。位于多個肺段的磨玻璃樣結節，術中快速病理為原位腺癌或微浸潤腺癌時，亦可行亞肺段聯合切除術。

1.3 袖式肺葉切除術 袖式肺葉切除術是指一并切除病變肺葉及相連的主支氣管或肺動脈，再重新端端連接，盡量保留有用的肺組織，最大程度保存肺功能，從而延長患者術后生存時間并改善其生存質量[13]。袖式肺葉切除術適用于上葉中央型NSCLC，特別是具有心肺功能代償的早期NSCLC患者。

1.4 全肺切除術 全肺切除術是治療NSCLC的重要手段，適用于累及其他組織病變的中央型NSCLC，如在肺實質內跨葉裂生長的巨塊型腫瘤或累及主支氣管的轉移性結節病變。全肺切除術有利于根治早期NSCLC，減少復發事件。對于身體條件好，臟器功能正常，又能耐受手術的NSCLC患者，全肺切除術可能是最好的治療方法。但全肺切除術能夠增加手術并發癥和病死率。有報道顯示，NSCLC患者采用全肺切除術治療的病死率高達10%[14]。

1.5 擴大性肺癌切除術 擴大性肺癌切除術是指在常規肺癌手術的基礎上，將肺以外受侵組織器官一并切除，目的是盡可能地徹底切除腫瘤。這種術式的圍手術期并發癥發生率和病死率較常規術式高，但能最大程度切除腫瘤，降低復發率，延長患者生存時間[15]。

2 微創手術治療

2006年美國國家綜合癌癥網絡NSCLC臨床實踐指南建議，對老年、體質較差及要求美觀的肺癌患者采用微創手術治療。目前認為，臨床分期1、2期的NSCLC患者均適用于微創手術治療。肺癌微創手術主要有電視輔助胸腔鏡手術(VATS)、胸腔鏡輔助小切口開胸術(VAMT)和機器人輔助胸腔鏡手術(RVATS)。微創手術較傳統開放手術創傷小、術中出血少、并發癥少，對心肺功能影響較小，患者術后恢復快。但在清掃淋巴結和腫瘤病灶周圍組織方面困難，腫瘤復發率會升高[16]。

2.1 VATS 1992年，Roviaro等[17]首次報道采用VATS行解剖性肺葉切除治療肺癌。該技術通過一個4～8 cm的切口和兩個0.5 cm的操作孔，不需撐開肋骨，電視顯示屏觀察并實施解剖性肺葉切除術和淋巴結采樣切除，是目前公認的胸腔鏡微創標準術式。VATS適用于臨床1期的NSCLC，尤其是伴有心肺功能不全或不能耐受常規開放手術患者[18]。有研究表明，VATS肺癌切除術后短期效果優于傳統開放手術或與之相當(住院時間更短且并發癥發生率相對更低)[19，20]。但也有學者報道，VATS肺癌切除術與傳統開放手術患者5年總生存率和無復發生存率比較差異無統計學意義[21]。近年隨著手術器械逐步改進、術者臨床經驗增多和手術操作技能提高，VATS已由簡單的肺楔形切除發展到了較復雜的肺葉甚至全肺切除。

2.2 VAMT VAMT是通過一個8～10 cm的肋間小切口，將肋骨撐開，在胸腔鏡輔助下獲得滿意視野，直視下完成解剖分離。VAMT在臨床分期1、2期的NSCLC中較為適用。有研究報道，采用VAMT行肺癌切除術治療臨床分期1、2期的NSCLC患者，術后5年生存率與傳統開放手術比較差異無統計學意義，提示VAMT可達到傳統開放手術相同的治療效果，安全性較高且治療費用較低。此外，VAMT較VATS對手術醫師的技術要求相對較低，不使用一次性昂貴手術器械，費用相對較低，故國內在VAMT下實施早期NSCLC手術相對更普遍。

2.3 RVATS 2002年有學者報道了首例在RVATS下肺葉切除，引起了全球胸外科醫師的高度關注。目前，較為成熟的手術機器人主要有達芬奇和宙斯兩個品牌。達芬奇機器人的機械手具有多于人腕6個方向自由度的“腕關節”，其“指尖關節”能夠模仿人手指的動作。宙斯機器人是聲控機器人。有研究報道，RVATS治療臨床1、2期的NSCLC患者手術時間較VATS明顯延長，但二者術后并發癥、住院時間、術后30 d病死率和術后淋巴結升級率比較差異均無統計學意義[22]。有研究觀察了臨床1期的NSCLC患者在RVATS和VATS下行肺葉切除的治療效果，結果發現在RVATS下行肺葉切除患者的5年無復發生存率高于在VATS下行肺葉切除患者，但多因素分析認為這種術式并不影響患者遠期生存率[23]。有學者認為，RVATS的手術時間長、創傷大且治療費用較高，其在臨床中的應用優勢并不明顯。但與VATS相比，RVATS的手術適用范圍較廣，對全胸腔粘連、胸外科手術中氣管或血管吻合與重建等較復雜操作及術中出血等突發事件的處理更具優勢，并且RVATS操作容易掌握，學習曲線較短，能夠節約醫師的體力和精力。美中不足的是RVATS的操控臂無力反饋，對小結節不能通過觸摸定位。

NSCLC的診治策略已從臨床癥狀性肺癌轉向篩查發現無癥狀、未轉移的早期NSCLC。早期NSCLC的治療應在充分考慮患者身體情況下，根據腫瘤部位和分期、轉移和復發的可能性，采取以手術局部切除手段為主，選擇性實施全肺切除或合理地應用微創術式。隨著磁導航支氣管鏡、微創近紅外胸腔鏡技術定位小結節及D-CT模擬技術輔助完成解剖性亞肺段切除術等新技術的臨床應用，對不同部位、大小和分期的NSCLC患者手術方式、切除范圍和淋巴結清掃選擇和確定產生了重要影響，這將是NSCLC微創手術治療的新方向。