腦卒中后吞咽障礙的發生機制及康復治療研究進展

房芳芳，王孝文,，鞠學紅

(1 濰坊醫學院附屬醫院，山東濰坊261031;2 濰坊醫學院)

吞咽障礙是指各種原因所致的食物不能由口腔進入胃的過程，主要表現為飲水或進食嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞或失音等，嚴重影響患者的身心健康。吞咽障礙是腦卒中后的常見并發癥之一。國內研究報道，腦卒中后吞咽障礙的發生率為30%～50%，而國外報道為51%～73%[1，2]。腦卒中后吞咽障礙患者進食費力、進食量減少、進食時間延長，從而導致體質量下降、營養不良等。當食物嗆咳進入呼吸道還可引起吸入性肺炎、反復發熱等并發癥。目前認為，腦卒中后吞咽障礙主要是由吞咽皮質中樞、皮質下行纖維、延髓吞咽中樞及錐體外系損傷所致。充分了解腦卒中后吞咽障礙的發生機制對制定針對性的治療措施具有重要意義。但迄今為止尚無特異性治療方法，只能通過直接訓練、間接訓練等康復治療。本文結合文獻就腦卒中后吞咽障礙的發生機制及康復治療研究進展作一綜述。

1 腦卒中后吞咽障礙的發生機制

正常吞咽活動分為5期，即口腔前期、口腔準備期、口腔期、咽期和食管期。咽期是吞咽活動最關鍵的時期，它的啟動標志著吞咽反射開始，并且“無折返”。咽期以舌骨喉復合體的運動最為重要，是防止食團進入氣道、促使食團進入食管的關鍵因素。在吞咽過程中，由于口腔底部肌肉的牽引，舌骨和喉上抬并前移，前移的動作使食管上括約肌開放，上抬的動作使會厭折返、封閉喉口。維持吞咽正常運行的神經肌肉支配機制比較復雜，包括大腦皮層的吞咽皮質中樞及其發出的皮質下行纖維，下行至延髓的吞咽中樞，再由延髓的吞咽中樞發出神經纖維支配相關肌群進行序貫性運動，從而維持吞咽的正常運行。腦卒中后從口腔期至食管期任何階段損傷均可出現吞咽障礙，但不同部位吞咽障礙的臨床表現各具特點。

1.1 吞咽皮質中樞損傷 吞咽皮質中樞位于雙側大腦半球的中央前回下部，是吞咽過程中最重要的參與者，具有啟動吞咽過程的作用。雙側吞咽皮質中樞損傷通常表現為延遲或無法啟動吞咽過程。由于參與吞咽的后組顱神經由雙側上運動神經元支配，理論上單側顱腦損傷不會影響吞咽功能。但臨床研究發現，單側顱腦吞咽皮質中樞受損時，另一側吞咽皮質中樞可能由于皮質吞咽中樞的損傷或與腦干聯系的纖維受損，同樣會出現吞咽障礙。這可能與吞咽的皮質中樞存在單側化傾向有關。近年越來越多研究證實，單側吞咽皮質中樞受損是能夠導致吞咽障礙的。張婧等[3]研究表明，皮層中的咽部代表區在雙側半球是不對稱的，存在優勢吞咽半球，腦卒中導致優勢中樞受損，僅靠對側非優勢中樞并不能維持正常的吞咽過程。近年隨著醫學成像技術的快速發展，人們對吞咽障礙有關的機制了解越來越多。在使用磁共振成像技術研究吞咽障礙模式與腦卒中的關系發現，人類皮質吞咽中樞有多個腦代表區[4]，而這些吞咽中樞的腦代表區任意一處受損，均能影響患者的吞咽功能。

1.2 皮質下行纖維損傷 皮質下行纖維起源于大腦皮質的錐體細胞，下行進入脊髓，直接或間接止于脊髓前角運動細胞的稱為皮質脊髓束，止于腦干內軀體運動核和特殊內臟運動核的稱為皮質核束。皮質下行纖維在吞咽中具有支配肌肉隨意運動的作用。當皮質脊髓束中白質受損時，會中斷吞咽中樞與皮質下纖維的接觸，影響雙側皮質的連接，繼而引起吞咽障礙[5，6]。皮質核束對延髓吞咽中樞具有易化作用，能參與主動吞咽過程。皮質核束損傷可導致吞咽過程中咽期的延長，如果進一步損傷會導致主動吞咽不能啟動。皮質核束損傷會影響抑制性神經元環路，使延髓中樞失去高位抑制，出現咽肌高反射性，如咽肌長時間處于張力性收縮狀態，則可導致吞咽障礙。

1.3 延髓吞咽中樞損傷 延髓吞咽中樞由腹外側區與背側區共同構成。咽階段由延髓中樞的中間神經元控制，可參與吞咽程序的執行。延髓中樞內有吞咽中間性神經元，這種神經元使吞咽過程的咽階段受到抑制；如果吞咽中間性神經元受到損傷，咽階段的抑制將被解除，造成咽階段延長。當雙側吞咽中心受損時，咽反射就會消失[7]。單側疑核損傷會出現咽部肌肉、聲帶及軟腭麻痹，從而產生吞咽障礙，但程度輕微且持續時間較短[8]。當延髓吞咽中樞一側中央部分受損后，由于與對側中樞的聯系受到損害，導致咽部肌肉無法序貫性運動，可導致吞咽過程中咽期延長，會出現嗆咳等吞咽障礙臨床表現；而后期未受損神經元逐漸與對側建立聯系，咽期逐漸恢復，吞咽障礙得到改善[9]。

1.4 錐體外系損傷 錐體外系是指錐體系以外的、影響和控制軀體運動的所有傳導通路，涉及腦內許多結構，如大腦皮質、紋狀體、背側丘腦、底丘腦、中腦頂蓋、紅核、黑質、腦橋核、前庭核、小腦和腦干網狀結構等，主要功能是調節肌肉張力和協調肌肉活動，使機體能夠精細地隨意運動。當錐體外系受損時，吞咽相關肌肉的張力受到阻礙，吞咽不靈活且不協調，導致吞咽時間延長，繼而出現吞咽障礙。

腦卒中后吞咽障礙所涉及的神經結構和發生機制相當復雜，迄今為止對吞咽控制和延髓-皮質傳入途徑的整個模式認識尚不明確，皮質及皮質下結構的具體作用亦不完全清楚，仍需進一步深入研究。

2 腦卒中后吞咽障礙的康復治療

腦卒中后出現吞咽障礙，如不能早期及時治療，易因嗆咳、誤吸等引起吸入性肺炎，嚴重者會窒息死亡。迄今為止，腦卒中后吞咽障礙尚無特異性的治療方法，只能通過直接訓練、間接訓練等康復治療[10]，以提高患者生存質量。

2.1 直接訓練 直接訓練是指通過調整患者攝食體位、攝食量、攝食速度等，指導患者應用合理的吞咽技巧來改善患者吞咽功能的治療方法。直接訓練適用于意識狀態清醒、病情穩定、存在吞咽反射等患者，當食物誤入氣管可出現刺激性嗆咳，并能把食物咳出[11]。

2.1.1 攝食體位 攝食體位可選擇軀干30°半坐臥位，頭頸部稍前傾姿勢。該姿勢利用重力使食物易于攝入和吞咽，頭頸部前傾可使頸前部的肌肉松弛，有利于吞咽。

2.1.2 食物選擇與攝食方法 食物選擇[12]：①柔軟、密度和性狀均一；②有適當黏性，不易松散；③易于咀嚼，吞咽時容易變形和通過食道；④不易粘附食道黏膜。同時，還要考慮患者具體情況和日常飲食習慣，兼顧食物的色、香、味等。攝食量從少量(1～4 mL)開始，逐漸增量，最后保持適量。每餐進食時間控制在45 min左右。此外，訓練患者通過空吞咽、交叉吞咽、頭點樣吞咽、側方吞咽等去除咽部滯留的食物。

2.2 間接訓練 間接訓練是指不利用食物，只針對吞咽障礙所進行的治療方法，適用于所有吞咽障礙患者。

2.2.1 常規康復訓練 ①口唇部訓練：通過發“b”“p”“m”等音節，訓練口唇的開合力量；通過口唇抗阻訓練，以增強口唇的閉合力量。每次訓練40 min左右，每天1次[13]。②下頜運動訓練：通過下頜左右、前后、上下移動訓練，并主動利用臼齒咬合壓舌板，強化雙側咬合肌的肌力。每次訓練30 min，每天1次[14]。③舌運動訓練：通過吸舌器的力量輔助鍛煉舌的主動和被動運動，以增加口腔對推注食團的控制。每次訓練10 min，每天1次[15]。④感覺刺激訓練：通過不同刺激提高吞咽反射的應激性。如用檸檬冰棒輕觸軟腭、舌根、兩側腭弓和咽后壁，能夠刺激吞咽反射。同時，囑患者做咽下動作，反復訓練可使吞咽易于誘發而且吞咽有力。有研究表明，醋冰刺激可改善腦卒中患者的吞咽功能，促進患者康復，縮短住院時間[16]。⑤輔音構音訓練：當患者接受訓練時，相關肌肉的收縮力增加，以確保呼吸時聲帶的緊密性，從而防止食物誤入氣管。輔音構音訓練還可幫助改善吞咽相關器官的功能。研究表明，吞咽困難患者輔音構音訓練可明顯提高吞咽功能評分[17]。

2.2.2 針灸治療 有研究證實，針灸刺激能增強咽部神經活動的興奮性，促進吞咽反射弧的自我修復；針灸刺激還能抑制異常反射，使有關吞咽運動的肌肉協調性增強，促進吞咽障礙恢復；針炙刺激還可防止咽下肌群萎縮，從而提高吞咽反射能力[18]。中醫認為，吞咽障礙屬于“舌強不語”“喉閉”范疇。吞咽障礙是由于患者體虛或腎氣不足，不能供養舌根，產生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻。針刺金津、扶突等穴可扶正祛邪、開竅利咽，從而改善吞咽障礙。有研究采用中藥敷臍配合咽三針療法治療腦卒中后吞咽障礙并發肺部感染，發現此療法能明顯改善腦卒中后吞咽障礙，有效改善肺部感染情況[19]。現代醫學證實，針炙刺激不僅能興奮咽部神經活動，還可調節咽部神經活動，促進吞咽反射功能的重建和恢復，抑制異常反射，增強吞咽功能的協調能力[20,21]，更重要的是能防止咽下肌肉萎縮，提高吞咽反射能力。針對腦卒中后吞咽障礙的針炙治療在《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識》(2013版)[22]中受到關注。

2.2.3 導管球囊擴張術 導管球囊擴張術利用機械性牽拉的原理，擴張痙攣的環咽肌，從而促使食物能夠順利通過咽部進入食管。導管球囊擴張術適用于環咽肌失弛緩的吞咽障礙患者。竇祖林等[23]首次采用導管球囊擴張術治療賁門失遲緩癥，取得了較好的療效。這項技術通過球囊的拉動和刺激，被動性刺激腦干反射弧和大腦皮層控制系統，從而實現擴張治療。丘衛紅等[24]進一步研究證實，導管球囊擴張術能明顯改善咽期吞咽障礙患者臨床癥狀。

2.2.4 經顱磁刺激(TMS) TMS是利用時變磁場作用于大腦皮層產生感應電流，改變皮層神經細胞的動作電位，從而影響腦內物質代謝和神經電生理活動的生物刺激技術。重復TMS是在TMS的基礎上，通過磁場交變產生的感應電場激發產生感應電流，鄰近神經組織受周圍電流的刺激。有研究證實，TMS可通過感應電流激活大腦皮層來改變大腦內部的生理活動，通過感應電流影響突觸間的長時程，改變神經元電生理活動，使大腦功能暫時興奮或抑制[25]，還能增強周圍神經對葡萄糖攝取的能力，改善病灶局部血流情況，提高腦代謝水平，從而改善神經功能缺損癥狀[26]。Du等[27]研究發現，低頻重復TMS能夠改善腦卒中后吞咽障礙。Park等[28]研究發現，高頻重復TMS刺激能夠增強健側半球皮質的興奮性，提高延髓的運動神經元投射到咽部的刺激，促進吞咽障礙恢復。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙的發病機制復雜，主要由吞咽皮質中樞、皮質下行纖維、延髓吞咽中樞及錐體外系損傷所致，從口腔期至食管期任何階段損傷均可出現吞咽障礙，但不同部位吞咽障礙的臨床表現各具特點。迄今為止，腦卒中后吞咽障礙尚無特異性治療方法，只能通過直接訓練、間接訓練等康復治療。因此，充分認識腦卒中后吞咽障礙的發生機制，對后期針對性康復治療具有重要的臨床意義。